For tidlig utflod av fostervann

For tidlig ruptur av hinner er spontan ruptur før fødselen starter i svangerskapsperioder fra 22 til 42 uker. Forekomsten av for tidlig ruptur av hinner er fra 10 til 15 %, avhengig av svangerskapsalderen.

Fostervann er et biologisk aktivt miljø som omgir fosteret, mellom det og morens kropp, og som utfører ulike funksjoner gjennom svangerskapet og fødselen. Normalt er mengden omtrent 600 ml; svingningene avhenger av svangerskapsalderen - fra 300 ml (ved 20 uker) til 1500 ml (ved 40 uker). Ved fullbåren graviditet er fostervann et produkt av utskillelse av fostervannsepitelet, transudasjon fra karene i decidualmembranen og funksjonen til fosternyrene, utskilt av morkaken og paraplacentale baner. I løpet av 1 time er 200-300 ml fostervann erstattet, og fullstendig - innen 3-5 timer. I tillegg er fostervann den viktigste delen av forsvarssystemet, og forhindrer mekaniske, kjemiske og smittsomme effekter. Ved fysiologisk graviditet forblir fostervannet sterilt. Fostervann har antimikrobiell aktivitet på grunn av produksjon av interferon av fostermembranene, inneholder lysozym, antistoffer mot noen typer bakterier og virus, og immunoglobuliner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsaker til for tidlig membranruptur

Det er flere årsaker til etiologien til for tidlig ruptur av membraner:

• infeksjon (amnionitt, ervicitt, vaginitt av streptokokker eller annen etiologi);
• overstrekking av livmoren (polyhydramnion og/eller flerlingesvangerskap);
• smalt bekken;
• forlengelsesinnsetting av hodet;
• seteleie;
• feilstilling;
• misdannelser hos fosteret;
• strukturelle endringer i vev (på grunn av utilstrekkelig inntak av askorbinsyre og mikroelementer, spesielt kobber);
• skade.

Den vanligste faktoren er smittsom. Stigende cervikal og vaginal infeksjon fører til spredning av bakterier som skiller ut kollagenase, noe som reduserer styrken og elastisiteten til fosterhinnene.

Det er påvist en direkte sammenheng mellom inntak av vitamin C og graden av kollagennedbrytning som fører til for tidlig ruptur av hinner. Det er funnet en sammenheng med nivået av insulinlignende faktor i vaginalsekret, med en økning som gir en kraftig økning i risikoen for for tidlig ruptur av hinner. Basert på dette er rollen til askorbinsyre, α-tokoferol, retinol og betakaroten i forebygging av for tidlig ruptur av hinner bekreftet. I tillegg er det bevist at den mekaniske styrken til fosterblæren avhenger av innholdet av overflateaktivt fosfolipid (fostervannsurfaktant).

Med begynnelsen av fødselen avtar den bakteriedrepende aktiviteten til fostervann; det kan forsinke utviklingen av mikroorganismer i bare 3-12 timer, og blir deretter et ynglested for deres reproduksjon.

Med bristning av fosterhinnene øker muligheten for at mikroorganismer trenger inn i fostervannet betydelig frem til fødselsøyeblikket. Hvis den vannfrie perioden varer i over 6 timer, blir 50 % av barna født smittet; hvis den varer i over 18 timer, øker forurensningen av fostervannet kraftig. Utvikling av korioamnionitt og infeksjonskomplikasjoner etter fødsel observeres i 10–15 % av tilfellene, til tross for de forebyggende tiltakene som er tatt.

Den vanligste komplikasjonen ved fødsel med for tidlig ruptur av hinner er svakhet i fødselen. Primær svakhet i fødsel observeres 5,7 ganger oftere, og sekundær svakhet er 4 ganger oftere sammenlignet med fysiologisk fødsel. Dette forklares med manglende økning i prostaglandinkonsentrasjon etter for tidlig ruptur av hinner, hemming av lipidperoksidasjonsprosesser, utilstrekkelig oksytocin, lav produksjon av prostaglandin av korionceller på grunn av høy produksjon av progesteron.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnose av for tidlig ruptur av membraner

Ved undersøkelse av livmorhalsen i speil, oppdages fostervann visuelt som strømmer fra livmorhalskanalen. Ved vanskeligheter med å stille en diagnose, undersøkes fostervann og urin, økt utskillelse av fostervann og livmorhalskjertler før fødsel differensielt ved hjelp av en eller flere av følgende tester:

• nitrazin. Noen få dråper væske tatt fra skjeden påføres en stripe med nitrazinpapir. Hvis det er fostervann tilstede, blir papiret mørkeblått;
• bregnetest - et fenomen med dannelse av et bregnebladmønster (arborisering). En bomullspinne brukes til å samle materiale fra det ytre åpningen av livmorhalskanalen, et tynt lag påføres et rent glass, hvoretter preparatet tørkes i luft i 5-7 minutter. Preparatet undersøkes under et mikroskop ved lav forstørrelse. Bestemmelse av krystallisering i form av et bregneblad eller en trelignende struktur bekrefter tilstedeværelsen av fostervann. "Bregnebladet" som dannes under arborisering av fostervann har flere grener enn under arborisering av livmorhalsslim. Bregnetesten anses som mer nøyaktig enn nitrazintesten;
• cytologisk. Påvisning av fostervannsceller i et vaginalt smøremiddel gir færre falske resultater enn nitrazintesten og kan være den mest nøyaktige for å bekrefte diagnosen;
• pH-bestemmelse ved bruk av en teststrimmel. Fostervann har en alkalisk reaksjon (pH 7,0–7,5), og vaginalinnholdet er normalt surt (pH 4,0–4,4). En steril bomullspinne brukes til å samle materiale fra livmorhalsens ytre åpning og påføre det på en teststrimmel. Hvis strimmelen blir blågrønn (pH 6,5) eller blå (pH 7,0), indikerer dette at det er fostervann i materialet som testes. Falske positive resultater er mulige hvis blod, urin eller antiseptiske midler kommer inn i materialet som testes;
• Undersøkelse av vaginale utstryk ved hjelp av metoden til LS Zeyvang. 1–2 dråper vaginalinnhold påføres et objektglass og 1–2 dråper av en 1 % vandig løsning av eosin tilsettes, etterfulgt av undersøkelse i et lysoptisk mikroskop ved lav forstørrelse. Ved fostervannslekkasje bestemmes klynger av ufargede anukleære celler i fosterepidermis blant de knallrosa epitelcellene i vaginalinnholdet og erytrocytter i væsken som undersøkes, som ikke tar imot fargestoffet på grunn av at de er belagt med vernix caseosa;
• ultralyd. Hvis det oppdages tilstrekkelig mengde fostervann, er diagnosen for tidlig ruptur av hinner tvilsom. Ved påvisning av oligohydramnion og minst én positiv test for fostervann, stilles diagnosen for tidlig ruptur av hinner.

Spontan fødsel (uten forsøk på å indusere den) under fullbåren graviditet utvikler seg hos 70 % av gravide kvinner i løpet av de første 24 timene fra det øyeblikket membranruptur oppdages, og hos 90 % - i løpet av de første 48 timene. Forventningsfulle fødsler i disse tilfellene, i fravær av kliniske manifestasjoner av infeksjon og rettidig antibiotikaprofylakse, øker ikke hyppigheten av purulent-inflammatoriske komplikasjoner hos mor og nyfødt.

[ 10 ], [ 11 ]

Behandling av gravide kvinner med for tidlig ruptur av hinner

Sykehusinnleggelse på et fødesykehus av nivå III er nødvendig fra 22. til 34. svangerskapsuke. Før en gravid kvinne overføres fra fødesykehus av nivå I-II til nivå III-institusjoner, utføres en ekstern fødselsundersøkelse, undersøkelse av livmorhalsen i speil og auskultasjon av fosterets hjerterytme. Hvis for tidlig ruptur av hinner bekreftes, er det nødvendig å starte forebygging av respiratorisk distresssyndrom: deksametason administreres intramuskulært med 6 mg hver 12. time, for en kur på 24 mg (A) eller betametason med 12 mg hver 24. time, for en kur på 24 mg (A).

Fra den 35. svangerskapsuke kan fødsel gjennomføres i helseinstitusjoner av nivå II, om nødvendig ved å ringe en spesialist fra en helseinstitusjon som tilbyr helsetjenester på høyere nivå.

De viktigste stadiene av undersøkelsen på sykehus under innleggelse:

• fastsettelse av svangerskapsalder;
• bestemmelse av omtrentlig tidspunkt for ruptur av membraner basert på anamnesedata;
• diagnostikk av tilstedeværelsen av arbeidskraft ved hjelp av eksterne undersøkelsesmetoder;
• undersøkelse av livmorhalsen ved bruk av spekulum (vaginal undersøkelse utføres ikke i fravær av fødsel og kontraindikasjoner for forventningsfull behandling av den gravide kvinnen);
• bekreftelse av diagnosen ved hjelp av laboratoriemetoder i tvilsomme tilfeller;
• Ultralyd med bestemmelse av volumet av fostervann;
• bakterioskopisk undersøkelse av vaginal utflod med gramfarging av utstryk.

Behandling av gravide kvinner med for tidlig ruptur av hinner

Avhengig av svangerskapsalder, samtidig patologi, obstetrisk situasjon og obstetrisk-gynekologisk historie, velges en individuell behandlingstaktikk.

I alle tilfeller må pasienten og familien motta detaljert informasjon om den gravide kvinnens og fosterets tilstand, fordeler og mulige risikoer ved en eller annen metode for videre svangerskapshåndtering, og innhente pasientens skriftlige samtykke.

Ekspekterende behandling (uten igangsetting av fødsel) kan velges:

• hos gravide kvinner med lav grad av forventet perinatal og obstetrisk risiko;
• hvis fosterets tilstand er tilfredsstillende;
• i fravær av kliniske og laboratoriemessige tegn på korioamnionitt (økning i kroppstemperatur over 38 °C, en spesifikk lukt av fostervann, fosterets hjertefrekvens over 170 slag per minutt; tilstedeværelsen av to eller flere symptomer gir grunnlag for å stille en diagnose av korioamnionitt);
• i fravær av komplikasjoner etter fostervannsruptur (navlestrengsprolaps, morkakebrudd og tilstedeværelsen av andre indikasjoner for akutt fødsel).

Hvis man velger en avventende tilnærming, må følgende utføres på fødeavdelingen:

• måling av kroppstemperaturen til en gravid kvinne to ganger om dagen;
• bestemmelse av antall leukocytter i perifert blod avhengig av det kliniske forløpet, men ikke mindre enn én gang daglig;
• bakterioskopisk undersøkelse av vaginal utflod en gang hver tredje dag (med telling av antall leukocytter i smearet);
• overvåking av fosterets tilstand ved auskultasjon to ganger daglig og om nødvendig opptak av CTG minst én gang daglig fra 32. svangerskapsuke;
• advare den gravide kvinnen om behovet for å uavhengig utføre en fosterbevegelsestest og kontakte vakthavende lege i tilfelle endring i fosterets motoriske aktivitet (for langsom eller for kraftig);
• profylaktisk administrering av semisyntetiske penicilliner eller andre generasjons cefalosporiner i gjennomsnittlige terapeutiske doser fra sykehusinnleggelsesøyeblikket i 5-7 dager i fravær av tegn på infeksjon hos den gravide kvinnen.

Ved 22-25 uker av svangerskapet:

• overvåking av tilstanden til den gravide kvinnen og fosteret uten å gjennomføre en intern obstetrisk undersøkelse utføres under forholdene til et fødesykehus på tredje nivå av medisinsk behandling;
• Antibakteriell behandling fra innleggelse på fødesykehuset.

Ved 26-34 uker av svangerskapet:

• overvåking av tilstanden til den gravide kvinnen og fosteret uten å gjennomføre en intern obstetrisk undersøkelse utføres under forholdene til et fødesykehus på tredje nivå av medisinsk behandling;
• antibakteriell terapi fra sykehusinnleggelse på fødesykehuset;
• Forebygging av føtalt respiratorisk distresssyndrom (RES) ved intramuskulær administrering av deksametason 6 mg hver 12. time (for en kur på 24 mg) eller betametason 12 mg hver 24. time (for en kur på 24 mg). Gjentatte forebyggende kurer utføres ikke.

Ved 35-36 uker av svangerskapet:

• avvent-og-se eller aktiv taktikk er mulig;
• Hvis tilstanden til den gravide kvinnen og fosteret er tilfredsstillende og det ikke er indikasjoner på operativ fødsel, utføres observasjon uten intern obstetrisk undersøkelse i helseinstitusjoner på II-III-nivå av medisinsk behandling;
• Antibakteriell behandling starter etter 18 timer av den vannfrie perioden;
• Hvis spontan fødsel ikke utvikler seg innen 24 timer, utføres en intern obstetrisk undersøkelse;
• med en moden livmorhals begynner induksjon av fødsel om morgenen (tidligst kl. 06.00) med oksytocin eller irostaglandiner;
• Ved umoden livmorhals utføres forberedelse til fødsel ved intravaginal administrering av prostaglandin E2;
• Hvis indikert, utføres fødselen med keisersnitt.

Ved 37-42 uker av svangerskapet:

• Hvis spontan fødsel ikke utvikler seg innen 24 timer, utføres en intern obstetrisk undersøkelse;
• Med en moden livmorhals indueres fødselen om morgenen (tidligst kl. 06.00) med oksytopan eller prostaglandin E2;
• Ved umoden livmorhals utføres forberedelse til fødsel ved intravaginal administrering av prostaglandin E2;
• Hvis det er indikasjoner, utføres fødselen ved keisersnitt.

Taktikk for håndtering av gravide kvinner med smittsomme komplikasjoner

Ved utvikling av korioamnionitt er svangerskapsavbrudd indisert.

I behandlingsregimet foreskrives cefalosporiner av II-III generasjon og metronidazol (eller ornidazol) 30 minutter før administrering av cefalosporiner.

Fødselsmetoden bestemmes av svangerskapsalderen, den gravide kvinnens og fosterets tilstand, og den obstetriske situasjonen.

Ved operativ fødsel administreres intensiv antibakteriell behandling i et terapeutisk regime i minst 7 dager.

Dermed er for tidlig ruptur av membraner ledsaget av en rekke alvorlige komplikasjoner, noe som krever forbedring av taktikken for fødselshåndtering og fødselsbeskyttelse av fosteret i denne patologien, forebygging av purulent-inflammatoriske sykdommer hos mor og nyfødt, samt spesiell oppmerksomhet i håndteringen av den tidlige nyfødtperioden.

ICD-10-kode

I følge den internasjonale klassifiseringen av sykdommer, 10. revisjon (ICD-10), er koden for for tidlig ruptur av hinner 042:

• 042.0 For tidlig ruptur av hinner innen 24 timer før fødselsstart;
• 042 1 For tidlig ruptur av hinner, fødselsstart etter 24 timers vannfri periode;
• 042.2 For tidlig ruptur av hinner, forsinket fødsel i forbindelse med behandling;
• 042.9 Uspesifisert for tidlig ruptur av hinner.