For tidlig utstrømning av fostervann

For tidlig ruptur av membranene er en spontan brudd før oppstart av arbeid under graviditet fra 22 til 42 uker. Hyppigheten av for tidlig utslipp av fostervann er fra 10 til 15%, avhengig av graviditetsperioden.

Fostervannet er et biologisk aktivt miljø som omgir fosteret, et mellomliggende mellom det og mors kropp, som gjennom hele graviditeten! Og i fødsel utfører en rekke funksjoner. Normalt er mengden ca 600 ml; svingninger avhenger av graviditetsalderen - fra 300 ml (20 uker) til 1500 ml (40 uker). Ved uttrykket fostervann sekresjon er produktet fra foster epitel, ekstravasasjon ut av fartøyer decidua og føtal nyre, og placenta-avledet paraplatsentarnym måter. I 1 t substitusjonen finner sted 200-300 ml fostervann, og den totale - i 3-5 timer tillegg fostervann -. Den viktigste del av sikkerhetssystemet som hindrer mekanisk, kjemisk og smittsomme effekter. I tilfelle fysiologisk graviditet beholder fostervann sterilitet. Fostervannet har antimikrobiell aktivitet forårsaket av produksjon av interferon føtale membraner omfatter lysozym, antistoffer mot visse typer bakterier og virus, immunoglobuliner.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Årsaker til tidlig utslipp av fostervann

I etiologien av for tidlig utslipp av fostervann, er det flere grunner:

• infeksjon (amnionitt, ivervittitt, streptokokkens vaginitt eller annen etiologi);
• uterin overgrowth (polyhydramnios og / eller overfylte graviditeter);
• smalt bekken;
• utvidbar innføring av hodet;
• bekkenpresentasjon;
• feil posisjon av fosteret;
• misdannelser av fosteret;
• strukturelle endringer i vev (på grunn av utilstrekkelig inntak av askorbinsyre og sporstoffer, spesielt kobber);
• skade.

Den hyppigste faktoren er smittsom. Stigende cervikal og vaginal infeksjon fører til forurensning med bakterier som frigjør kollagenase, noe som reduserer membranens styrke og elastisitet.

Det er etablert et direkte forhold mellom inntaket av vitamin C i kroppen og graden av kollagennedbrytning som fører til en for tidlig utstrømning av fostervann. Et forhold ble funnet med nivået av insulinlignende faktor i vaginalhemmen, med en økning der risikoen for tidlig brudd av membraner øker dramatisk. Utfallet av dette bekreftet rollen ascorbinsyre, a-tokoferol, retinol og beta-karoten, for å forebygge for tidlig utslipp av fostervann. I tillegg er det påvist at den mekaniske styrken til fostreblæren avhenger av innholdet av overflateaktivt fosfolipid (amniotisk overflateaktivt middel).

Ved utbrudd av arbeidskraft reduseres den bakteriedrepende aktiviteten til fostervann, de kan forsinke utviklingen av mikroorganismer bare i 3-12 timer, og senere bli et avlsmiljø for reproduksjon.

Ved brudd på membranene øker muligheten for penetrering av mikroorganismer i fostervæsken betydelig til leveringstidspunktet. Hvis varigheten av vannfri periode overstiger 6 timer, blir 50% av barna født infisert, mer enn 18 timer - sådd av fostervann øker kraftig. Utviklingen av chorioamnionitt og infeksiøse komplikasjoner etter fødsel er observert i 10-15% av tilfellene, til tross for den pågående forebyggelsen.

Den hyppigste komplikasjonen av arbeid ved tidlig uttømming av fostervann er svakhet i arbeidskraft. Den primære svakheten i arbeidet observeres i 5,7 ganger, og sekundær - 4 ganger oftere sammenlignet med fysiologiske fødsler. Dette skyldes mangelen på økning av konsentrasjonen av prostaglandin etter prematur ruptur av membranene, inhibering av prosesser av peroksyd oksidasjon av lipider, et utilstrekkelig antall av oksytocin, lav produksjon av prostaglandin chorionic celler på grunn av den høye produksjonen av progesteron.

[7], [8], [9]

Diagnose av for tidlig utslipp av fostervann

Når du undersøker livmorhalsen i speilene, er utløpet av fostervann fra livmorhalsen visuelt etablert. Ved vanskeligheter med å diagnostisere fostervann og urin, blir den økte utskillelsen av fostervann og livmorhalsbetennelser differensiert ved hjelp av ett eller flere av følgende forsøk:

• nitrazine. Noen få dråper væske tatt fra skjeden påføres en strimmel nitrazinpapir. Hvis det er en fostervann, er papiret malt mørkblått;
• Fern test - fenomenet dannelsen av fernbladet mønsteret (arborization). En bomullspinne tas fra det livlige livmorhalsens ytre livmorhalskanal, et tynt lag påføres på et rent lysbilde, hvoretter stoffet lufttørkes i 5-7 minutter. Legemidlet er sett under et mikroskop ved lav forstørrelse. Bestemmelse av krystallisering i form av en bladbregne eller trestruktur er en bekreftelse på forekomsten av fostervann. "Fern leaf", som dannes under arborization av fostervann, har flere grener enn i arborization av cervical mucus. Fernen testen anses mer nøyaktig enn nitrazin;
• cytologi. Bestemme celler av fostervann i et vaginal smør produserer mindre falske resultater enn en nitrazintest, og kan være den mest nøyaktige for bekreftelse av en diagnose;
• pH-bestemmelse ved hjelp av en teststrimmel. Fostervæsken har en alkalisk reaksjon (pH 7,0-7,5), og det vaginale innholdet er normalt - surt (pH 4,0-4,4). En steril bomullspinne blir tatt fra delen av den ytre halsen i livmorhalsen, påført teststrimmelen. Farging av stripen i blågrønn (pH 6,5) eller blå (pH 7,0) indikerer tilstedeværelsen av fostervann i testmaterialet. Falske positive resultater er mulige når de er forurenset med blod, urin eller antiseptika;
• forskning av smører av fuktighetssensitiv innhold ved hjelp av LS Zeyvangs metode. På et objektglass belagt 1-2 dråper innholdet i skjeden og det tilsatt 1-2 dråper av en 1% vandig oppløsning av eosin, etterfulgt av en lys-optisk mikroskop vis ved lav forstørrelse. I tilfelle av brudd av membraner i testvæsken mellom lys rosa innhold vaginale epitelceller og erytrocytter bestemt overbelastning unstained ble skrapet ut føtale epidermale celler, som ikke blekk på grunn vernix belegg;
• ultrasopografii. Hvis en tilstrekkelig mengde amniotisk væske bestemmes, er diagnosen for tidlig brudd av membran usikker. Ved definisjon av underernæring og hvis det er minst en positiv test for fostervann, etableres en diagnose av for tidlig utslipp av fostervann.

Spontan arbeidskraft (uten å prøve dens induksjon) i sin helhet sikt graviditet forekommer i 70% av gravide kvinner i løpet av de første 24 timer fra tidspunktet for detektering av ruptur av membranene, og 90% -. I det første 48 timene forventningsstyring i disse tilfellene, i fravær av kpinicheskih manifestasjoner av infeksjonen og Tidlig antibiotikaprofylakse øker ikke hyppigheten av purulent-inflammatoriske komplikasjoner hos delurienten og nyfødte.

[10], [11]

Behandling av gravide med tidlig frigjøring av fostervann

Det er nødvendig å sykehus i sykepleie III-nivået på medisinsk behandling fra 22 til 34 uker med graviditet. Før overføring av gravide fødselspermisjon sykehus i nivå III institusjoner Nivå III omsorg utføres ekstern obstetrisk undersøkelse, undersøkelse av livmorhalsen i speilene, og auskultasjon av fosterhjerte. Når bekreftet prematur ruptur av membranene bør begynne profylakse av respiratorisk distress syndrom administrert intramuskulært Deksametason 6 mg hver 12. Time for en kurs - 24 mg (A) eller betametason-12 mg hver 24. Time i en kurs - 24 mg av (A).

Fra den 35. Graviditetsuke kan leveransen utføres på nivå II-anlegg, om nødvendig, med en samtale fra en helsepersonell på høyt nivå.

De viktigste stadier av sykehusundersøkelse under opptak:

• etablering av en gestasjonsalder;
• bestemmelse av den omtrentlige tid for brudd av membraner i henhold til historien;
• diagnose av tilstedeværelse av arbeidskraft ved hjelp av metoder for ekstern undersøkelse;
• undersøkelse av livmorhalsen i speilene (vaginal undersøkelse i fravær av arbeidskraft og kontraindikasjoner til forventet behandling av graviditet utføres ikke);
• Bekreftelse av diagnose ved laboratoriemetoder i tvilsomme tilfeller
• Ultralyd med definisjonen av fostervannvolum;
• bakterioskopisk undersøkelse av vaginal utslipp med Gram-farging.

Behandling av gravide med tidlig brudd av membraner

Avhengig av graviditetstiden, sammenhengende patologi, obstetrisk situasjon og obstetrisk-gynekologisk historie, er individuelle referanseretninger valgt.

I alle tilfeller skal pasienten og hennes familie få detaljert informasjon om tilstanden til gravid og fosteret, fordelene med den mulige faren for noen form for videre behandling av graviditet med mottak av skriftlig samtykke fra pasienten.

Forventet taktikk (uten induksjon av arbeidsaktivitet) kan velges:

• hos gravide kvinner med lav grad av forutsigbar perinatal og obstetrisk risiko;
• med en tilfredsstillende tilstand av fosteret;
• i fravær av kliniske og laboratoriemessige tegn på korioamnionitt (økning i kroppstemperatur over 38 ° C, den spesielle lukten av fostervann, fosterets puls i løpet av 170 min ved 1, tilstedeværelse av to eller flere av symptomene som gir grunnlag for å sette korioamnionitt diagnose);
• i fravær av komplikasjoner etter utstrømning av fostervann (prolaps av navlestreng, placentaavbrudd og tilstedeværelse av andre indikasjoner for akutt levering).

Ved valg av forventet taktikk »i obstetrisk sykehus er det nødvendig å utføre:

• måling av kroppstemperaturen til en gravid kvinne to ganger om dagen
• bestemmelse av antall leukocytter i perifert blod, avhengig av klinisk kurs, men ikke mindre enn en gang i døgnet;
• bakterioskopisk undersøkelse av vaginal utslipp en gang i tre dager (med telling av antall hvite blodlegemer i smeten);
• observasjon av fosteret ved auskultasjon to ganger om dagen, og om nødvendig opptak av CTG minst en gang daglig fra den 32. Uke av graviditeten;
• advare den gravide kvinnen om behovet for en uavhengig test av fosterbevegelser og kontakt med legen på vakt ved endringer i fosterets motoriske aktivitet (for sakte eller voldelig);
• profylaktisk administrering av halvsyntetiske penicilliner eller II tsefalosporikov dannende sekundære terapeutiske doser av sykehusinnleggelse i 5-7 dager med ingen tegn til infeksjon hos gravide.

I graviditetsperioden 22-25 uker:

• overvåkning av gravidens og fostrets tilstand uten intern obstetrisk undersøkelse utføres på sykepleienivå III nivå av medisinsk behandling;
• antibiotikabehandling fra tidspunktet for opptak til et obstetrisk sykehus.

I graviditetsperioden 26-34 uker:

• overvåkning av gravidens og fostrets tilstand uten intern obstetrisk undersøkelse utføres på sykepleienivå III nivå av medisinsk behandling;
• antibiotikabehandling fra øyeblikk av inntak til obstetrisk sykehus;
• forebygging av føtalt respiratorisk distress-syndrom ved intramuskulær injeksjon av deksametason på 12 mg hver 6. Time (med en hastighet på 24 mg) eller betametason-12 mg hver 24. Time (24 mg rate). Gjentatte forebyggingskurs er ikke tilgjengelig.

I graviditetsperioden 35-36 uker:

• mulig forventning eller aktiv taktikk;
• med tilfredsstillende tilstand av gravid og fosteret og fravær av indikasjoner på operativ levering, overvåking utføres uten intern fødselsundersøkelse i helsetjenester av II-III nivå av medisinsk behandling;
• antibakteriell terapi er startet etter 18 timer med vannfri periode;
• i mangel av utvikling av spontan arbeidsaktivitet utføres en intern obstetrisk undersøkelse 24 timer senere;
• med livmorhogens livmorhals livmoder begynner induksjon av arbeid om morgenen (ikke tidligere enn 6:00) med oksytocin eller irostagl andndiner;
• med den umodne livmorhalsen i legemet som forbereder fødsel ved intravaginal injeksjon av prostaglandin E2;
• i nærvær av indikasjoner, er rhinoré utført av keisersnitt.

I graviditetsperioden 37-42 uker:

• i mangel av utvikling av spontan arbeidsaktivitet utføres en intern obstetrisk undersøkelse 24 timer senere;
• med den livlige livmorhalsen i livmoren, induksjon av arbeid om morgenen (ikke tidligere enn 6:00) oksytopin eller prostaglandin E2;
• med den ubøyde livmorhalsen i uterusen som forbereder seg på fødsel utføres ved intravaginal injeksjon av prostaglandin E2;
• i nærvær av indikasjoner, er leveransen foreskrevet av keisersnitt.

Taktikk for behandling av gravide i nærvær av smittsomme komplikasjoner

Ved utvikling av chorioamnionitt er abort angitt.

I behandlingsregimet foreskrives cefalosporiner II-III generasjon og metronidazol (eller ornidazol) 30 minutter før administrering av cephalosporiner.

Leveringsmetoden bestemmes av graviditeten, graviditeten og fostrets tilstand, den fødselssituasjon.

Ved operativ levering utføres intensiv antibiotikabehandling i behandlingsregimet i minst 7 dager.

Således blir for tidlig vannavgang ledsaget av en rekke alvorlige komplikasjoner som krever forbedring taktikk fødsel og svangerskaps beskyttelse av fosteret i denne tilstand, forebygging av inflammatorisk sykdom i puerperal og nyfødte, samt spesiell oppmerksomhet til styring av begynnelsen av neonatale perioden.

ICD-10 kode

I henhold til den internasjonale klassifiseringen av sykdommer i den tiende revisjonen (ICD-10) er koden for tidlig revning av membraner 042:

• 042.0 For tidlig brudd av membran innen 24 timer før arbeidet begynner
• 042 1 For tidlig ruptur av membraner, utbrudd av arbeid etter 24 timer med vannfri periode;
• 042.2 For tidlig ruptur av membraner, forsinkelse i arbeid forbundet med terapi;
• 042.9 For tidlig ruptur av membraner, ikke spesifisert.