Diagnostiske tester for å vurdere svangerskapsforløpet

Bestemmelse av basaltemperatur i de første 12 ukene av svangerskapet. Ved gunstig graviditet økes basaltemperaturen til 37,2–37,4 °C. Temperatur under 37 °C med svingninger indikerer ugunstig graviditet. Mulighetene til denne testen er svært begrensede, siden temperaturen forblir forhøyet så lenge trofoblasten lever ved manglende utvikling av graviditet, og ved anembryonisk fosterutvikling.

Cytologisk undersøkelse av vaginal utflod tas for tiden sjelden i betraktning, siden det blant kvinner med spontanabort er mange infiserte med cervisitt, vaginose, hvor studien ikke er informativ. I fravær av infeksjon kan denne testen brukes. Opptil 12 uker med svangerskapet tilsvarer det cytologiske bildet av et utstryk av vaginalt innhold den luteale fasen av syklusen, og den karyopyknostiske indeksen (KPI) overstiger ikke 10 %, ved 13–16 uker - 3–9 %. Opptil 39 uker holder KPI-nivået seg innenfor 5 %. Når tegn på trussel om avbrudd oppstår, vises erytrocytter i utstryk samtidig med en økning i KPI, noe som indikerer en økning i østrogennivået, en ubalanse i progesteron-østrogenforholdet og forekomsten av mikroavløsninger av chorion eller morkaken.

Dynamisk bestemmelse av nivået av koriongonadotropin har stor prognostisk verdi for å vurdere svangerskapsforløpet i første trimester. Det bestemmes i urin eller blod i den tredje uken av svangerskapet. Innholdet i urin øker fra 2500–5000 U ved 5. uke til 80 000 U ved 7–9 uker, synker til 10 000–20 000 U ved 12–13 uker og holder seg på dette nivået til 34–35 uker, deretter øker det noe, men betydningen av denne økningen er uklar.

Siden koriongonadotropin produseres av trofoblasten, fører dets dysfunksjon, løsrivelse, dystrofiske og generative endringer til en reduksjon i utskillelsesnivået av koriongonadotropin. For å vurdere svangerskapsforløpet er ikke bare verdien av koriongonadotropin viktig, men også forholdet mellom toppverdien av koriongonadotropin og svangerskapsalderen. For tidlig forekomst av toppen av koriongonadotropin ved 5-6 uker, samt sen forekomst ved 10-12 uker, og i enda større grad fravær av toppen av koriongonadotropin, indikerer en dysfunksjon av trofoblasten, og dermed svangerskapets corpus luteum, hvis funksjon støttes og stimuleres av koriongonadotropin.

Det bør bemerkes at tidlig forekomst av koriongonadotropin og høye nivåer av det kan forekomme i flerlingsgraviditeter. I svangerskap under utvikling forblir koriongonadotropin noen ganger på et høyt nivå, til tross for at embryoet er dødt. Dette skyldes det faktum at den gjenværende delen av trofoblasten produserer koriongonadotropin, til tross for at embryoet er dødt. Avbrudd av graviditet i første trimester er i de fleste tilfeller et resultat av at trofoblasten svikter som endokrin kjertel.

For å vurdere svangerskapsforløpet kan en test for å vurdere trofoblastens funksjon, som å bestemme placentalaktogen i blodplasma, brukes. Imidlertid presenteres den oftere i vitenskapelige studier for å bekrefte eller avkrefte dannelsen av placentainsuffisiens enn i klinisk praksis. Placentalaktogen bestemmes fra 5. svangerskapsuke, og nivået øker konstant til slutten av svangerskapet. Ved dynamisk overvåking av nivået av placentalaktogen er fravær av en økning eller en reduksjon i produksjonen et ugunstig tegn.

I første trimester av svangerskapet har bestemmelse av østradiol- og østriolnivåer stor prognostisk og diagnostisk verdi.

En reduksjon i østradiolnivået i første trimester, og østriol i andre og tredje trimester, indikerer utvikling av placentainsuffisiens. Imidlertid har denne testen de siste årene fått mindre betydning og brukes hovedsakelig til å vurdere placentainsuffisiens ved hjelp av ultralyd og Doppler-ultralyd av føtoplacental og uteroplacental blodstrøm, siden det antas at en reduksjon i østriol kan skyldes en reduksjon i aromatiseringsprosesser i morkaken, og ikke fosterlidelser.

En reduksjon i østriolproduksjon observeres ved bruk av glukokortikoider.

Hos kvinner med hyperandrogenisme spiller bestemmelsen av 17KS-innholdet i daglig urin en viktig rolle i å overvåke svangerskapsforløpet og vurdere effektiviteten av glukokortikoidbehandling. Hvert laboratorium har sine egne standarder for nivået av 17KS, som de innhentede dataene bør sammenlignes med. Det er nødvendig å minne pasientene om reglene for innsamling av daglig urin, behovet for et kosthold uten rød-oransje fargestoffer i 3 dager før urininnsamling. Ved ukomplisert graviditet er det ingen signifikante svingninger i utskillelsen av 17KS avhengig av svangerskapsalder. Normalt er svingningene fra 20,0 til 42,0 nmol/l (6–12 mg/dag). Samtidig med studien av 17KS anbefales det å bestemme innholdet av dehydroepiandrosteron. Normalt er nivået av DHEA 10 % av utskillelsen av 17KS. Under graviditet forekommer ikke signifikante svingninger i nivået av 17KS og DHEA. En økning i innholdet av 17KS og DHEA i urin eller 17OP og DHEA-S i blod indikerer hyperandrogenisme og behov for behandling med glukokortikoider. I mangel av tilstrekkelig behandling forstyrres graviditetsutviklingen oftest av typen ikke-utviklende graviditet; i II og III trimester er intrauterin fosterdød mulig.

Et ekstremt viktig aspekt ved arbeidet med pasienter med habituell spontanabort er prenatal diagnostikk. I første trimester, i uke 9, kan en korionbiopsi utføres for å bestemme fosterets karyotype for å utelukke kromosomal patologi. I andre trimester, for å utelukke Downs syndrom (hvis studien ikke ble utført i første trimester), anbefales det at alle gravide kvinner med en historie med habituell spontanabort gjennomgår en undersøkelse av nivåene av humant koriongonadotropin, østradiol og alfa-føtoprotein i mors blod. Studiene utføres i uke 17-18. En økning i humant koriongonadotropin over standardparametrene for denne perioden, en reduksjon i østradiol og alfa-føtoprotein er mistenksom for Downs syndrom hos fosteret. Med disse indikatorene må alle kvinner, og etter 35 år, uavhengig av de oppnådde parametrene, gjennomgå fostervannsprøve med en vurdering av fosterets karyotype. I tillegg til denne analysen, i alle tilfeller med hyperandrogenisme og en belastet anamnese med mistanke om adrenogenitalt syndrom (hvis ektefellene har HLAB14, B35-B18 i systemet og er mulige bærere av adrenogenitalt syndromgen i familien), gjennomfører vi en studie av nivåene av 17-hydroksyprogesteron i blodet. Hvis denne parameteren i blodet øker, utføres fostervannsprøve og bestemmelse av nivået av 17OP i fostervannet. Økte nivåer av 17OP i fostervannet indikerer tilstedeværelse av adrenogenitalt syndrom hos fosteret.

Den mest informative testen for å vurdere svangerskapsforløpet, embryoets, fosterets og morkakens tilstand er ultralyd. I de fleste tilfeller lar ultralyd seg bestemme graviditet fra 3. uke og indikere svangerskapets plassering i livmoren eller utenfor den. På dette tidspunktet er det befruktede egget en rund formasjon fri for ekkostrukturer, plassert i den øvre eller midtre tredjedelen av livmorhulen. I 4. svangerskapsuke er det mulig å identifisere embryoets konturer. I følge ultralyddata begynner livmoren å forstørres fra 5. uke, og morkaken begynner å dannes fra 6.-7. uke. Verdifull informasjon om svangerskapets art kan fås ved å måle livmoren, det befruktede egget og embryoet. Samtidig bestemmelse av størrelsen på livmoren og det befruktede egget gjør det mulig å identifisere noen patologiske tilstander. Med normale størrelser på det befruktede egget observeres en reduksjon i livmorens størrelse med hypoplasi. En økning i livmorens størrelse observeres ved livmorfibroider. Flerlinggraviditet bestemmes i de tidlige stadiene av svangerskapet. Basert på størrelsen og tilstanden til plommesekken kan man bedømme hvordan svangerskapet utvikler seg i de tidlige stadiene. Ekografi er en av de viktigste metodene for å diagnostisere et svangerskap som ikke er under utvikling. Den avdekker uskarpe konturer og en reduksjon i eggstørrelsen, embryoet visualiseres ikke, og det er ingen hjerteaktivitet eller motorisk aktivitet.

Man kan imidlertid ikke stole på én enkelt studie, spesielt i de tidlige stadiene av svangerskapet er dynamisk overvåking nødvendig. Hvis gjentatte studier bekrefter disse dataene, er diagnosen av ikke-utviklet graviditet pålitelig.

På et senere stadium kan tegn på trussel om abort observeres på grunn av tilstanden til myometriet.

Ofte, i nærvær av blodig utflod, oppdages områder med morkakebrudd, og ekkonegative mellomrom vises mellom livmorveggen og morkaken, noe som indikerer en opphopning av blod.

Misdannelser i livmoren oppdages bedre under svangerskapet enn utenfor. Istmisk-cervikal insuffisiens diagnostiseres hvis det allerede er en forandring i livmorhalsen og prolaps av fosterblæren.

Et ekstremt viktig aspekt ved ultralyd er påvisning av fostermisdannelser. Identifisering av morkakens trekk, lokalisering, størrelse, tilstedeværelse eller fravær av morkakebetennelse, strukturelle anomalier, tilstedeværelse eller fravær av morkakeødem, infarkter, morkakens modenhetsgrad, etc.

Mengden fostervann: polyhydramnion kan forekomme ved fostermisdannelser og infeksjon; oligohydramnion er et tegn på morkakeinsuffisiens. Et ekstremt viktig aspekt er tilstedeværelsen av morkakeløsning, retrokoriale hematomer og fenomenet morkake"migrasjon".

En ekstremt viktig metode for å vurdere fosterets tilstand er Doppler-evaluering av den uteroplacentale og føtoplacentale blodstrømmen, dens samsvar med svangerskapsalderen. Studiene utføres fra 20-24 ukers svangerskap med et intervall på 2-4 uker avhengig av fosterets tilstand. Registrering av spektrene til kurvene for blodstrømningshastigheter i venstre og høyre livmorarterie, navlestrengsarterien og fosterets midtre hjernearterie utføres. Vurderingen av kurvene for blodstrømningshastigheter utføres ved å analysere maksimal systolisk (MSBV) og sluttdiastolisk blodstrømningshastighet (EDBV) med beregning av vinkeluavhengige indikatorer: systolisk-diastolisk forhold, motstandsindeks (RI) i henhold til formelen:

IR = MSK - KDSK / MSK

, hvor indeksen (IR) er en informativ indikator som karakteriserer den perifere motstanden i det vaskulære systemet som studeres.

Kardiotokografi - overvåking av fosterets tilstand utføres fra den 34. svangerskapsuke med intervaller på 1-2 uker (som angitt).

Analyse av uterus kontraktilitet kan utføres på en hjertemonitor, siden CTG-opptak kan utføres samtidig med registrering av uterus kontraktilitet, og kan også utføres ved hjelp av hysterografi og tonusometri.

Hysterogrammer registreres på et en- eller trekanals dynamometer. For kvantitativ vurdering av hysterogrammer har enheten en kalibreringsenhet, hvis signal tilsvarer 15 g/cm² ^. Registreringen utføres mens den gravide kvinnen ligger på ryggen. Enhetens sensor er festet til den fremre bukveggen i livmorområdet ved hjelp av et belte. Varigheten av en individuell studie er 15–20 minutter. Hysterogrammer behandles ved hjelp av kvalitative og kvantitative analysemetoder, der man tar hensyn til varigheten, frekvensen og amplituden til en individuell sammentrekning.

Tonometri - et tonometer utviklet av Khasin AZ et al. (1977) brukes. Enheten er laget i form av to sylindere med ulik diameter. Den større sylinderen er hul. Den andre sylinderen er mindre, referansemassen er plassert inne i den første og kan bevege seg i forhold til den. Bevegelsesgraden til den bevegelige sylinderen avhenger av hvor ettergivende støtten den er montert på og arealet av endedelen av den indre sylinderen. Dybden av nedsenkingen av den bevegelige sylinderen i den underliggende basen er notert på måleskalaen til tonometeret og uttrykkes i konvensjonelle enheter. Målingen gjøres mens kvinnen ligger på ryggen. Enheten er installert langs midtlinjen av magen på den fremre bukveggen i livmorens projeksjonssone. Livmortonus måles i konvensjonelle enheter. Hvis tonometeravlesningene er opptil 7,5 konvensjonelle enheter, regnes livmortonus som normal, og mer enn 7,5 konvensjonelle enheter regnes som en økning i livmorens basaltonus.

Selvfølgelig kan en erfaren kliniker avgjøre om livmoren er i tonus eller ikke ved å palpere den, men når man skal bestemme effektiviteten av ulike terapimetoder, når man evaluerer ulike observasjonsgrupper, er det ikke kliniske konklusjoner som trengs, men en nøyaktig digital refleksjon av prosessen, så denne evalueringsmetoden er veldig praktisk, spesielt under forholdene ved fødselsklinikker.

Andre forskningsmetoder som er nødvendige for å vurdere svangerskapsforløpet: vurdering av hemostasiogram, virologisk, bakteriologisk forskning, vurdering av immunstatus utføres på samme måte som i studien før graviditet.

24-timers blodtrykksmåling. Hemodynamiske forstyrrelser bidrar til komplikasjoner under graviditet. Arteriell hypertensjon er registrert hos 5–10 % av gravide kvinner. Arteriell hypotensjon forekommer hos 4,4–32,7 % av gravide kvinner. Overdreven reduksjon i blodtrykk fører til hypoperfusjon av myokard, hjerne og skjelettmuskulatur, noe som ofte bidrar til komplikasjoner som svimmelhet, besvimelse, svakhet, tretthet osv. Langvarig hypertensjon, så vel som hypotensjon, påvirker svangerskapsforløpet negativt. Metoden med 24-timers blodtrykksmåling (ABPM) hos gravide kvinner muliggjør en mer nøyaktig bestemmelse av hemodynamiske parametere enn bare en enkelt bestemmelse av blodtrykk.

ABPM-enheten er en bærbar sensor som veier omtrent 390 g (inkludert batterier), og som festes til pasientens belte og kobles til armmansjetten. Før målingen starter, må enheten programmeres ved hjelp av et dataprogram (dvs. angi nødvendige intervaller for måling av blodtrykk og søvntid). Standard ABPM-metoden innebærer måling av blodtrykk i 24 timer med 15-minutters intervaller på dagen og 30-minutters intervaller om natten. Pasientene fyller ut en overvåkingsdagbok der de noterer tid og varighet av perioder med fysisk og mental aktivitet og hvile, tidspunkt for leggetid og oppvåkning, øyeblikk for spising og inntak av medisiner, samt starten og opphør av ulike endringer i velvære. Disse dataene er nødvendige for legens senere tolkning av ABPM-dataene. Etter at den 24-timers målesyklusen er fullført, overføres dataene via en grensesnittkabel til en personlig datamaskin for senere analyse, utdata av de oppnådde resultatene til skjermen eller til en skriver og lagring av dem i en database.

Når man utfører ABPM, analyseres følgende kvantitative indikatorer:

1. Aritmetiske middelverdier for systolisk, diastolisk, gjennomsnittlig arterielt trykk og puls (mmHg, slag per minutt).
2. Maksimums- og minimumsverdier for blodtrykk på forskjellige tider av døgnet (mmHg).
3. Temporal hypertensiv indeks er prosentandelen av overvåkingstiden der blodtrykksnivået var over de spesifiserte parametrene (%).
4. Midlertidig hypotonisk indeks – prosentandel av overvåkingstiden der blodtrykksnivået var under de spesifiserte parametrene (%). Normalt bør ikke midlertidige indekser overstige 25 %.
5. Den daglige indeksen (forholdet mellom gjennomsnittlige daglige verdier og gjennomsnittlige nattverdier) eller graden av nattlig reduksjon i blodtrykk og puls er forskjellen mellom gjennomsnittlige daglige og gjennomsnittlige nattverdier, uttrykt i absolutte tall (eller som en prosentandel av gjennomsnittlige daglige verdier). En normal døgnrytme for blodtrykk og puls er karakterisert ved en reduksjon på minst 10 % under søvn og en daglig indeks på 1,1. En reduksjon i denne indikatoren er vanligvis karakteristisk for kronisk nyresvikt, hypertensjon av nyre- og endokrin opprinnelse, hypertensjon under graviditet og preeklampsi. Inversjon av den daglige indeksen (dens negative verdi) oppdages i de mest alvorlige kliniske variantene av patologien.

Hypotensjonsarealindeksen er området begrenset nedenfor av grafen for trykk versus tid, og over av linjen med terskelverdier for arterielt trykk.

Variabilitet i systolisk blodtrykk, diastolisk blodtrykk og hjertefrekvens, oftest vurdert ved standardavviket fra gjennomsnittet. Disse indikatorene karakteriserer graden av skade på målorganene ved hemodynamiske lidelser.

Daglig overvåking av arterielt trykk på fødeklinikken har høy diagnostisk og prognostisk betydning. Basert på resultatene av den anvendte arteriele trykkovervåkingen på spontanabortklinikken kan følgende konklusjon trekkes:

1. Daglig overvåking av blodtrykk hos gravide kvinner muliggjør en mye mer informativ identifisering og vurdering av alvorlighetsgraden av arteriell hypotensjon og hypertensjon enn med episodiske målinger.
2. Nesten halvparten av pasientene med spontanabort (45 %) opplever hypotensjon ikke bare i de tidlige stadiene, men også gjennom hele svangerskapet.
3. Til tross for at problemet med hypotensjon som en patologisk tilstand har blitt diskutert i verdenslitteraturen i den senere tid, og det ikke finnes noen klar endelig oppfatning av dens natur, er den negative effekten av hypotensjon på svangerskapsforløpet og fosterets tilstand åpenbar. Vi har identifisert en nær sammenheng mellom hypotensjon og tilstedeværelsen av placentainsuffisiens hos pasienter med en historie med spontanabort, og ved alvorlig hypotensjon observeres mer alvorlig fosterlidelse, bekreftet av objektive metoder for funksjonell diagnostikk.
4. Alle gravide opplever en «hvit frakkeffekt» som maskerer det sanne blodtrykksnivået, noe som fører til en feilaktig diagnose av hypertensjon og til uberettiget hypotensiv behandling, noe som ytterligere forverrer pasientens og fosterets tilstand.
5. Gjentatt daglig overvåking av blodtrykk under graviditet vil muliggjøre rettidig oppdagelse av ikke bare de første tegnene på endringer i blodtrykk hos pasienter, men også forbedre kvaliteten på diagnostikken av morkakesvikt og intrauterin fosterdistress.
6. Videre studier av svangerskapsforløpet, pasientens og fosterets tilstand ved bruk av denne metoden vil gi en dypere tilnærming til problemstillingene rundt patogenesen til arteriell hypertensjon, hypotensjon under graviditet og placentainsuffisiens. Daglig overvåking av arterielt trykk under graviditet har ikke bare diagnostisk og prognostisk, men også terapeutisk betydning, siden det gjør det mulig å bestemme individuelle behandlingstaktikker og effektiviteten, og dermed redusere hyppigheten av graviditetskomplikasjoner og forbedre resultatet av fødselen for fosteret.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]