Forstyrrelser i hemostasesystemet og svangerskapssvikt

Hemostasesystemets tilstand bestemmer forløpet og utfallet av svangerskapet for mor og foster. I de senere årene har det vært et betydelig antall publikasjoner som indikerer den store rollen trombofile komplikasjoner spiller i habituell spontanabort, intrauterin fosterdød, morkakeløsning, utvikling av eklampsi og intrauterin veksthemming.

Grunnleggende mekanismer for hemostase

Hemostasesystemet eller blodaggregattilstandsreguleringssystemet (PACK) er et biologisk system som regulerer blodets aggregeringstilstand og opprettholder det hemostatiske potensialet som er nødvendig for kroppen. PACK-systemet er mosaikk, dvs. at det hemostatiske potensialet i forskjellige deler av blodstrømmen ikke er det samme. Denne tilstanden er normal for et funksjonelt system. Blodaggregattilstandsreguleringssystemet inkluderer:

• systemets sentrale organer er benmarg, lever, milt;
• perifere formasjoner - mastceller, endometrium og andre lag i vaskulærveggen, blodceller;
• lokale reguleringssystemer - det autonome nervesystemet, subkortikale strukturer.

Hemostasesystemet reguleres av komplekse nevrohumorale mekanismer. Disse mekanismene skaper forhold der den lokalt initierte koagulasjonsprosessen, som er nødvendig for å stoppe blødning, ikke går over i en prosess med generell intravaskulær koagulasjon under systemets normale funksjon.

Det er fire hovedledd i hemostasesystemet:

1. Koblingen mellom vaskulær og blodplater;
2. Prokoagulanter;
3. Fibrinolytisk lenke;
4. En kjede av blodkoagulasjonshemmere.

Koblingen mellom vaskulær og blodplater

Hemostasesystemets forbindelse mellom vaskulære og blodplater kalles ofte primær hemostase. Endotelet i blodårene spiller en viktig rolle i å opprettholde den aggregerte tilstanden til sirkulerende blod. Dette skyldes følgende egenskaper:

1. evnen til å danne og frigjøre en kraftig hemmer av blodplateaggregering i blodet - prostacyklin (en metabolitt av arakidonsyre);
2. produksjon av vevsfibrinolyseaktivator;
3. manglende evne til å aktivere blodkoagulasjonssystemet ved kontakt;
4. etablering av antikoagulantpotensial ved blod/vevs-grensesnittet ved å fiksere heparin-antitrombin III-komplekset til endotelet;
5. evnen til å fjerne aktiverte koagulasjonsfaktorer fra blodet.

Blodplatenes deltakelse i hemostasen bestemmes av deres evne til å feste seg til stedet for endotelskade, prosessen med aggregering og dannelse av en primær blodplateplugg, samt deres evne til å opprettholde vaskulær spasme ved å utskille vasoaktive stoffer - adrenalin, noradrenalin, serotonin, ADP, etc., samt å danne, akkumulere og utskille stoffer som stimulerer adhesjon og aggregering.

Dermed har en rekke studier ført til konklusjonen at primær hemostase hovedsakelig utføres av trombocytter, og ikke ved blodkoagulasjon. Den ledende rollen i implementeringen av primær hemostase tilhører trombocyttenes adhesive-aggregeringsfunksjon.

Adhesjon er adhesjonen av blodplater til det skadede området av karveggen, til kollagenfibrene i karveggen, til mikrofibrin og elastin. De viktigste plasmakofaktorene i denne prosessen er kalsiumioner og proteinet syntetisert i endotelet - von Willebrand-faktoren og glykoproteiner i blodplatemembranen. Det fysiologiske formålet med adhesjon er å lukke defekten i karveggen. Aggregasjon av blodplater skjer samtidig med adhesjon. I dette tilfellet kleber ikke bare blodplatene seg sammen, men fester seg også til de adhererte blodplatene, noe som danner en hemostatisk plugg. Granuler som inneholder stoffer som forbedrer aggregeringsprosessen og danner dens andre bølge, skilles aktivt ut fra blodplatene under adhesjons- og aggregeringsprosessen. Reaksjonen med frigjøring av blodplatefaktorer - ADP, adrenalin, noradrenalin, serotonin, antiheparinfaktor, beta-tromboglobulin, etc. Senere skilles granuler som inneholder lysosomale enzymer ut (frigjøringsreaksjon II). Frigjøring av adrenalin, noradrenalin og serotonin forbedrer ikke bare aggregeringen, men fremmer også sekundær spasme i blodårene, som er ledsaget av pålitelig fiksering av blodplatepluggen på stedet for karskade. Som et resultat av samspillet mellom blodplate- og plasmafaktorer i hemostasesonen dannes trombin, som ikke bare forbedrer blodplateaggregeringen, men også stimulerer blodkoagulering. Fibrinen som dannes i dette tilfellet danner en trombe, som blir tett og ugjennomtrengelig for plasma og serum, og dens retraksjon skjer.

Mekanismen bak blodplateaggregering ble i stor grad klar etter oppdagelsen av prostaglandiner i blodplater og karveggen. Ulike aggregeringsmidler aktiverer fosfolipase A1, som forårsaker spalting av arakidonsyre, et kraftig aggregeringsstoff, fra fosfolipider. Under påvirkning av prostaglandinsyntetase dannes sykliske endoperoksider av prostaglandiner, som stimulerer sammentrekningen av fibriller i blodplater og utøver en kraftig aggregeringseffekt. Under påvirkning av tromboksansyntetase syntetiseres tromboksan A1 i blodplater. Sistnevnte fremmer transporten av Ca2 ⁺ i blodplatene, noe som fører til dannelsen av ADP, den viktigste endogene stimulatoren av aggregering. Nivået av cAMP, en universell biologisk bærer, reguleres av adenylatcyklase, som katalyserer ATP-cAMP-reaksjonen.

En lignende prosess skjer i det vaskulære endotelet - under påvirkning av prostaglandinsyntetase dannes prostaglandinendoperoksider fra arakidonsyre. Deretter, under påvirkning av prostacyklinsyntetase, dannes prostacyklin (prostaglandin L), som har en kraftig disaggregerende effekt og aktiverer adenylatcyklase.

Dermed dannes den såkalte tromboksan-prostacyklin-balansen - en av hovedregulatorene for tilstanden til vaskulær veggtone og blodplateaggregering.

Prokoagulerende kobling av hemostase

Forbindelser i plasma (prokoagulanter) deltar i blodkoagulasjonsprosessen. Dette er en kompleks enzymatisk prosess i flere stadier som kan deles inn i tre stadier.

• Fase I er et kompleks av reaksjoner som fører til dannelsen av det aktive protrombinkomplekset eller protrombinase. Komplekset inkluderer faktor X, den tredje faktoren i blodplatene (fosfolipid), faktor V og Ca2 ⁺ -ioner. Dette er den mest komplekse og lengste fasen.
• Fase II - under påvirkning av protrombinase omdannes protrombin til trombin.
• Fase III - under påvirkning av trombin omdannes fibrinogen til fibrin.

Det viktigste øyeblikket i dannelsen av protrombinase er aktiveringen av faktor X i blodkoagulasjon, som kan utføres ved to hovedmekanismer for å starte koagulasjonsprosessen - ekstern og intern.

I den ytre mekanismen stimuleres koagulasjonen ved at vevs-tromboplasmin (III eller fosfolipid-apoprotein III-kompleks) kommer inn i plasmaet. Denne mekanismen bestemmes av protrombintid (PT)-testen.

I den interne mekanismen skjer koagulasjon uten deltakelse av vevs-tromboplastin. Utløsende faktor for denne koagulasjonsveien er aktiveringen av faktor X. Aktivering av faktor X kan skje på grunn av kontakt med kollagen når karveggen er skadet, eller ved enzymatiske midler under påvirkning av kallikrein, plasmin eller andre proteaser.

I både de ytre og indre koagulasjonsveiene skjer interaksjonen og aktiveringen av faktorer på fosfolipidmembraner, hvor proteinkoagulasjonsfaktorer er fiksert ved hjelp av Ca-ioner.

Nomenklatur for plasmakoagulasjonsfaktorer:

• Jeg - fibrinogen;
• II - protrombin;
• III - vevs-tromboplastin;
• IV - kalsium;
• V - akselerasjonsfaktor;
• VI - faktor V-aktivator;
• VII - prokonvertin;
• VIII - antihemofilt globulin A;
• IX - antihemofil faktor B (julefaktor);
• X - protrombinase;
• XI - plasmatromboplastinforløper;
• XII - Hageman-faktor;
• XIII - fibrinase.

De eksterne og interne mekanismene for aktivering av blodkoagulasjonssystemet er ikke isolert fra hverandre. Inkluderingen av "broer" mellom dem tjener som et diagnostisk tegn for å gjenkjenne intravaskulær aktivering av koagulasjonssystemet. Ved analyse av resultatene av grunnleggende koagulasjonstester bør følgende tas i betraktning:

1. Av plasmakoagulasjonsfaktorene er det bare faktor VII som er involvert i den ytre koagulasjonsmekanismen, og når den er mangelfull, er det bare protrombintiden som forlenges.
2. Faktorene XII, IX, XI, VIII og prekallikrein deltar kun i den interne aktiveringsmekanismen, og derfor forstyrres APTT og autokoagulasjonstesten med deres mangel, mens protrombintiden forblir normal.
3. Ved mangel på faktorene X, V, II, I, der begge koagulasjonsmekanismene er lukket, oppdages patologien i alle de listede testene.

I tillegg til de eksterne og interne mekanismene for hemokoagulasjon, har kroppen ytterligere reserveaktiveringsveier som aktiveres ved "behov". Den viktigste veien er makrofag-monocytt-mekanismen for hemokoagulasjon. Når disse cellene aktiveres av endotoksiner eller andre smittsomme antigener, begynner de å skille ut en større mengde vevstromboplastin.

Endogene koagulasjonshemmere

For å holde blodet flytende og for å begrense trombedannelsesprosessen, er fysiologiske antikoagulantia nødvendige. Det er i dag kjent at naturlige antikoagulantia representerer en stor gruppe forbindelser som virker på ulike faser av hemostaseprosessen. Dessuten påvirker mange antikoagulantia samtidig fibrinogenese, generering av kallikrein-kinin-systemet og komplementsystemet.

Naturlige antikoagulantia deles inn i primære, som konstant er tilstede i plasma og dannede elementer i blodet og virker uavhengig av dannelse eller oppløsning av blodpropp, og sekundære, som oppstår under blodkoagulasjon og fibrinolyse, på grunn av enzymets proteolytiske virkning på substratet. Opptil 75 % av det naturlige antikoagulasjonspotensialet skyldes antitrombin III (AT III). Antitrombin III er i stand til å blokkere protrombinase både ved eksterne og interne mekanismer, siden det, som en hemmer av faktorene XII a, XIa, IX a, VIII a, kallikrein, binder seg til plasmin. Aktiviteten til antitrombin III øker mer enn 100 ganger når komplekser med heparin dannes. Heparin, uten å være assosiert med antitrombin III, har ikke en antikoagulerende effekt. Når nivået av antitrombin III synker, oppstår en alvorlig trombofil tilstand, som er preget av tilbakevendende tromboser, lungeemboli og infarkt. Når antitrombin III synker til under 30 %, dør pasientene av tromboembolisme, og heparin har ikke en antikoagulerende effekt på blodet deres. Mangel på antitrombin III danner heparinresistens.

Naturlige antikoagulantia inkluderer protein C, protein S og alfa2-makroglobulin.

Protein C er et proenzym som aktiveres av trombin og faktor Xa. Aktivering skjer i kombinasjon med fosfolipid og kalsium. Prosessen forsterkes av trombomodulin og protein S, som svekker trombins evne til å aktivere faktorene VIII og V. Ved mangel på protein C observeres en tendens til trombose, noe som observeres ved akutt DIC-syndrom, respiratorisk distresssyndrom, etc.

Under prosessen med blodkoagulasjon og fibrinolyse dannes sekundære, naturlige antikoagulantia som et resultat av ytterligere enzymatisk nedbrytning av koagulasjonsfaktorer.

Patologiske antikoagulantia er fraværende i blodet under normale forhold, men forekommer ved ulike immunforstyrrelser; disse inkluderer antistoffer mot blodkoagulasjonsfaktorer, oftest mot faktor VIII og V (ofte forekommende etter fødsel og massive blodtransfusjoner, og immunkomplekser - lupusantikoagulant, antitrombin V).

Fibrinolytisk system

Det fibrinolytiske systemet består av plasminogen og dets aktivatorer og inhibitorer.

Plasminogenaktivatorer er en gruppe faktorer som omdanner plasminogen til plasmin. Disse inkluderer stoffer som urokinase og bakterielle enzymer. Aktivt plasmin blokkeres raskt av antiplasminer og elimineres fra blodet. Aktivering av fibrinolyse, samt aktivering av blodkoagulasjon, utføres både via eksterne og interne veier.

Den interne aktiveringsveien for fibrinolyse er forårsaket av de samme faktorene som blodkoagulasjon, dvs. faktorene XIIa eller XIII med kallikrein og kininogen. Den eksterne aktiveringsveien utføres på grunn av vevstypeaktivatorer syntetisert i endotelet. Vevstypeaktivatorer finnes i mange vev og væsker i kroppen, blodceller. Fibrinolyse hemmes av antiplasminene alfa2-globulin, alfa2-makroglobulin, antitrypsin, etc. Plasminsystemet er tilpasset lysis av fibrin i klumper (tromber) og løselige fibrin-monomerkomplekser (SFMC). Og bare ved overdreven aktivering skjer lysis av fibrin, fibrinogen og andre proteiner. Aktivt plasmin forårsaker sekvensiell spalting av fibrinogen/fibrin med dannelse av deres nedbrytningsprodukter (PDF), hvis tilstedeværelse indikerer aktivering av fibrinolyse.

Som regel er aktivering av fibrinolyse i de fleste kliniske observasjoner sekundær og assosiert med disseminert intravaskulær koagulasjon.

I prosessen med koagulasjon og fibrinolyse oppstår sekundære, naturlige antikoagulantia - PDF og andre brukte blodkoagulasjonsfaktorer - biologisk aktive, som fungerer som platehemmende midler og antikoagulantia.

For tiden skilles det mellom immuntrombofile komplikasjoner og arvelige hemostasedefekter.

Hemostasesystemet under graviditet

Det rådende synspunktet er at visse betingelser for utvikling av disseminert intravaskulært koagulasjonssyndrom skapes i en gravid kvinnes kropp. Dette uttrykkes i en økning i det totale koagulasjonspotensialet (total aktivitet av koagulasjonsfaktorer), en økning i den funksjonelle aktiviteten til blodplater med en liten reduksjon i antallet, en reduksjon i fibrinolytisk aktivitet med en økning i FDP, en reduksjon i aktiviteten til antitrombin III med en liten reduksjon i innholdet. Disse trekkene er kompenserende og adaptive av natur og er nødvendige både for normal dannelse av det føtoplacentale komplekset og for å begrense blodtap under fødsel. Endringer i den generelle hemodynamikken i en gravid kvinnes kropp spiller en viktig rolle i aktiveringen av hemostasesystemet. For normal funksjon av det føtoplacentale systemet under forhold med høyt koagulasjonspotensial i blodet, spiller kompenserende og adaptive mekanismer inn: en økning i antall småskalige terminale villi med hyperplasi og perifer plassering av kapillærer, en reduksjon i tykkelsen på placentabarrieren med tynning av syncytium, dannelse av syncytiokapillære membraner, syncytiale noduler.

Funksjonene ved hemostasesystemets funksjon er assosiert med visse endringer i systemet med spiralarterier i livmoren. Disse er invasjonen av trofoblastceller i veggen av spiralarteriene, erstatning av den indre elastiske membranen og indre media med et tykt lag med fibrin, forstyrrelse av endotelets integritet og eksponering av kollagen subendotelstrukturer. I denne prosessen er utplasseringen av det intervilløse rommet med dets iboende morfologiske og hemodynamiske trekk også viktig.

Hemostasesystemets egenskaper under et fysiologisk normalt svangerskap bestemmes av dannelsen av den uteroplacentale sirkulasjonen.

Blodplatenivået under ukomplisert graviditet forblir så godt som uendret, selv om det finnes studier som har observert en reduksjon i blodplatenivået. Hvis blodplatenivået faller under 150 000/ml, er det behov for studier for å identifisere årsakene til trombocytopeni.

Under graviditet observeres en økning i koagulasjonspotensial, kroppen ser ut til å forberede seg på mulig blødning under fødsel. Det observeres en økning i alle koagulasjonsfaktorer, med unntak av faktorene XI og XIII.

Økningen i fibrinogennivåer begynner i den tredje måneden av svangerskapet, og til tross for økningen i volumet av sirkulerende plasma, øker fibrinogennivået ved slutten av svangerskapet minst dobbelt så mye som i ikke-gravid tilstand.

Aktiviteten til faktor VIII (von Willebrands faktor) øker også, ikke bare hos friske kvinner, men også hos pasienter med hemofili og von Willebrands sykdom. Det bør tas i betraktning at i milde og moderate tilfeller av denne sykdommen kan nivået av denne faktoren være nesten normalt. I motsetning til den generelle økningen i koagulasjonsfaktorer, observeres en liten reduksjon i faktor XI på slutten av svangerskapet og en mer merkbar reduksjon i faktor XIII (fibrinstabiliserende faktor) under graviditet. Den fysiologiske rollen til disse endringene er ennå ikke klar.

Blodets koagulasjonspotensial øker også på grunn av at nivået av antitrombin III synker, protein C øker hovedsakelig i postpartumperioden, og protein S reduseres under graviditet og reduseres betydelig etter fødsel.

Under graviditet ble det observert en reduksjon i fibrinolyse på slutten av svangerskapet og under fødselen. Tidlig etter fødsel går fibrinolyseaktiviteten tilbake til normalen. Det finnes motstridende data i litteraturen angående tilstedeværelsen av FDP i blodet. I følge resultatene av studien ble det observert en liten økning i FDP i de siste månedene av svangerskapet. I følge forskningsdata oppdages ikke en økning i innholdet av nedbrytningsprodukter ved ukomplisert graviditet før fødselen starter. I følge J. Rand et al. (1991) øker nivået av noen fragmenter av fibrin-nedbrytningsprodukter fra 16 ukers svangerskap og når et platå ved 36-40 uker. Imidlertid er en betydelig økning i FDP under graviditet mest sannsynlig en refleksjon av den fibrinolytiske prosessen på grunn av aktivering av intravaskulær koagulasjon.

Endringer i hemostasesystemet hos gravide kvinner med antifosfolipidsyndrom

Hemostasesystemets parametre hos gravide kvinner med antifosfolipidsyndrom er betydelig forskjellige fra de hos kvinner med fysiologisk graviditet. Fra det øyeblikket graviditeten starter, har de fleste pasienter endringer i koblingen til blodplatehemostasen. Blodplateaggregering med ADP-stimulering er 55–33 % høyere enn ved fysiologisk graviditet. Tendensen til økt aggregering vedvarer mot bakgrunnen av blodplatehemmende behandling.

Blodplateaggregering under påvirkning av kollagen er 1,8 ganger høyere enn under fysiologisk svangerskapsforløp. Blodplateaggregering under påvirkning av adrenalin er 39 % høyere enn i kontrollgruppen. Hvis disse indikatorene ikke kan reduseres under påvirkning av behandlingen, er slik vedvarende blodplatehyperaktivitet grunnlaget for å øke dosen av blodplatehemmere eller foreskrive ytterligere blodplatehemmere. Indikatorene for ristomycinaggregering forblir innenfor normalområdet i gjennomsnitt i første trimester. Studier har vist at pasienter med APS fra de tidlige stadiene av svangerskapet har en økt blodplaterespons på effekten av biologiske indusere, hovedsakelig identifisert i blodplatefunksjonstester, som aggregering under påvirkning av ADP 1x10 ³ M og 1x10 ⁵ M, arakidonsyre.

Ved vurdering av de kvalitative egenskapene etter typene aggregeringsogrammer, viste ikke en eneste observasjon disaggregering (reversibel aggregering) under påvirkning av selv svake stimuli av ADP 1 x 10 ⁷ M. Dette fremgår av endringen i kurvenes profil mot de såkalte "atypiske" hyperfunksjonelle aggregeringsogrammene.

Plasmahemostaseparametrene i første trimester av svangerskapet endret seg også sammenlignet med kontrollgruppen: en betydelig akselerasjon av AVR ble observert, r+k-parameteren var forkortet på tromboelastogrammet, og de strukturelle egenskapene til fibrinkoagel-ITP-parameteren var betydelig høyere.

Dermed observeres moderat hyperkoagulasjon i plasmakoblingen til hemostase hos gravide kvinner med APS allerede i første trimester, og utvikler seg tidligere enn hyperkoagulasjon assosiert med tilpasning av hemostase under et fysiologisk forløpende svangerskap. Disse endringene, som bestemmer hyperaktiviteten til hemostasen som helhet i første trimester av svangerskapet, anses ikke som patologisk aktivering av intravaskulær trombedannelse, siden vi ekstremt sjelden observerte forekomsten av DIC-markører - fibrin og fibrinogen-nedbrytningsprodukter (FDP) på dette stadiet av svangerskapet. FDP-innholdet i første trimester oversteg ikke 2x10 g/l. Dette var grunnlaget for å vurdere hyperaktiviteten til blodplate- og plasmakoblingene til hemostase som hyperkoagulasjon som ikke samsvarer med svangerskapsalderen og bakgrunnen for utviklingen av DIC.

I andre trimester av svangerskapet, til tross for behandlingen, ble det observert endringer i plasmakoblingen til hemostasen. Det ble funnet at APTT var 10 % kortere og AVR var 5 % kortere enn ved fysiologisk graviditet. Disse dataene indikerer økende hyperkoagulasjon. Den samme tendensen ble observert i tromboelastogrammet: de kronometriske koagulasjonsindeksene r+k, Ma-parametere og ITP-verdier var høyere enn ved fysiologisk graviditet.

I koblingen til blodplatehemostase observeres en statistisk signifikant økning i aggregering og en økning i hyperfunksjonelle kurver ved eksponering for svake stimulanter, noe som indikerer vedvarende blodplatehyperaktivitet hos gravide kvinner med APS som er resistente mot behandlingen.

I tredje trimester av svangerskapet ble den samme tendensen til å øke hyperkoagulasjonsfenomenet observert, til tross for behandlingen. Fibrinogenkonsentrasjonsindikatorene, AVR og APTT, indikerer utvikling av hyperkoagulasjon. Selv om terapeutiske tiltak, på grunn av bedre kontroll av hemostasiogrammer, klarer å opprettholde hyperkoagulasjon innenfor grenser nær fysiologiske parametere.

Med tanke på at de viktigste, naturlige hemmerne av blodkoagulasjon syntetiseres av karveggen, inkludert morkakens kar, er det av stor interesse å evaluere den totale aktiviteten til plasminogenaktivatorhemmeren (PAI) etter hvert som graviditeten utvikler seg hos kvinner med antifosfolipidsyndrom. Bestemmelsene av PAI-innholdet under graviditet viste at gravide kvinner med antifosfolipidsyndrom ikke har en økning i den blokkerende effekten av PAI 1 og morkakens PAI 2.

Den maksimale økningen i plasminogenaktivatorhemmer i individuelle observasjoner var 9,2–9,7 U/ml (normalt er denne indikatoren 0,3–3,5 U/ml) på bakgrunn av en ganske høy aktivitet og innhold av plasminogen – det viktigste fibrinolytiske substratet (112–115 % og 15,3–16,3 g/l, med normen henholdsvis 75–150 % og 8 g/l). Tidlige tegn på patologisk aktivitet i hemostasesystemet (trombinemi) i første trimester, basert på nivået av inaktivt antitrombin III-kompleks (TAT), ble kun observert i isolerte observasjoner, noe som bekrefter den faktiske intravaskulære genereringen av prokoagulant aktivitet.

Studier av komponentene i antikoagulasjonsmekanismene i hemostasesystemet har vist en stor variasjon i innholdet av protein C (PrC); i de fleste observasjoner er en reduksjon i nivået ikke avhengig av svangerskapsalderen. Maksimal aktivitet av PrC oversteg ikke 97 %, i de fleste observasjoner - 53–78 % (normal 70–140 %).

Individuell analyse av innholdet av plasminogenaktivatorhemmer i andre trimester av svangerskapet viste en kraftig økning i plasminogenaktivatorhemmer til 75 U/ml kun i ett tilfelle, mens det var en kombinasjon av en økning i plasminogenaktivatorhemmer med alvorlig AT III-patologi, aktivitet 45,5 %, konsentrasjon 0,423 g/l. I alle andre observasjoner svingte innholdet av plasminogenaktivatorhemmer fra 0,6–12,7 U/ml, i gjennomsnitt 4,7 ± 0,08 U/ml. Videre, i tredje trimester, forble innholdet av plasminogenaktivatorhemmer også lavt, svingningene var fra 0,8 til 10,7 U/ml, i gjennomsnitt 3,2 ± 0,04 U/ml, kun i én observasjon - 16,6 U/ml. Tatt i betraktning at en kraftig økning i innholdet av plasminogenaktivatorhemmer vanligvis fremmer en reduksjon i fibrinolytisk aktivitet og lokal trombedannelse (på grunn av undertrykkelse av reparativ fibrinolyse), kan de fakta vi har bemerket betraktes som fravær av en endotelreaksjon hos gravide kvinner med APS rettet mot syntesen av endotelkomponenten av PAI 1 syntetisert av endotelet i karveggen, og, enda viktigere, fraværet av systemet med placentakomponenten av PAI 2 produsert av placentakarene. En mulig forklaring på faktorene vi har bemerket kan være et brudd på funksjonen til endotelceller og først og fremst placentakar hos gravide kvinner med antifosfolipidsyndrom, sannsynligvis på grunn av fiksering av antigen-antistoffkomplekser på endotelet.

Det er verdt å merke seg at det er en betydelig reduksjon i PRS-aktivitet i andre trimester av svangerskapet, 29 % lavere enn i kontrollgruppen.

Evalueringen av det fibrinolytiske systemet viste følgende resultater: plasminogenaktiviteten var i de fleste observasjoner høy i første trimester, 102 ± 6,4 %, og konsentrasjonen var 15,7 ± 0,0 g/l. I andre trimester var plasminogenaktiviteten utsatt for enda større svingninger fra 112 til 277 % og konsentrasjonen fra 11,7 g/l til 25,3 g/l, i gjennomsnitt 136,8 ± 11,2 %, konsentrasjon 14,5 ± 0,11 g/l. I tredje trimester vedvarte lignende forhold: plasminogenaktiviteten svingte fra 104 til 234 % (normal 126,8 ± 9,9 %), konsentrasjonen fra 10,8 til 16,3 g/l, i gjennomsnitt 14,5 ± 0,11 g/l. Dermed er det fibrinolytiske potensialet hos gravide kvinner med antifosfolipidsyndrom ganske høyt.

I motsetning til dette var innholdet av den viktigste hemmeren av fibrinolyse, alfa2-makroglobulin (alfa2Mg), ganske høyt i første trimester av svangerskapet, og svingte fra 3,2 til 6,2 g/l (normalt 2,4 g/l), et gjennomsnitt på 3,36±0,08 g/l; i andre trimester, henholdsvis fra 2,9 til 6,2 g/l, et gjennomsnitt på 3,82±0,14 g/l.

Lignende data ble innhentet angående innholdet av alfa1-antitrypsin (alfa1AT), som i alle trimestre av svangerskapet varierte fra 2,0 til 7,9 g/l. Siden CL-Mg og a1-AT er bufferhemmere med forsinket og indirekte virkning, manifesterte deres effekt på aktiveringen av det fibrinolytiske systemet, selv under forhold med høyt plasminogeninnhold, seg ved en reduksjon i det fibrinolytiske potensialet hos gravide kvinner med antifosfolipidsyndrom, tilsvarende det som er tilfellet i det fysiologiske svangerskapsforløpet.

De listede egenskapene til hemostasesystemet understreker den store betydningen av kontrollerte studier av hemostase under graviditet for å optimalisere antitrombotisk behandling og forhindre iatrogene komplikasjoner.

En studie av hemostasesystemet før fødsel viste at det hemostatiske potensialet forblir intakt, og til tross for platehemmende behandling vedvarer tendensen til blodplatehyperfunksjon.

Med tanke på at pasienter med antifosfolipidsyndrom får antitrombotiske midler under graviditet, og etter fødsel er det høy risiko for tromboemboliske komplikasjoner som er forbundet med pasienter med antifosfolipidsyndrom, er studiet av hemostase i postpartumperioden ekstremt relevant.

Undervurdering av hemostasiogrammer og seponering av behandling umiddelbart etter fødsel kan føre til raskt utviklende hyperkoagulasjon og tromboemboliske komplikasjoner. Studier har vist at blodkoagulasjonspotensialet forblir høyt etter fødsel, selv i de observasjonene der pasientene fikk heparinbehandling. Det anbefales å utføre studier av hemostasesystemet på 1., 3. og 5. dag etter fødsel. Moderat hyperkoagulasjon ble observert hos 49 % av kvinnene i fødsel, og 51 % av kvinnene i fødsel viste aktivering av hemostasesystemet - en økning i hyperkoagulasjon og forekomst av PDF.

Medfødte defekter av hemostase

For tiden rettes det mye oppmerksomhet mot genetisk bestemte former for trombofili, som i likhet med antifosfolipidsyndrom er ledsaget av tromboemboliske komplikasjoner under graviditet og fører til graviditetstap på ethvert stadium. Hovedårsakene til arvelig trombofili er: mangel på antitrombin, protein C og S, heparin-kofaktor H, mangel på faktor XII, dys- og hypoplasminogenemi, dysfibrinogenemi, mangel på vevsplasminogenaktivator, Leiden-mutasjon av genet for blodkoagulasjonsfaktor V.

I tillegg til disse lidelsene har hyperhomocysteinemi de siste årene blitt klassifisert som en arvelig trombofil tilstand – en tilstand der det på grunn av en arvelig defekt i enzymet metylentetrahydrofolatreduktase er risiko for å utvikle venøse og arterielle tromboser, og i forbindelse med dette, graviditetstap med mulig tidlig utvikling av eklampsi. Det skal bemerkes at en av de nyeste publikasjonene bemerket at hyperhomocysteinemi ble påvist hos 11 % av den europeiske befolkningen. I motsetning til andre arvelige hemostasedefekter er denne patologien preget av tidlige graviditetstap allerede i første trimester. Ved hyperhomocysteinemi er folsyre en svært effektiv forebygging av trombose.

Når gravide kvinner med arvelig trombofili identifiseres, er det nødvendig med en svært nøye vurdering av familiehistorien. Hvis det er en historie med tromboemboliske komplikasjoner hos nære slektninger i ung alder, under graviditet, ved bruk av hormonbehandling, inkludert p-piller, er det nødvendig å undersøke for arvelige hemostasedefekter, som medfører en ekstremt høy risiko for tromboemboliske komplikasjoner.

Antitrombin inaktiverer trombin, faktorene IXa, Xa, XIa og XPa. Alfa1-antitrombinmangel er svært trombogen og står for opptil 50 % av trombosetilfellene under graviditet. På grunn av heterogeniteten i lidelsene varierer forekomsten av denne defekten fra 1:600 til 1:5000.

Protein C inaktiverer faktorene Va og VIIIa. Protein S fungerer som en kofaktor for protein C, og forsterker virkningen. Mangel på protein C og S forekommer med en frekvens på 1:500. Protein C under graviditet forblir praktisk talt uendret, protein S avtar i andre halvdel av svangerskapet og går tilbake til det normale kort tid etter fødselen. Derfor, hvis protein S bestemmes under graviditet, kan falskt positive resultater oppnås.

I de senere årene har det vært mange publikasjoner om trombofili på grunn av en mutasjon i V-faktorgenet, den såkalte Leiden-mutasjonen. Som et resultat av denne mutasjonen påvirker ikke protein C V-faktoren, noe som fører til trombofili. Denne patologien finnes hos 9 % av den europeiske befolkningen. Denne mutasjonen må bekreftes med DNA-testing for V-Leiden-faktoren. Hyppigheten av forekomsten av Leiden-mutasjonen varierer betydelig. Ifølge svenske forskere var forekomsten av denne hemostasedefekten blant gravide kvinner med trombose fra 46 til 60 %, mens det i England bare var 14 % og i Skottland 8 %.