Hiv-infeksjon og ønsket om å bli foreldre

Siden 1996 har forbedringer innen antiretroviral behandling ført til en betydelig økning i livslengde og -kvalitet for personer som lever med hiv/aids, i hvert fall i land der HAART er allment tilgjengelig. Hiv-infeksjon kan nå betraktes som en kronisk, men behandlingsbar sykdom. Denne nytenkningen av sykdommen har gitt mange hiv-infiserte kvinner og menn håp om å leve et fullverdig liv, inkludert muligheten til å legge planer for fremtiden som de ikke kunne ha drømt om før. Dette inkluderer muligheten for familieplanlegging. Det er nå mulig å minimere risikoen for å smitte en uinfisert partner hos uenige par og risikoen for å få et smittet barn. Suksessene som er oppnådd med å redusere risikoen for intrauterin overføring av hiv har bidratt til en styrking av positive holdninger til planlagt graviditet hos seropositive kvinner. I mange europeiske land er etiske og juridiske forskjeller på dette området allerede overvunnet.

Et par der minst én partner er HIV-smittet, kan teoretisk sett realisere sitt ønske om å få barn på en rekke måter, fra å unnfange et barn gjennom ubeskyttet samleie til å bruke ulike metoder for kunstig inseminasjon, inseminasjon med donorsæd eller adopsjon. Som regel frarådes paret å ha ubeskyttet samleie, siden det viktigste er å forhindre smitte av den uinfiserte partneren og det fremtidige barnet.

Sannsynligheten for HIV-smitte under hver ubeskyttet heteroseksuell handling er 1/1000 (mann til kvinne) eller mindre enn 1/1000 (kvinne til mann). Slike verdier er neppe et gyldig argument når man veileder et bestemt par.

Sannsynligheten for HIV-smitte øker mange ganger ved høy virusmengde eller andre seksuelt overførbare sykdommer. Virusmengden i sæd eller kjønnssekresjoner er ikke alltid proporsjonal med virusmengden i blodplasma, og HIV kan påvises i sæd selv når virusmengden i blodplasma er under påviselige nivåer.

Med andre ord bør partnere frarådes å ha ubeskyttet samleie, selv om paret argumenterer for at det er trygt fordi den infiserte partneren har en uoppdagbar virusmengde. Konsekvent bruk av kondom reduserer risikoen for HIV-smitte hos heterofile par med 85 %, og det å ikke bruke kondom under eggløsning har blitt foreslått som en mulig unnfangelsesmetode for par i uoverensstemmelse med eggløsning. Mandelbrot et al. (1997) rapporterte at av 92 par i uoverensstemmelse med eggløsning som brukte ubeskyttet samleie i de mest fruktbare periodene for å bli gravid, ble 4 % av parene smittet. Selv om smitte bare forekom hos par som rapporterte inkonsekvent kondombruk i andre (ikke-fertile) perioder, kan ikke tilgjengelige data bekrefte sikkerheten til denne unnfangelsesmetoden.

For noen par kan inseminasjon med donorsæd være et trygt alternativ, men på grunn av regulatoriske restriksjoner er denne tjenesten bare tilgjengelig ved et lite antall medisinske institusjoner. For eksempel er det ingen restriksjoner på inseminasjon med donorsæd i Storbritannia, mens i Tyskland er ikke dette alternativet tilgjengelig for alle. I tillegg ønsker de fleste par at barnet deres skal være genetisk i slekt med begge foreldrene. Adopsjon er bare en teoretisk løsning i mange land, siden HIV-infeksjon hos en av ektefellene vanligvis kompliserer adopsjonsprosedyren, og i noen land er det helt umulig (for eksempel i Tyskland).

For å minimere risikoen for HIV-smitte anbefales følgende unnfangelsesmetoder:

• Hvis en kvinne er HIV-smittet, kan hun føre partnerens sæd inn i skjeden på egenhånd eller ty til andre metoder for kunstig inseminasjon.
• Hvis en mann er HIV-smittet, bør kunstig inseminasjon av partneren utføres ved hjelp av sæd som tidligere er renset fra HIV.

I noen (for det meste europeiske) land har det først begynt å tilby IVF-tjenester for par i konflikt med hverandre de siste årene, og retten til IVF for hiv-smittede personer er nå lovfestet i Frankrike. Lik tilgang til IVF for hiv-smittede menn og kvinner er anerkjent i de fleste, men ikke alle, av disse landene.

HIV-infeksjon og graviditet: Sikkerhet ved bruk av renset sæd

Teknikken med å vaske sæd fra HIV-infiserte menn før inseminasjon av deres uinfiserte kvinnelige partnere ble først beskrevet av Semprini et al. i 1992. De første inseminasjonene med HIV-vasket sæd (dvs. vasket levende sæd) ble utført i Italia i 1989 og i Tyskland i 1991. Ved midten av 2003 hadde mer enn 4500 inseminasjoner med vasket sæd blitt utført ved hjelp av ulike in vitro-fertiliseringsteknikker; mer enn 1800 par hadde gjennomgått denne prosedyren (inkludert flere ganger). Mer enn 500 barn ble født som et resultat, og ikke et eneste tilfelle av serokonversjon ble registrert ved medisinske institusjoner som strengt fulgte teknikken med å vaske og teste sæd for HIV før in vitro-fertiliseringsprosedyren.

Det finnes tre hovedkomponenter i naturlig ejakulat – spermatozoer, sædplasma og tilhørende kjerneceller. Viruset har blitt isolert fra sædvæske, og innebygd HIV-DNA har blitt funnet i tilhørende celler og til og med i immobile spermatozoer. Basert på resultatene fra flere studier har det blitt konkludert med at levedyktige, motile spermatozoer som regel ikke bærer HIV.

Bevegelige sædceller kan isoleres fra ejakulatet ved hjelp av standardiserte metoder. Etter separasjon av sædcellene fra sædplasmaet og tilhørende celler, vaskes de to ganger med flytende næringsmedium og plasseres deretter i friskt næringsmedium og inkuberes i 20–60 minutter. I løpet av denne tiden flyter de bevegelige sædcellene opp til overflaten av mediet, og det øvre laget (supernatanten) samles opp for befruktning. For å sikre fravær av viruspartikler i supernatanten testes den for tilstedeværelse av HIV-nukleinsyre ved hjelp av svært følsomme HIV-deteksjonsmetoder. Deteksjonsterskelen for de mest følsomme metodene er 10 kopier/ml. Siden det er teoretisk mulig at supernatanten inneholder HIV i mengder som ikke overstiger deteksjonsterskelen, anses sædrensingsmetoden for tiden som en svært effektiv måte å redusere risikoen for HIV-overføring til et minimum, men ikke som en helt sikker metode.

De fleste europeiske medisinske institusjoner som tilbyr kunstig inseminasjon til uharmoniske par er medlemmer av CREATHE-nettverket (European Network of Centres Providing Reproductive Assistance to Couples with Sexually Transmitted Infections), som muliggjør felles innsats for å forbedre effektiviteten og sikkerheten til befruktningsmetoder, samt vedlikeholde en felles database. Det er sterk grunn til å håpe at det snart vil bli samlet tilstrekkelig klinisk erfaring med kunstig inseminasjon med renset sæd, noe som bekrefter sikkerheten og påliteligheten til denne metoden.

HIV-infeksjon og graviditet: Rådgivning før unnfangelse

Under den første konsultasjonen er det ikke bare nødvendig å gi detaljert informasjon om alle tilgjengelige befruktningsmetoder, diagnostisk undersøkelse før befruktning, indikasjoner og gunstige betingelser for prosedyren med kunstig inseminasjon, men også å gi tilstrekkelig oppmerksomhet til parets psykososiale problemer. Det er svært viktig å diskutere familiens økonomiske situasjon, eksisterende psykososiale problemer, viktigheten av sosial støtte fra andre familiemedlemmer eller venner, snakke om planer og utsikter for videre familieliv, inkludert hva som vil skje i tilfelle tap av arbeidsevne eller død hos en av ektefellene. Det anbefales å vise sympati, støtte og forståelse under samtalen, siden det å uttrykke tvil om parets rett til å få barn eller å finne sitt ønske om å bli foreldre utilgivelig kan forårsake psykisk traume for paret. I mange tilfeller er det nødvendig å minne ektefellene om risikoen for HIV-smitte under ubeskyttet sex, ikke bare ved forespørsel om reproduktive problemer, men hver gang du snakker med dem. I tilfeller der profesjonelle psykologiske tjenester ikke er involvert i å yte bistand til HIV-smittede, anbefales det å etablere samarbeid med organisasjoner som tilbyr rådgivningstjenester til HIV-smittede, samt med selvhjelpsgrupper.

Under konsultasjonen er det nødvendig å snakke om ulike problemer som kan avdekkes under den diagnostiske undersøkelsen eller oppstå under den kunstige inseminasjonsprosedyren, og måter å løse dem på, samt diskutere all tvil og bekymringer paret har. For eksempel er mange par redde for at undersøkelsesresultatene vil vise at det er umulig å få barn.

Hvis mannen er HIV-smittet, bør paret vite at risikoen for HIV-smitte kan minimeres, men ikke elimineres fullstendig. Den HIV-smittede kvinnen bør informeres om risikoen for vertikal HIV-smitte og nødvendige tiltak for å forhindre det. Uansett bør paret advares om at selv med bruk av de mest moderne metodene for kunstig inseminasjon, kan ikke graviditet garanteres.

HIV-infeksjon og graviditet: Infeksjon hos menn

Etter å ha bestemt seg for å unnfange et barn ved hjelp av kunstig inseminasjon, må paret gjennomgå en omfattende undersøkelse for å fastslå integriteten til reproduksjonsfunksjonene og tilstedeværelsen av smittsomme sykdommer. Legen som henviste paret til kunstig inseminasjon må også gi informasjon om forløpet av HIV-infeksjon hos mannen. Det er nødvendig å utelukke HIV-infeksjon hos den kvinnelige partneren. I noen tilfeller, før befruktningsprosedyren, må partnerne først kureres for kjønnsinfeksjoner.

Etter å ha separert levende sædceller og testet den resulterende suspensjonen for HIV, kan en av tre kunstige inseminasjonsmetoder brukes, avhengig av parets reproduktive helsetilstand - intrauterin inseminasjon (IUI), in vitro-fertilisering ved bruk av konvensjonell metode (IVF) eller metoden med å introdusere en sædcelle i cytoplasmaet til et egg (ICSI) med påfølgende overføring av embryoet til livmorhulen. I følge anbefalinger vedtatt i Tyskland, bør man ta hensyn til resultatene av en gynekologisk og andrologisk undersøkelse, samt ektefellenes preferanser, når man velger en befruktningsmetode. Det har blitt funnet at sannsynligheten for at IUI lykkes reduseres hvis den vaskede sædcellen ble frosset (kryopreservert). Sædceller må fryses på institusjoner der det ikke er mulig å raskt få PCR-resultater for HIV fra en prøve av vasket sædcellesuspensjon, og derfor kan ikke inseminasjon utføres på dagen for sædprøvetaking. Denne omstendigheten, kombinert med det faktum at noen HIV-infiserte menn har dårlig sædkvalitet, fører til at IVF eller ICSI i noen tilfeller anbefales.

Paret må advares om følgende viktige omstendigheter:

• Sædvask etterfulgt av HIV-testing reduserer risikoen for infeksjon betydelig, men eliminerer den ikke fullstendig. Imidlertid er infeksjonsrisikoen ifølge nyere studier kun teoretisk og kan ikke uttrykkes i prosent.
• Det er ekstremt viktig å bruke kondom til enhver tid når man gjennomgår kunstig inseminasjon. Smitte av en kvinne tidlig i svangerskapet øker risikoen for å overføre HIV til barnet.
• De fleste par som søker kunstig inseminasjon i Europa må betale for dette selv. Kostnaden for tjenesten avhenger av metoden som brukes og varierer fra 500 til 5000 euro per forsøk. Unntaket er Frankrike, hvor par mottar disse tjenestene gratis. I Tyskland kan helseforsikringsselskaper dekke deler av kostnadene, men er ikke forpliktet til å gjøre det.

Selv bruk av de mest komplekse kunstige inseminasjonsteknikkene kan ikke garantere et vellykket resultat.

Etter en vellykket IVF-prosedyre blir kvinnen og babyen hennes overvåket i 6–12 måneder etter fødselen (avhengig av medisinsk institusjon), og HIV-statusen deres blir regelmessig bestemt.

HIV-infeksjon og graviditet: Infeksjon hos kvinner

HIV-positive kvinner som ikke har reproduksjonsdysfunksjoner, kan unnfange et barn ved å føre partnerens sæd inn i kjønnsorganene. I henhold til kliniske standarder som er vedtatt i Tyskland, anbefales det at paret gjennomgår en undersøkelse for å bevare reproduksjonsfunksjonen og andre undersøkelser som er oppført i tabell 1 (som tilfellet er for et uenig par der mannen er HIV-positiv). I noen tilfeller kan ovariell stimulering være nødvendig. Ved utførelse av ovariell stimulering kreves det høyt kvalifisert tilsyn for å utelukke flerlingsgraviditet.

Det er svært viktig å bestemme eggløsningsøyeblikket nøyaktig (for eksempel ved hjelp av ultralyd eller hurtige urintester for LH). En enkel og rimelig måte å finne ut om syklusene er eggløsningsdyktige, som er egnet for kvinner med regelmessige menstruasjonssykluser, er å måle basal kroppstemperatur daglig i tre måneder før første forsøk på å bli gravid ved hjelp av sædinjeksjon.

På eggløsningsdagen kan par enten ha beskyttet samleie med kondom uten sæddrepende glidemiddel og deretter føre ejakulatet inn i skjeden, eller ta sæd ved masturbasjon og enten føre det inn i skjeden med en sprøyte uten nål eller sette en kork med sæd på livmorhalsen. Dette kan bidra til å unngå utenfrakommende innblanding i unnfangelsesprosessen.

Det anbefales ikke å utføre mer enn to inseminasjoner i løpet av én syklus, siden antallet bevegelige sædceller kan reduseres med hvert påfølgende forsøk. I tillegg kan paret oppleve psykisk ubehag på grunn av et for stort antall forsøk på å bli gravid.

Etter et år med mislykkede forsøk på å bli gravid på egenhånd, må paret gjennomgå en undersøkelse for reproduksjonsforstyrrelser og bestemme indikasjonene for bruk av kunstig inseminasjon.

HIV-infeksjon og graviditet: reproduktiv dysfunksjon

Foreløpige data som nylig er innhentet fra flere medisinske institusjoner, tyder på at HIV-positive kvinner ser ut til å ha høyere forekomst av reproduktiv dysfunksjon enn HIV-negative kvinner i samme aldersgruppe. I noen tilfeller kan kvinner bare bli gravide gjennom kunstig inseminasjon. Avhengig av parets reproduktive helse, er IVF og ICSI de foretrukne metodene.

Mange medisinske institusjoner i Europa tilbyr kunstig inseminasjon i tilfeller der mannen i paret er smittet, men en HIV-positiv kvinne kan ikke motta en slik tjeneste noe sted.

Ifølge ferske data fra Strasbourg ble 48 hiv-positive kvinner, hvorav 22 hadde reproduktive dysfunksjoner, registrert i et lokalt assistert befruktningsprogram over en 30-måneders periode. I løpet av denne tiden ble ni av dem gravide etter assistert befruktning, og seks barn ble født.

Kunstig inseminasjon for HIV-positive kvinner tilbys i Belgia, Frankrike, Tyskland, Storbritannia og Spania.

HIV-infeksjon og graviditet: infeksjon hos begge partnere

Flere og flere par med HIV-konkordans (par der begge partnere er smittet med HIV) søker reproduktiv rådgivning. I noen tilfeller tilbys disse parene også assistert befruktning. En måte å bli gravid på er gjennom ubeskyttet sex i de mest fruktbare periodene, men det er fortsatt uenighet om risikoen for å overføre muterte, medikamentresistente stammer av viruset fra den ene partneren til den andre. Disse parene bør tilbys rådgivning før unnfangelse og diagnostisk testing i samme grad som par med HIV-disharmoniske forhold. Før unnfangelse bør paret undersøkes grundig av legen sin, en HIV-spesialist, som bør gi en detaljert rapport om hver partners helse.

HIV-infeksjon og graviditet: psykososiale aspekter

• Mer enn ti års erfaring innen reproduktiv rådgivning har vist viktigheten av å gi par profesjonell psykososial støtte før, under og etter assistert befruktning.
• Omtrent hvert tredje par gir opp planen om å få barn etter en grundig samtale. Konsulentens godkjenning av ønsket om å bli foreldre, som gir paret muligheten til å diskutere de underliggende forutsetningene for ønsket om å få barn, samt empati i den nåværende psykososiale situasjonen, bidrar til at paret under konsultasjonsprosessen kan erkjenne eksistensen av ulike hindringer for gjennomføringen av planene sine, og vil også kunne legge planer for fremtiden, forutsatt at ønsket av en eller annen grunn ikke går i oppfyllelse.
• Mislykkede forsøk på kunstig inseminasjon eller spontanaborter kan føre til frustrasjon og håpløshet. Par som er tvunget til å takle vanskelighetene sine alene, bestemmer seg noen ganger for å bli gravide gjennom ubeskyttet samleie, og avviser dermed ytterligere medisinske inngrep. Avhengig av partnernes holdninger til smitterisikoen, kan en slik beslutning være et resultat av nøye planlegging eller være født spontant ut av desperasjon.
• Tilstedeværelse av psykiske lidelser hos en eller begge partnere (f.eks. rusmisbruk, psykose) kan være en indikasjon på å i det minste utsette kunstig inseminasjon. I slike tilfeller er det nødvendig å kontakte en spesialist for diagnose og videre observasjon.
• Det skjer ofte at når man gir medisinsk og psykososial rådgivning til par som har innvandret til et land, blir ikke ønsket om å bli foreldre gitt tilstrekkelig vekt. Språkbarriere, gjensidige kommunikasjonsvansker, uvitenhet om kulturelle særegenheter og avvisning av den "fremmede" livsstilen fører til følelser av diskriminering, fremmedgjøring, hjelpeløshet og fortvilelse hos par.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]