Endokrine årsaker til spontanabort

Selv for 20 år siden trodde vi at den vanligste årsaken til spontanabort var endokrine forstyrrelser i mors kropp, og den vanligste årsaken var ovariell hypofunksjon. Dessuten ble det i mange arbeider indikert at dette var en spesiell hypofunksjon, en latent form for hormonelle forstyrrelser, som bare ble avslørt under stresstester og i forbindelse med økt hormonbelastning under graviditet.

Disse konklusjonene fra mange forskere var hovedsakelig basert på funksjonelle diagnostiske tester, som viste at de fleste kvinner med habituell graviditetstap hadde ovariell hypofunksjon, som var preget av en ufullstendig lutealfase (ILP) og alternerende eggløsnings- og anovulatoriske sykluser.

Man trodde at progesteronmangel fører til ufullstendig sekretorisk transformasjon av endometriet, noe som vil resultere i ufullstendig implantasjon og til slutt avbrytelse av svangerskapet. Lutealfaseinsuffisiens er et begrep som brukes i den morfologiske vurderingen av endometriet i den postovulatoriske perioden, oftest på slutten av syklusen på den 26. dagen i en 28-dagers syklus. Dataene som er funnet om avviket mellom morfologiske endringer og syklusdagen tillater å stille denne diagnosen. Ekstremt interessante data om dette problemet ble innhentet av noen grupper av forskere. Det ble vist at en feil på 1,81 dager fra eggløsningstidspunktet fører til en feil diagnose. Det er mulig å fastslå morfologisk LPI nøyaktig bare på den tredje eller flere dagene etter den nøyaktige datoen for eggløsning.

En endometriebiopsi «lest» av fem forskjellige patologer ga fem forskjellige tolkninger, noe som førte til ulike tolkninger av disse resultatene av klinikeren og faktisk ulike behandlinger. Dessuten ga en «blind» revurdering av hans tidligere data av den samme patologen bare 25 % av de samme tolkningene.

Det ble også funnet at hos kvinner med intakt reproduktiv funksjon, uten tidligere spontanabort, viste seriell endometriebiopsi 51,4 % NLF i én syklus og 26,7 % i den neste.

Utilstrekkelig dannelse av det gule legemet spiller ikke en vesentlig rolle i svangerskapsavbrudd. Tallrike eksperimenter og kliniske observasjoner har vist at fjerning av det gule legemet ikke alltid fører til svangerskapsavbrudd. Dette skyldes at det gule legemet ikke er den eneste kilden til progesteron under graviditet. Sistnevnte produseres også i binyrene, i korionen og senere i morkaken.

I tillegg har en rekke studier på bestemmelse av progesteronnivåer hos kvinner med spontanabort vist at diagnosen NLF ved progesteronnivåer ikke er bedre enn ved morfologisk vurdering av endometrium.

Selv om mekanismen for dannelse av NLF ikke er assosiert med nivået av progesteron i denne pasientkategorien, er mekanismen for svangerskapsavbrudd assosiert med endringer som oppstår i endometriet som følge av forstyrrelser i sekretoriske transformasjonsprosesser forårsaket av utilstrekkelig produksjon eller utilstrekkelig respons fra målorganet på progesteron. I endometriet er det underutvikling av kjertler, stroma, kar, utilstrekkelig akkumulering av glykogen, proteiner, vekstfaktorer, en overdreven mengde proinflammatoriske cytokiner, noe som fører til utilstrekkelig utvikling av egget og som et resultat spontanabort.

Hos de fleste kvinner med habegynt spontanabort var progesteronnivået i andre fase av syklusen innenfor normalområdet, og ifølge funksjonelle diagnostiske tester var det uttalt ikke-feberlignende funksjonsnedsettelse.

Utviklingen av NLF tyder på flere veier eller faktorer involvert i den patologiske prosessen – en reduksjon i gonadotropinfrigjørende hormon, en reduksjon i follikkelstimulerende hormon, utilstrekkelige nivåer av luteiniserende hormon, utilstrekkelig steroidogenese eller forstyrrelser i reseptorapparatet i endometriet. Det er vanskelig å forestille seg at en kvinne med regelmessig syklus og enkel graviditet, med normale (i de fleste tilfeller) progesteronnivåer, hadde så alvorlige forstyrrelser i systemet for regulering av menstruasjonssyklusen. Mest sannsynlig ligger problemet i endometriet, i skaden på reseptorapparatet. Ved en forstyrrelse i reproduksjonsleddet til målorganet er kroppens respons på det normale nivået av hormonet utilstrekkelig, og klinisk (ifølge funksjonelle diagnostiske tester) kan manifestasjoner av hypofunksjon observeres.

Våre studier av pasienter med kliniske manifestasjoner av uterin hypofunksjon og hypoplasi viste at hos en rekke kvinner var nivået av steroidhormoner i blodet under menstruasjonssyklusdynamikken innenfor normalområdet. Dette tillot oss å fastslå tilstedeværelsen av en tofaset menstruasjonssyklus. Innholdet av østradiol i plasmaet var også normalt. Imidlertid ble det observert et avvik mellom nivået av østradiol og verdiene av den karyopyknotiske indeksen, noe som førte til en antagelse om en utilstrekkelig respons på hormonets virkning. Progesteronproduksjonen samsvarte også med normale verdier, dvs. innholdet av progesteron i den andre fasen av syklusen indikerte full steroidogen aktivitet av corpus luteum - 31,8-79,5 nmol/l. Ved undersøkelse av endometriets funksjonelle tilstand hos disse pasientene ble det funnet at innholdet av totalt østradiol i cytosolen og i cellekjernene var betydelig redusert med det normale innholdet i plasmaet, og antallet cytoplasmatiske og nukleære reseptorer ble pålitelig redusert. Ved undersøkelse av kvinner med habituell spontanabort sent i svangerskapet ble det funnet at i den proliferative fasen av syklusen er endringer i mottak av kjønnshormoner ubetydelige sammenlignet med hos praktisk talt friske kvinner.

Endringene består av en dobling av innholdet av nukleære østrogenreseptorer (p < 0,05) og en tredobling av nukleære progesteronreseptorer (p < 0,05). Imidlertid ble det observert signifikante forskjeller i mottak av kjønnshormoner mellom friske kvinner og kvinner med habituell sen spontanabort i den sekretoriske fasen av syklusen. Nivået av cytoplasmatiske, nukleære og totale østrogenreseptorer økte. Innholdet av nukleære reseptorer økte betydelig mer enn innholdet av cytoplasmatiske reseptorer (p < 0,05). De største endringene i den sekretoriske fasen av syklusen hos kvinner med spontanabort ble observert i innholdet av nukleære progesteronreseptorer, som økte tre ganger. Nivåene av cytoplasmatiske og totale progesteronreseptorer økte ubetydelig. Endringer i innholdet av reseptorer for begge kjønnshormoner ble ledsaget av en økning i forholdet mellom reseptorer for ER/RP i favør av østrogenreseptorer sammenlignet med disse dataene i kontrollgruppen. I denne forbindelse ble NLF klinisk bestemt.

Dermed kan morfologisk retardasjon og underlegenhet av en av de viktigste leddene i reproduksjonssystemet - livmorens endometrium - vedvare hos en rekke pasienter med spontanabort, med tilstrekkelig produksjon av kjønnshormoner. For den biologiske effekten av hormoner på vev er ikke bare nivået av steroider i kroppen viktig, men også bevaring av alle mulige måter å realisere den hormonelle effekten på.

Hos mange kvinner med spontanabort er den defekte lutealfasen assosiert med andre årsaker, ikke med defekt steroidogenese: hyppige aborter med utskrapning av livmorslimhinnen, kronisk endometritt, misdannelser i livmoren og infantilisme, intrauterine adhesjoner. Behandling av slike pasienter med progesteron gir som regel ingen effekt. Derfor bør det ved diagnostisering av ikke-levert lutealfase være en differensiert tilnærming for å gjenopprette reproduksjonsfunksjonen. Det antas også at forstyrrelser i reseptorkoblingen kan være et resultat av nedsatt uttrykk av progesteronreseptorgenet. Spesifikke molekyler for behandling kan oppnås ved kloning.

For tiden finnes det studier som understreker at reduksjonen i hormonnivåer under graviditet ikke skyldes at moren har lidelser, men at et utilstrekkelig befruktet egg ikke stimulerer moren til å produsere hormoner riktig. Dannelsen av et inferiort befruktet egg kan skyldes hypersekresjon av LH og hyposekresjon av FSH i den første fasen av syklusen. Hypoøstrogenisme i seleksjonsstadiet av den dominante follikkelen fører til en reduksjon i eggløsningstoppen av LH og en reduksjon i østradiolnivået, en nedgang i utviklingshastigheten til den preovulatoriske follikkelen, for tidlig induksjon av meiose, intrafollikulær overmodning og degenerasjon av eggcellen. En reduksjon i østradiolproduksjon fører til utilstrekkelig produksjon av progesteron og fravær av riktig sekretorisk transformasjon av endometriet. Under disse forholdene vil stimulering av follikulogenese gi en bedre effekt enn postovulatorisk administrering av progesteron.

Dermed lar fremskrittene innen molekylærbiologi og endokrinologi oss slå fast at ikke-abortert svangerskap (NLF) ikke er en hyppig årsak til spontanabort, slik man trodde for 10 år siden. NLF kan være forårsaket av andre lidelser som ikke kan elimineres bare ved å foreskrive progesteronpreparater under graviditet. Tallrike multisenterstudier har vist ineffektiviteten til en slik tilnærming til behandling av spontanabort.

Behandling kan kun foreskrives etter en klar diagnose og forståelse av mekanismene for svangerskapsavbrudd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]