Karakterisering av fødsler

For å forstå arten av forstyrrelsen i livmorens kontraktile aktivitet i de tidlige stadiene av utviklingen, sammen med å studere koordinasjonen, styrken og hyppigheten, varigheten og rytmen av livmorkontraksjonene, er det også nødvendig å ta hensyn til forstyrrelser i livmorens tone.

Da Lindgren studerte dynamikken i livmorhalsutvidelse under normal fødsel ved hjelp av intern hysterografi, mente han at det under fødselen er det samme trykket overalt i livmoren, siden det samme trykket oppstår med en tilstrekkelig mengde fostervann i livmorhulen under rier og i pausene mellom dem. I tillegg, ved bruk av Malmstroma-opptakeren, ble det samme trykket også funnet under rier både i livmorhulen og bak den nedre polen av hodet. Lindgren, da han kvantitativt registrerte trykket mellom fosterhodet og livmorveggen, avdekket andre trykkforhold som ikke samsvarte med verdiene for fostervannstrykk.

Som kjent skyldes økningen i hyppigheten av keisersnitt i mange land dystoki under fødsel eller manglende fremgang i utvidelse av livmorhalsen. For å redusere hyppigheten av keisersnitt hos disse kvinnene tilbys aktiv fødselshåndtering med høye doser oksytocin, men mange fødselsleger er svært skeptiske til disse anbefalingene. Dette skyldes uvitenhet om fysiologien til utvidelse av livmorhalsen. Det har blitt vist at ved ineffektiv indusert fødsel var trykket mellom hodet og livmorhalsen lavt, til tross for tilstrekkelig intrauterint trykk, og derfor er det for et normalt fødselsforløp nødvendig å etablere det korrekte forholdet mellom trykket mellom hodet, nedre segment og livmorhalsen. Imidlertid var disse konklusjonene fra forfatterne rent spekulative, uten tilstrekkelige faktiske data. Hovedvanskeligheten med å tolke tidligere arbeider fra en rekke forfattere er at de ikke målte så mye kraften som trykket mellom hodet og livmorhalsen. Studier har vist at aktivt intrauterint trykk svingte innenfor 5-121 mm Hg. (gjennomsnitt 41,75 ± 16,16 mm Hg), og den aktive kraften er 0-ISO gwt (gjennomsnitt 35 ± 30,59). Dette arbeidet var den første studien der kreftene som eksisterte mellom fosterhodet og livmorhalsen under fødsel ble målt på en rekke punkter ved hjelp av et spesielt kateter. Den aktive kraften som utvikles mellom hodet og livmorhalsen er uavhengig av det intrauterine trykket. Derfor er utviklingen av den høyeste kraften mellom fosterhodet og livmorhalsen en reell sjanse for å fullføre fødselen gjennom den naturlige fødselskanalen, selv med et tilstrekkelig nivå av livmoraktivitet hos forskjellige kvinner i fødsel. Prosessen med livmorhalsutvidelse er et resultat av den harmoniske virkningen av tre hovedkomponenter:

• isometrisk sammentrekningsmodus av glatte muskelelementer i livmorens funksjonelle deler;
• volumet av blod som er avsatt i de vaskulære reservoarene i myometrium, decidua og livmorhals;
• optimal verdi for motstand mot deformasjon av livmorhalsen.

Varianter av cervikal utvidelse under terminfødsel har blitt studert, og deres kliniske betydning er fastslått. I dette tilfellet skjer bevegelsen av den presenterende delen av fosteret langs fødselskanalen synkront med prosessen med cervikal utvidelse, og med en økning i utvidelsen av os, akselererer bevegelsen av den presenterende delen langs fødselskanalen. Progressiv bevegelse av fosteret i den aktive perioden av fødselen observeres etter 3 cm utvidelse av livmoros.

Livmoren består av et veldig stort antall muskler, og i henhold til fysiologiens generelle lover er funksjonen til muskler i en dyreorganisme å utføre arbeid. Derfor er livmormusklene i alle seksjoner aktive under fødsel og danner peristaltiske bevegelser.

Moderne forskning har vist muligheten for to mekanismer for utvidelse av livmorhalsen under fødsel: langsgående sammentrekning av livmorveggene, som forårsaker en økning i intrauterint trykk, og radial spenning når hodet beveger seg langs livmorhalsen.

Frem til nå har det ikke eksistert noen metode for separat måling av intrauterint trykk og radial spenning. Forfatterne utviklet en spenningstransduser som reagerte minimalt på en økning i intrauterint trykk. En probe med fire slike transdusere ble plassert mellom fosterhodet og morens livmorhals langs fosterets lengdeakse. Den intrauterine trykktransduseren på enden av proben muliggjorde samtidig måling av fostervannstrykk. Foreløpige studier på 20 kvinner i fødsel bekreftet muligheten for radial spenning i utvidelsen av livmorhalsen.

For å gjenkjenne sammentrekninger under graviditet er det karakteristisk at det ikke er en jevn generell komprimering av livmoren, og samtidig forekommer det med jevne mellomrom. I tillegg gjelder følgende kriterium: hvis den indre os fortsatt er følbar, og hvis livmorhalsen ikke har begynt å glatte seg ut, har fødselen ennå ikke begynt. Rier, selv om de kjennes ganske sterkt, bør betraktes som sammentrekninger under graviditet. Begynnelsen på utjevning av livmorhalsen (fra siden av åpningen av den indre os) er det første tegnet på begynnelsen av fødselen.

Blant de ytterligere kliniske kriteriene anbefales det å utføre en ultralydundersøkelse i 45 minutter for å skille ekte fødsel fra "falsk": tilstedeværelse av fosterpust med en Bishop cervikal modenhetsscore på mindre enn 9 poeng indikerer tydelig "falsk" fødsel. Det antas at "falsk" fødsel oftere observeres med en høyere posisjon av fosterhodet, og omtrent 10 % av kvinner med en langvarig latent fase kan tilskrives "falsk" fødsel. Patologisk sammentrekning (langsom avslapning) av isthmus er en viktig årsak til forsinket hodeinntreden i bekkenhulen og forsinket utjevning av livmorhalsen.

Fødsel med patologisk posisjon av sammentrekningsringen observeres på grunn av lokalisert patologisk sammentrekning av øvre eller nedre lukkemuskel. Det er viktig å ta hensyn til overgangen fra den latente fasen til den aktive fasen av fødselen. Ved ukomplisert fødsel har førstegangsfødende og flergangsfødende kvinner samme dynamikk i åpningen av livmorhalsen. Selve åpningen av livmorhalsen karakteriserer fødselsforløpet ganske objektivt. Ved åpning med 5 cm er 90 % av kvinnene i fødsel i den aktive fasen, og ved åpning mindre enn 4 cm er 25 % av kvinnene i fødsel fortsatt i den latente fasen av fødselen. Det anbefales å diagnostisere forstyrrelser i den aktive fasen når livmorhalsen åpner seg med 5 cm.

Noen forfattere [Johnston, Greer, Kelly, Calder] mener at normal og patologisk fødsel kan bestemmes av nivået av prostaglandiner i F- og E-serien og deres metabolitter. Spontan fødsel er assosiert med en økning i prostaglandinmetabolitter i mors blodplasma, og PGF2 _er en viktig stimulator for livmoraktivitet, og den relative mangelen fører til dysfunksjon i fødselen. For tiden har oppmerksomheten blitt økt rettet mot bekkenhulens rolle i fremføringen av fosterhodet når man tolker fysiologisk fødsel. Hydrostatisk trykk i livmorhulen er av spesiell betydning. Sammentrekningskreftene i bukveggsmusklene og livmorveggene påvirker det hydrostatiske trykket i bekkenhulen, og stimulerer fremføringen av fosterhodet.

I de senere år har en rekke problemstillinger blitt avklart angående forholdet mellom livmorens motoriske funksjon og blodstrømmen i livmoren under graviditet. Økt blodfylling i livmoren reduserer myometriets aktivitet, og dette sammenfaller med studier utført av russiske forskere. Ifølge Brotanek er amniotomi alltid ledsaget av en reduksjon i blodstrømmen, og en økning i livmortonus begynner først etter at blodstrømnivået stabiliserer seg på et lavere nivå enn før fostervannet åpnes. I den aktive fødselsfasen innledes hver sammentrekning av myometriet av en reduksjon i blodstrømmen i livmoren i 30 sekunder. Med sammentrekningens begynnelse begynner nivået å flate ut, men synker igjen kraftig så snart styrken på livmorsammentrekningene begynner å overstige 30 mm Hg med en toppreduksjon i blodstrømmen på høyden (acme) av sammentrekningen.

Ved å studere forholdet mellom livmorens kontraktile aktivitet og blodstrømmen, bemerkes det at under en sammentrekning avtar blodstrømmen, og under livmorens hypertonisitet avtar den i større grad. Under en sterk sammentrekning faller minimumsblodstrømmen i livmoren på den synkende delen av sammentrekningskurven. Legene kalte dette "fenomenet med å bremse ned livmorens blodstrøm." Sistnevnte er 20-40 sekunder. Den mulige sammenhengen mellom dette fenomenet og utviklingen av sene nedbremsinger av typen "dyp 2" understrekes.

Våre observasjoner av arten av livmorens kontraktile aktivitet basert på data fra tokanals intern hysterografi viser at diastolen (den synkende delen av livmorens sammentrekningskurve) ikke endres når livmorens os åpnes under svak fødsel, noe som kan være et av øyeblikkene for forstyrrelse av livmorens selvregulering og dermed føre til en nedgang i livmorens blodstrøm nettopp i det øyeblikket den synkende delen av sammentrekningskurven bestemmes. Det er mulig at dette også kan skyldes endringer i selve livmorens form i sammentrekningsøyeblikket og i pausen mellom riene, slik det ble vist ved ekografiske studier. Det ble avslørt at under tverrgående skanning under sammentrekninger har livmoren en rund form, og i pausen mellom riene antar den en horisontal oval form. Teoretisk sett kan det antas at det økende intrauterine trykket gir livmoren en sfærisk form, noe som bekreftes av denne studien. I tillegg avslørte ultralyd en karakteristisk hevelse av den nedre bakre veggen av livmoren (kroppen) mot korsbenet.

Det antas at i utviklingsprosessen i det hemodynamiske systemet i den menneskelige livmoren dukket det opp en mekanisme for blodavsetning i de indre vaskulære reservoarene i livmoren, som til slutt ble et instrument for aktiv dannelse av størrelsen på det hydrodynamiske ekstraovulære volumet som ble utstøtt fra livmorhulen inn i den sylindriske delen av hulrommet i det nedre segmentet, og tilbakeføringen av mesteparten av dette volumet tilbake i den passive delen av fødselskontraksjonen, som bestemmer biomekanikken i åpningen av livmorhalsen i den første fasen av fødselen hos mennesker.

Hovedparametre for livmorens motoriske funksjon under fødsel. Fra en kort gjennomgang av moderne data om livmorens kontraktile aktivitet, er det tydelig at de samme fenomenene (parametrene) for livmorens motoriske funksjon tolkes forskjellig i forskjellige studier. Denne forskjellen kan oftest ikke vurderes i tråd med den sakramentale formelens ånd: noen studier gir et sant bilde av arten av livmorens kontraktile aktivitet, mens andre gir et forvrengt bilde. Dette skjer åpenbart fordi prosessene i mekanismene for selvregulering av livmoren har mange forskjellige, foreløpig ukjente sider og fasetter.

Den mest brukte metoden for å vurdere fødselsfremdriften er utvidelse av livmorhalsen. Grafisk fremstilling av utvidelse av livmorhalsen under fødsel ble introdusert i 1954 av E. A. Friedman. Det bør imidlertid erkjennes at bruken av denne metoden ikke alltid gir en klar sammenheng mellom dynamikken i livmoraktivitet og utvidelse av livmorhalsen. Dette har gitt noen forfattere grunn til å hevde at langsom utvidelse av livmorhalsen hovedsakelig avhenger av lav, snarere enn optimal, livmoraktivitet.

Spesielle dataprogrammer er utviklet og implementert for å forutsi fødsel basert på hysterografiske data, samt kliniske tegn. Hovedvanskeligheten er å bestemme de mest informative indikatorene som gjør det mulig å stille en korrekt diagnose raskt ved fødselsstart.

Det ble gjort forsøk på matematisk analyse av de mest informative trekkene basert på femkanals ekstern hysterografidata. Det ble avdekket betydelig ujevnhet i kvalitative og kvantitative indikatorer på livmorens kontraktile aktivitet under fødsel, kombinert med betydelig individuell variasjon i dynamikken og varigheten av hovedfasene i fødselen, noe som kompliserer de generaliserte partografiske og tokografiske egenskapene til fødselen som helhet betydelig. Dette underbygger den praktiske bruken av stadiumdynamisk analyse av fødsel etter fase basert på systematisk partografisk og tokografisk overvåking som tar hensyn til livmorhalsens tilstand og systematisk sammenligning av amplitude-tidsparametrene i livmorsyklusen med indikatorer som er typiske for et normalt, ukomplisert fødselsforløp.

I utenlandsk litteratur er den mest brukte metoden for å måle intrauterint trykk under fødsel vurderingen av livmorkontraktilitet i Montevideo-enheter, hvor gjennomsnittsverdien av intrauterint trykk (amplituden av sammentrekning over basallinjen) multipliseres med det multiple antallet livmorkontraksjoner på 10 minutter.

Den aleksandrinske enheten brukes også, som i tillegg til Montevideo-enheten inkluderer den gjennomsnittlige varigheten av sammentrekningen per minutt.

Det finnes også en «aktiv planimetrisk enhet» – arealet under den kontinuerlige intrauterine trykkkurven i 10 minutter, og en «total planimetrisk enhet» – arealet over den aktive trykkkurven i 10 minutter. Disse metodene er imidlertid svært arbeidskrevende og krever mye tid for å analysere hysterogrammene.

Det totale arealet under den intrauterine trykkkurven kan brukes mest rasjonelt, fordi livmorens tonus og amplituden til sammentrekningene, ifølge Miller, kan indikere graden av progresjon av cervikal utvidelse mer fullstendig. I dette tilfellet måles livmoraktiviteten i Torr-minutter (dvs. i mm Hg/min). Denne metoden gir en høy avhengighet mellom verdiene for livmoraktivitet og utvidelsen av livmorhalsen, noe som ikke kan oppnås med andre metoder.

I husarbeid finnes det også forsøk på kvantitativ analyse av hysterogrammer.

Det legges stor vekt på hyppigheten av rier, i den tro at jo hyppigere rytmen blir og jo kortere intervallene er, desto mer øker livmorens tonus mellom riene, helt opp til utviklingen av komplekser av ukoordinerte rier. Det viste seg at tonusen endrer seg veldig sakte under normal fødsel, og øker med omtrent 1 mm Hg hver time. En økning i tonus er alltid ledsaget av en økning i hyppigheten av rier. Leger antyder at tonusen og hyppigheten av rier er gjensidig avhengige, og deres natur er den samme og avhenger av graden av eksitabilitet i livmormusklene. Det bør understrekes at det ifølge forskning aldri har blitt observert en betydelig økning i livmorens tonus uten en tilsvarende økning i hyppigheten av rier. Basert på dette kommer de til den konklusjonen at av alle indikatorene som brukes for å vurdere livmorens kontraktilitet under fødsel, er endringer i tonus minst demonstrative i kvantitative termer i henhold til intern hysterografi, for ikke å nevne ekstern hysterografi, og i mindre grad enn andre indikatorer - koordinasjon, styrke, varighet, frekvens og rytme av rier, som kan vurderes direkte. Forfatterne tviler derfor på den praktiske hensiktsmessigheten av å bruke endringer i tonus som hovedindikator for å bestemme ulike fødselsanomalier. Forfatterne stiller derfor spørsmål ved hensiktsmessigheten av å bruke de klassifiseringene av fødselsanomalier der livmortonus brukes som grunnlag.

Den berømte tyske vitenskapsmannen H. Jung holder seg i sine kliniske og eksperimentelle studier til det motsatte synspunktet. Våre studier bekrefter også dette. Forfatteren introduserte konseptet med det "toniske og fasiske dobbeltprinsippet for livmorkontraksjon". Med tanke på problemstillingen rundt livmorens toniske og fasiske system, påpeker forfatteren at kontraksjonen er en ren tetanisk kontraksjon, og styrken på kontraksjonen reguleres primært av eksitasjonsfrekvensen. Studier utført med fjerning av potensialer fra en separat fiber viser at livmoren hos dyr og mennesker reagerer på en økning i den ekstracellulære konsentrasjonen av kalium ved å redusere membranpotensialet med en samtidig økning i mekanisk frekvens og hviletonus. Hvis potensialet synker til en viss verdi, inaktiveres natriumtransportøren, og muskelen reagerer bare tonisk med ytterligere depolarisering. Basert på disse resultatene er det umulig å enkelt forklare den oksytocininduserte økningen i tonus med en forkortet relaksasjonstid som et resultat av en sterk økning i frekvens.

Som våre studier har vist, er det en forverring av alvorlighetsgraden av metabolsk acidose, en reduksjon i det totale innholdet av nukleinsyrer, kalium og kalsium, sammen med en økning i aktiviteten til oksytocinase og hemming av kreatinfosfokinase ved svak fødsel. Innføring av oksytocin i en bufferløsning som inneholder tris, KCl, CaCl2 _i visse proporsjoner normaliserer fødselsaktiviteten, noe som ble vist i H. Jungs eksperimentelle studier. Videre bemerket forfatteren, under en kritisk undersøkelse av hysterogrammer, at selv under kliniske forhold etter introduksjon av oksytocin til den fødende kvinnen, går ikke tonusen tilbake til den opprinnelige, selv når tidsintervallet mellom riene forlenges ved et uhell minst én gang. En økning i frekvens og tonus etter administrering av oksytocin gir et bilde som ligner på det etter kaliumdepolarisering. Avhengigheten forklares av den depolariserende, dvs. membranpotensialsenkende, virkningen av oksytocin, først beskrevet av H. Jung i 1957. Frekvensen og økningen i tonus, samt økningen i eksitabilitet, er assosiert med en reduksjon i terskelen forårsaket av depolarisering. Denne mekanismen ble bekreftet av A. Csapo i 1961 og av andre forfattere.

Viktige biokjemiske mekanismer for oksytocins virkning på livmoren inkluderer økt fosfoinositidmetabolisme og hemming av adenylatcyklaseaktivitet. Det har blitt vist at effekten av forskolin (en adenylatcyklaseaktivator), samt andre stoffer som øker nivået av syklisk adenosinmonofosfat i cellen, indikerer adenylatcyklasesystemets deltakelse i myometriumkontraksjon, spesielt i å opprettholde tonus.

Dermed bekrefter forskere fra moderne stillinger innen livmorbiokjemi tidligere observasjoner om at adenylatcyklasesystemet åpenbart er ansvarlig for den toniske komponenten, og fosfoinositidsystemet er ansvarlig for fasekomponenten i det menneskelige myometriumkontraksjonen. Derfor er kontrollen av disse prosessene gjennom oksytocinreseptorer, samt gjennom påvirkning av de intracellulære prosessene for implementering av fase- og toniske komponentene i sammentrekningen, svært lovende for implementering av regulering av fødsel. Syntese av oksytocinanaloger som blokkerer eller eksiterer forskjellige undertyper av oksytocinreseptorer vil gjøre det mulig å aktivere eller redusere selektivt den toniske eller fasekomponenten i livmorkontraksjonen.

Dette beviser det funksjonelt uavhengige prinsippet om tonus i livmoren, og det ble funnet en sammenheng mellom tonus og membranpotensial.

Det har blitt vist at utviklingen av dominant kontraktil aktivitet i et bestemt område av myometriet avhenger av stimulusens intensitet, graden av eksitabilitet og myometriets konduktivitet. Eksistensen av sentre som forårsaker livmorkontraksjon med sin konstante plassering er gjenstand for kritikk på grunn av:

• fravær av lokale morfologiske trekk;
• en rikere fordeling av nervefibre i de nedre segmentene av livmoren;
• kjente eksperimentelle studier som indikerer muligheten for forekomst av aksjonspotensialer i hvilken som helst del av myometriet.

De såkalte «fasiske (rytmiske) og toniske kontraksjonssystemene» opererer funksjonelt separat fra hverandre, selv om en nær funksjonell korrelasjon kan finnes både ved normale og gjennomsnittlige verdier av membranpotensial.

Økningen i tonus kan imidlertid ikke forklares utelukkende av den sekundære høye frekvensen av rier. Til støtte for denne posisjonen viser Jung til kliniske observasjoner med presis analyse av en rekke hysterogrammer med høy tonus og høy frekvens av rier, med observasjon av individuelle lengre pauser mellom riene, og tonusen falt ikke ytterligere i disse tilfellene.

Disse studiene viser at det for tiden er for tidlig i kliniske termer å forlate de klassifiseringene der endringer i tonus antas å være hovedindikatoren som bestemmer ulike anomalier i fødselen. Det finnes betydelig bevis for at normal fødsel bare kan observeres når det er optimal fødsel med en amplitude på 50–70 mm Hg og en kontraksjonsfrekvens på minst 3 rier per 10 min.

Svakhet i fødselsaktiviteten i henhold til dynamikken i intrauterint trykk kjennetegnes av amplituden av livmorkontraksjoner lik 25-30 mm Hg eller en unormalt lav frekvens av sammentrekninger - mindre enn 3 sammentrekninger per 10 minutter. Hvis livmoraktiviteten er mindre enn 100 Montevideo-enheter, vil fødselsprogresjonen være langsommere enn normalt. Samtidig, hvis livmorkontraksjonene har en gjennomsnittlig intensitet på 50 mm Hg og frekvensen av sammentrekninger opprettholdes mellom 4 og 5 sammentrekninger per 10 minutter, vil varigheten av den første perioden være mellom 3 og 6 timer.

Det er viktig å merke seg at endringer i syre-base-balansen i fosterets blod begynner å bli observert med hyppige sammentrekninger i livmoren, som overstiger 5 på 10 minutter, eller den basale (rest) tonusen i livmoren overstiger 12 mm Hg. Dette fører til en reduksjon i pH-verdien, dvs. en økning i livmoraktivitet over den optimale kontraktile aktiviteten fører til en økning i hyppigheten av føtal hypoksi, siden livmorkontraksjoner er en gjentatt stressfaktor for fosteret under fødselen.

Intensiteten av riene øker fra 30 mm Hg ved begynnelsen av fødselen til 50 mm Hg ved slutten av den første fasen av fødselen. Hyppigheten av rier øker fra 3 til 5 rier per 10 minutter, og basaltonusen i livmoren fra 8 til 12 mm Hg. Hos førstegangsfødende kvinner er intensiteten av livmorkontraksjonene større enn hos flerfødende kvinner.

Innenlandske klinikere har lenge bemerket det faktum at fødselen intensiveres når moren er i sidestilling, tilsvarende fosterets stilling.

Caldeyro-Barcia (1960) formulerte «stillingsloven» når den fødende kvinnen ligger på siden (høyre eller venstre) – øker livmorsammentrekningene samtidig som hyppigheten av sammentrekninger reduseres sammenlignet med kvinnens stilling på ryggen. Praktiske anbefalinger følger av dette – ved såkalt takysystol (hyppige sammentrekninger) og hypertoni i livmoren, samt ved ukoordinerte livmorsammentrekninger under spontan fødsel og en liten åpning av livmoråpningen (med 1 cm), observeres på den ene siden en reduksjon i basaltonus og en reduksjon i hyppigheten av sammentrekninger og en økning i intensiteten av livmorsammentrekningene. På den annen side blir livmorsammentrekninger på siden koordinerte, men mekanismen for denne virkningen er ukjent. Stillingsloven observeres hos 90 % av kvinnene i fødsel under spontan fødsel og hos 76 % under fødsel indusert av oksytocin. Forskjellen i gjennomsnittsverdier ved stillingsskifte er 7,6 mm Hg i kontraksjonsintensitet og 0,7 kontraksjoner per 10 min i kontraksjonsfrekvens. Interessant nok ble det ikke observert noen forskjeller i prenatalperioden og i dilatasjonsperioden.

Dermed, ved hyppige sammentrekninger, kombinert med hypertonisitet i livmoren, må den fødende kvinnen legges på siden. Noen forskere, for eksempel Pinto, mener at det mekaniske konseptet om forholdet mellom livmoraktivitet og utvidelse av livmorhalsen bare eksisterer ved slutten av den andre perioden (utstøtingsperioden) og i etterfødselsperioden, men ikke i utvidelsesperioden.

De viktigste indikatorene på livmorens kontraktilitet er tonus og eksitabilitet. Livmorens tonus kan vurderes ved palpasjon gjennom bukveggen eller ved bruk av en tonometer.

Det bemerkes at det viktigste trekket ved livmorens kontraktile aktivitet under normalt fødselsforløp er tilstedeværelsen av regelmessige og koordinerte sammentrekninger av livmoren, som etter hvert som fødselen utvikler seg, øker i styrke og varighet og avtar fra fundus til kroppen og deretter til det nedre segmentet av livmoren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]