Invasive metoder for fosterdiagnostikk

Invasive metoder for prenatal diagnostikk er mye brukt for å identifisere et stort antall fostersykdommer, inkludert genetiske sykdommer og kromosomavvik (trisomier av 18 og 21 kromosompar, cri du chat syndrom, Duchenne muskeldystrofi, nevralrørsdefekter, medfødte metabolske forstyrrelser, etc.), samt for å oppdage fosteravvik.

[ 1 ], [ 2 ]

Fostervannsprøve

Innsamling av fostervann for biokjemiske, hormonelle, immunologiske, cytologiske og genetiske studier, som gjør det mulig å bedømme fosterets tilstand. Indikasjoner for fostervannsprøve er: isoserologisk inkompatibilitet mellom mors og fosterets blod, kronisk føtal hypoksi (posttermin graviditet, OPG-gestose, ekstragenitale sykdommer hos moren, etc.), bestemmelse av fosterets modenhetsgrad, kjønnsdiagnostikk før fødsel, kardiologisk undersøkelse ved fostermisdannelser, mikrobiologisk undersøkelse.

Avhengig av stikkstedet skilles det mellom transvaginal og transabdominal fostervannsprøve. Transvaginal fostervannsprøve anbefales for graviditet opptil uke 16–20, transabdominal – etter uke 20. Operasjonen utføres alltid under ultralydkontroll, og det mest praktiske stikkstedet velges avhengig av plasseringen av morkaken og små deler av fosteret.

Ved transabdominal fostervannsprøve, etter behandling av den fremre bukveggen med en antiseptisk løsning, bedøves huden, det subkutane vevet og det subgaleale området med en 0,5 % novokainløsning. Minst 40 ml fostervann er nødvendig for undersøkelsen. Punkteringsstedet på den fremre bukveggen behandles med et antiseptisk middel, og et aseptisk klistremerke påføres. Transvaginal fostervannsprøve utføres gjennom den fremre vaginale fornix, livmorhalskanalen eller den bakre vaginale fornix. Valget av innføringssted for punkteringsnålen avhenger av morkakens plassering. Etter en foreløpig sanering av skjeden festes livmorhalsen med en kuletang, forskyves opp eller ned, avhengig av valgt metode, og skjedeveggen punkteres i en vinkel mot livmorveggen. Når nålen trenger inn i livmorhulen, frigjøres fostervann fra åpningen.

Den biokjemiske sammensetningen av fostervannet er relativt konstant. Det er mindre svingninger i konsentrasjonen av mineraler og organiske stoffer avhengig av svangerskapsalder og fosterets tilstand. pH-verdien i fostervannet korrelerer med pH-verdien i fosterblodet som tas fra hodebunnen. Ved fullbåren graviditet er pH-verdien i fostervannet 6,98–7,23. De mest informative verdiene for å diagnostisere fosterhypoksi er pH (mindre enn 7,02), pCO2 (over 7,33 kPa), p02 (mindre enn 10,66 kPa), kaliumkonsentrasjon (over 5,5 mmol/l), urea (7,5 mmol/l) og klorider (over 100 mmol/l). En av de viktigste indikatorene på metabolismen i fostervannet er kreatinin, hvis konsentrasjon øker etter hvert som svangerskapet utvikler seg, og ved slutten av svangerskapet er den 0,18–0,28 mmol/l. Kreatinin gjenspeiler graden av modenhet hos fosterets nyrer. En økning i nivået i fostervannet observeres ved fosterhypotrofi og sen svangerskapstoksisitet. En økning i proteininnholdet i fostervannet kan indikere hemolytisk sykdom, intrauterin fosterdød, anencefali og andre fosterutviklingsavvik. Glukosenivået i fostervannet på 15 mg/100 ml og over er et tegn på fostermodenhet, under 5 mg/100 ml - umodenhet. Ved graviditet etter termin synker glukosekonsentrasjonen med 40 % på grunn av en reduksjon i glykogeninnholdet i morkaken på grunn av dystrofiske forandringer.

For å diagnostisere hemolytisk sykdom hos fosteret bestemmes den optiske tettheten av bilirubin (ODB) i fostervannet. ODB-verdien bestemmes ved hjelp av et spektrofotometer med en bølgelengde på 450 nm. Hvis ODB er under 0,1, vurderes den spektrofotometriske kurven som fysiologisk.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cytologisk undersøkelse av fostervann

For å diagnostisere fosterets modenhetsgrad utføres en cytologisk undersøkelse av fostervannet. Hovedkilden til cellesammensetningen av fostervannet er huden og epitelet i fosterets urinveier. Det inkluderer epitelet i amnion, navlestrengen og fosterets munnhule. For å innhente og undersøke sedimentet sentrifugeres fostervannet ved 3000 o/min i 5 minutter, utstryk fikseres med en blanding av eter og alkohol, og deretter farges ved hjelp av Harras-Shore, Papanicolaou-metoden eller 0,1% løsning av Nileblått sulfat, som farger de anukleære lipidholdige cellene (et produkt av talgkjertlene i fosterets hud) oransje (de såkalte oransje cellene). Prosentandelen oransje celler i utstryket tilsvarer fosterets modenhet: opptil 38 uker med svangerskapet overstiger ikke antallet 10%, over 38 uker - når 50%. For å vurdere modenheten til fosterlungene måles konsentrasjonen av fosfolipider i fostervannet, spesielt forholdet lecitin/sfingomyelin (L/S). Lecitin, et mettet fosfatidylkolin, er det viktigste aktive stoffet i overflateaktivt middel. Verdiene for L/S-forholdet tolkes som følger:

• L/S = 2:1 eller mer – lungene er modne; bare 2 % av nyfødte har risiko for å utvikle respiratorisk distresssyndrom;
• L/S = 1,5–1,9:1 – sannsynligheten for å utvikle respiratorisk distresssyndrom er 50 %;
• L/S = mindre enn 1,5:1 – i 73 % av observasjonene er utvikling av respiratorisk distresssyndrom mulig.

I daglig praksis brukes en kvalitativ vurdering av forholdet mellom lecitin og sfingomyelin (skumtest). For dette formålet tilsettes 3 ml etylalkohol til et reagensrør med 1 ml fostervann, og reagensrøret ristes i 3 minutter. Den resulterende skumringen indikerer fostermodenhet (positiv test), fravær av skum (negativ test) indikerer umodenhet i lungevevet.

Fostervannstesting for å diagnostisere medfødte misdannelser utføres vanligvis i uke 14–16 av svangerskapet. Fosterceller som finnes i fostervannet og brukes til genetisk forskning dyrkes i vevskultur. Indikasjoner for fostervannsprøve i dette tilfellet er:

• kvinnen er over 35 år gammel (med tanke på den høye risikoen for å utvikle trisomi 21 kromosompar);
• tilstedeværelse av kromosomale sykdommer hos barn født tidligere;
• mistanke om X-bundet sykdom hos moren.

Komplikasjoner ved fostervannsprøve: for tidlig ruptur av hinner (vanligere ved transcervikal tilgang), skade på fosterets kar, skade på mors blære og tarm, korioamnionitt; mindre vanlig - for tidlig fødsel, morkakeløsning, fosterskade og navlestrengsskade. På grunn av den utbredte bruken av ultralydovervåking er komplikasjoner ved fostervannsprøve imidlertid ekstremt sjeldne.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Prøvetaking av korionvillus

En operasjon som tar sikte på å innhente villøse chorionceller for føtal karyotyping og bestemmelse av kromosomale og genavvik (inkludert bestemmelse av arvelige metabolske forstyrrelser). Prøver tas transcervikalt eller transabdominalt mellom 8. og 12. svangerskapsuke under ultralydkontroll. Komplikasjoner ved chorionvillusbiopsi kan omfatte intrauterin infeksjon, blødning, spontanaborter og hematomer. Senere komplikasjoner inkluderer for tidlig fødsel, lav fødselsvekt (<2500 g) og fostermisdannelser. Perinatal dødelighet når 0,2–0,9 %.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kordocentese

Kordocentese (innhenting av fosterblodprøver ved å punktere navlevenen) utføres for karyotyping av fosteret og immunologiske studier. Relative kontraindikasjoner for kordocentese er oligohydramnion, polyhydramnion og dårlig fosterposisjonering. Potensielle komplikasjoner (1-2 %): korioamnionitt, ruptur av hinner, Rh-immunisering, fosterblødning, vaskulært hematom i navlestrengen, intrauterin vekstretardasjon hos fosteret.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Fosterkirurgi

Med forbedringen av ultralyd og invasive prenatale diagnostiske metoder har det åpnet seg muligheter for utvikling av en ny retning innen perinatologi – fosterkirurgi. Noen patologiske tilstander hos fosteret kan korrigeres før fødselen, noe som forhindrer fødsel av barn i en alvorlig tilstand. Den første intrauterine kirurgiske operasjonen – erstatningsblodtransfusjon hos fosteret – ble utført i en alvorlig form for hemolytisk sykdom hos fosteret ved kordocentese. Den høye hyppigheten av intrauterin fosterdød tillater imidlertid ikke at denne metoden blir mye brukt.

Et annet område innen fosterkirurgi er assosiert med punktering og tømming av patologiske væskeansamlinger i fosterets hulrom (hydrothorax, ascites, hydroperikard), som forekommer i tilfeller av immun og ikke-immun føtal hydrops.

Det har også vært forsøk på intrauterin behandling av fostre med hydrocephalus, som besto av å implantere en ventrikuloamniotisk shunt for å redusere intrakranielt trykk. Til tross for oppmuntrende resultater fra eksperimentelle studier, er verdien av klinisk anvendelse av metoden ikke endelig fastslått: perinatal dødelighet blant behandlede fostre var 18 %; 66 % av de overlevende viste seg å ha moderate til alvorlige fysiske og psykiske utviklingshemminger.

Lovende er kirurgiske inngrep for revers arteriell perfusjon hos tvillinger (en spesifikk patologi i flerlingsgraviditeter karakterisert ved vaskulær kommunikasjon mellom fostrene, noe som kan forårsake døden til den ene eller den andre tvillingen). Revers arteriell perfusjon forekommer kun hos tvillinger med sammenvokste morkaker. Ved hjertesvikt (forekomst av perikardiell effusjon) utføres en hydroperikardiell punktering; ved polyhydramnion utføres terapeutisk fostervannsprøve. I tillegg er det mulig å utføre ligering av kommuniserende kar i navlestrengen eller laserkoagulasjon av disse, utført under endoskopisk kontroll.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]