HIV-infeksjon: deteksjon, innledende behandling og henvisning av pasienter med HIV-infeksjon til helsevesenet

HIV-infeksjon er en sykdom som går fra asymptomatiske former til AIDS som en sen manifestasjon. Progresjonen av sykdommen er forskjellig. Tidsintervallet mellom HIV-infeksjon og AIDS-utvikling kan variere fra noen få måneder til 17 år (i gjennomsnitt 10 år). De fleste voksne og ungdommer som er smittet med HIV, har ikke symptomer i en ganske lang periode, men virusreplikasjon kan oppdages hos asymptomatiske individer, og øker gradvis etter hvert som immunforsvaret svekkes. Faktisk vil alle HIV-infiserte mennesker til slutt utvikle AIDS; en studie fant at aids utviklet seg i 87% av voksne HIV-infeksjoner innen 17 års infeksjon. Et ytterligere antall AIDS-tilfeller er forventet hos HIV-infiserte personer som har en sykdom som er asymptomatisk i en lengre periode.

Økende bekymring på den delen av både pasienter og helsepersonell med hensyn til risikoatferd har økt hyppighet av testing for HIV og tidligere diagnostisering av HIV-infeksjon, ofte før symptomene utvikler. Denne tidlig påvisning av HIV-infeksjon er viktig av en eller annen grunn. For tiden er det midler som kan redusere ødeleggelsen av immunforsvaret. I tillegg, HIV-infiserte personer i forbindelse med svekkelse av immunsystemet, er det en økt risiko for sykdommer som lungebetennelse forårsaket av Pneumocystis carinii, toksoplasmose encefalitt, disseminert et kompleks infeksjon forårsaket av Mycobacterium avium (MAC), tuberkulose (TB) og bakteriell lungebetennelse - forhold som det finnes midler for å forebygge. På grunn av den effekt på immunsystemet, påvirker HIV resultatene av diagnostikk, sortering, behandling og oppfølging i mange andre sykdommer, og kan også påvirke effektiviteten av protivomik-detalj behandling av enkelte seksuelt overførbare sykdommer. Til slutt, tidlig diagnostisering av HIV krever en betimelig anledning til å gi råd og bidrar til å hindre overføring av HIV til andre.

Korrekt behandling av pasienter med HIV-infeksjon bør utføres under hensyntagen til settet av atferdsmessige, psykososiale og medisinske aspekter ved sykdommen. Siden STD-klinikker ikke behandler pasienter med HIV-infeksjon, anbefales det derfor at pasienter blir henvist til spesialiserte medisinske fasiliteter for HIV-smittede personer. STD-klinikker bør være oppmerksomme på det eksisterende valget av behandlingsanlegg, hvor pasienter kan sendes fra forskjellige populasjoner. Når en STD-klinikk er besøkt, bør en HIV-infisert pasient bli utdannet om HIV-infeksjon og de ulike alternativene som er tilgjengelige for behandling.

Gitt kompleksiteten i omsorg og behandling av pasienter med HIV-infeksjon, er ikke detaljert informasjon, særlig om medisinsk behandling, presentert i denne håndboken. Denne informasjonen kan hentes fra andre kilder. Denne delen er for det meste ment å gi informasjon om diagnostiske tester for HIV-1 og HIV-2, rådgivning og trening av HIV-infiserte pasienter for spesifikasjonene av den kommende hiv-behandlingen. Også informasjon er gitt om ledelsen av seksuelle partnere, da dette kan og bør gjøres i STD-klinikker før de sendes til klinikker for HIV-smittede personer. På slutten av seksjonen vurderes spørsmål om HIV-infeksjon hos gravide kvinner, spedbarn og barn.

Diagnostisk testing for HIV-1 og HIV-2

HIV-testing bør tilbys til alle pasienter som på grunn av sin adferd er utsatt for infeksjon, inkludert de som er blitt henvist til diagnose og behandling av STD-er. Rådgivning før og etter testing er en integrert del av testprosessen og er beskrevet i avsnittet "Rådgivning av pasienter med HIV-infeksjon".

Diagnose av HIV-infeksjon gjøres oftest ved bruk av tester for antistoffer mot HIV-1. Antistofftesting begynner med en slik sensitiv screeningstest som et enzymimmunoassay (ELISA). Det positive resultatet av screeningstesten bør bekreftes ved en ytterligere test, som Western Immunoblotting (WB) eller Immunofluorescence (IF). Hvis det positive antistofftestresultatet er bekreftet ved en ytterligere test, indikerer dette at pasienten er infisert med HIV og er i stand til å infisere andre. Antistoffer mot HIV påvises hos minst 95% av pasientene innen 3 måneder etter infeksjon. Selv om negative resultater vanligvis betyr at en person ikke er infisert, kan antistofftester ikke utelukke en infeksjon hvis mindre enn 6 måneder har gått siden smitte.

Forekomsten av HIV-2 i USA er ekstremt lav, og CDC anbefaler ikke rutinemessig testing for HIV-2 i alle helsefasiliteter, med unntak for blodoverføring sentre, eller når det foreligger informasjon av den demografiske eller atferds identifikasjon av infeksjoner forårsaket av HIV-2. Risikogruppen for HIV-2-infeksjon er mennesker som kommer fra land hvor spredning av HIV-2-infeksjon er epidemi eller seksuelle partnere for slike personer. Det endemiske spredningen av HIV-2-infeksjon er rapportert i enkelte deler av Vest-Afrika, og en økning i HIV-2-prevalensen er også rapportert i Angola, Frankrike, Mosambik og Portugal. I tillegg skal testing for HIV-2 utføres i tilfeller der det foreligger kliniske tegn eller mistanke om HIV-infeksjon, og testen for antistoffer mot HIV-1 gir negative resultater [12].

Gitt at antistoffer mot HIV penetrerer placenta barrieren, er deres tilstedeværelse hos barn under 18 måneder ikke et diagnostisk kriterium for HIV-infeksjon (se "Spesielle notater: HIV-infeksjon hos spedbarn og barn").

Spesielle anbefalinger for diagnostisk testing er som følger:

• Før testing skal informert samtykke innhentes for sin oppførsel. Noen stater krever skriftlig samtykke. (For å diskutere rådgivningsspørsmål før og etter testing, se "Råd til pasienter med hiv". 
• Før man fastslår tilstedeværelsen av HIV-infeksjon, bør de positive resultatene av screeningstester for HIV-antistoffer bekreftes ved en mer spesifikk bekreftende test (eller WB eller IF) 
• Personer med positive HIV-antistofftester bør gjennomgå en medisinsk og psykososial screening og registrere seg med de relevante tjenestene.

Akutt retrovirusinfeksjonssyndrom

Medisinske arbeidstakere bør være forsiktige med utseendet på symptomer og tegn på akutt retrovirusinfeksjonssyndrom, som er preget av feber, malaise, lymfadenopati og hudutslett. Dette syndromet forekommer ofte i de første ukene etter HIV-infeksjon, før resultatet av antistofftesten er positiv. Mistanke om syndromet ved akutt retroviral infeksjon bør være et signal for DNA-diagnose for å oppdage HIV. Nylige funn tyder på at initiering av antiretroviral terapi i denne perioden kan redusere alvorlighetsgraden av HIV komplikasjoner og påvirke prognosen av sykdommen. Hvis testen avslører et syndrom med akutt retroviral infeksjon, bør helsearbeidere enten informere pasienten om behovet for å starte antiretroviral behandling, eller sende det til en spesialist for høring. Det optimale diett for antiretroviral terapi er for tiden ikke kjent. For å redusere alvorlighetsgraden av komplikasjoner av HIV-infeksjon, vises zidovudin, men de fleste spesialister anbefaler å bruke to revers transkriptasehemmere og en proteasehemmer.

Rådgivning av pasienter med HIV-infeksjon

Tjenester som gir psykologisk og psykososial støtte er en integrert del av helsefasilitetene som betjener pasienter med HIV-infeksjon, og bør være tilgjengelige på bostedsstedet eller hvor pasienten sendes når han er diagnostisert med hiv. Pasienter opplever vanligvis følelsesmessig stress når de først lærer om de positive resultatene av HIV-testen og står overfor den kommende løsningen på de grunnleggende tilpasningsproblemene:

• å innse muligheten for å redusere forventet levealder,
• å tilpasse seg en endring i andres holdning til dem på grunn av sykdommen de har,
• utvikle en strategi for å opprettholde fysisk og psykisk helse og
• forsøke å endre sin oppførsel for å hindre overføring av hiv.

Mange pasienter trenger også hjelp til å håndtere reproduktive problemer, velge helsetjenester og forsikring, og hindre diskriminering på jobben og i familien.

Opphør av HIV-overføring er helt avhengig av endringer i oppførselen til personer som har risiko for overføring eller oppkjøp av infeksjon. Selv om enkelte studier på virale kulturer bekrefter at antiviral terapi reduserer virulensen av virus, er kliniske data for å avgjøre om behandling kan redusere muligheten for overføring, ikke nok. Infiserte mennesker, som er en potensiell infeksjonsfaktor, bør få maksimal oppmerksomhet og støtte i gjennomføringen av tiltak for å forstyrre overføringskjeden og hindre infeksjon av andre mennesker. Et målrettet program for å endre oppførselen til HIV-smittede individer, deres seksuelle partnere eller de som de deler de samme nålene til narkotikainjeksjoner, er en viktig del av dagens forebyggende arbeid.

Spesifikke anbefalinger for rådgivning av HIV-smittede personer presenteres nedenfor:

• Advokatbehandling for personer med positive hiv-antistoff-testresultater bør utføres av en ansatt eller medarbeidere av medisinske institusjoner som er i stand til å diskutere de medisinske, psykologiske og sosiale konsekvensene av HIV-infeksjon i feltet eller i institusjonene som pasienten er rettet mot.
• Passende sosial og psykologisk støtte skal gis på bosted eller i andre institusjoner hvor pasienten er rettet, for å hjelpe ham med å takle emosjonell stress.
• Personer som er utsatt for HIV-overføring, bør få hjelp for å endre eller stoppe oppførselen der andre mennesker kan bli infisert.

Planlegger omsorg og fortsetter psykososial omsorg

Metodene for å gi primær omsorg for hiv varierer avhengig av lokale ressurser og behov. Primære omsorgsleverandører og ansatte i polikliniske anledninger bør være sikre på at de har tilstrekkelige ressurser for å hjelpe hver pasient og bør unngå å fragmentere denne hjelpen så mye som mulig. Det er ønskelig at hivinfiserte personer får omsorg i en institusjon, men et begrenset antall slike institusjoner krever ofte koordinering av polikliniske, kliniske og andre helsetjenester som ligger på forskjellige steder. Helsearbeideren skal gjøre alt som er mulig for å unngå fragmentering av omsorg og lange forsinkelser mellom diagnosen HIV-infeksjon og medisinske og psykososiale tjenester.

Hvis HIV-infeksjon oppdages nylig, betyr dette ikke at den nylig ble kjøpt. Pasienten som første gang er diagnostisert med HIV-infeksjon, kan være i et hvilket som helst stadium av sykdommen. Derfor må helsepersonell være på vakt i forhold til symptomer eller tegn som indikerer utviklingen av HIV-infeksjon, som feber, vekttap, diaré, hoste, kortpustethet og oral candidiasis. Tilstedeværelsen av noen av disse symptomene skal være et signal for den akutte henvisningen til pasienten til medisinske fasiliteter, hvor han vil bli assistert. Paramediceren bør være årvåken også i forhold til mulige manifestasjoner av tegn på alvorlig psykisk stress og, om nødvendig, sende pasienten til de aktuelle tjenestene.

STD-klinikkpersonell skal gi hiv-infiserte klienter råd om behandling, som kan påbegynnes om nødvendig [11]. I situasjoner hvor pasienten ikke krever nødhjelp, innbefatter den første styringen av HIV-positive pasienter vanligvis følgende komponenter:

• En detaljert historie om sykdommen, inkludert seksuelt livs historie, inkludert mulig voldtekt, en historie med STDs og spesifikke symptomer eller diagnoser som indikerer hiv.
• Fysisk undersøkelse; hos kvinner, bør denne undersøkelsen inkludere en gynekologisk undersøkelse.
• Hos kvinner, testing for N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, Pap test (Pap smear) og en våt vaginal sekresjon studie.
• Klinisk blodtelling, inkludert antall blodplater.
• Testing for antistoffer mot toxoplasma, deteksjon av markører for hepatitt B-virus, serologisk test for syfilis.
• Analyse for CD4 + T-lymfocyttall og plasma HIV-RNA-deteksjon (dvs. Mengde HIV).
• Tuberkulinhudtester (ved hjelp av PPD) ved Mantoux-metoden. Denne testen bør evalueres etter 48-72 timer; Hos HIV-infiserte individer anses testen som positiv for en papulestørrelse på 5 mm. Verdien av testen for energi er kontroversiell.
• Radiografi av brystet.
• Forsiktig psykososial kompetanse, inkludert utroskap av atferdsfaktorer som indikerer risikoen for hiv-overføring og en forklaring på behovet for å få informasjon om alle partnere som trenger å bli varslet om en sannsynlig hiv-infeksjon.

Ved senere besøk når den allerede oppnådde resultater fra laboratorieforsøk og hudtester, pasienten kan tilbys antiretroviral terapi, så vel som spesifikk behandling som tar sikte på å redusere frekvensen av sykdom forårsaket av opportunistiske patogener slik kakpnev-motsistnaya lungebetennelse, toksoplasmose encefalitt, disseminert MAC-infeksjon og TB. Vaksinasjon mot hepatitt B bør tilbys til pasienter som ikke har funnet markører for hepatitt B, bør influensavaksine bli tilbudt årlig, samt protivopnevmokokkovaya vaksinasjon skal utføres. For mer informasjon om immunisering av HIV-infiserte pasienter, se ACIP anbefalingene "Ved hjelp av vaksiner og immunglobuliner i pasienter med redusert immunologisk aktivitet" [20].

Spesielle anbefalinger for planlegging av medisinsk behandling og for å gi psykososial støtte er oppført nedenfor:

• HIV-smittede personer bør sendes for hensiktsmessig overvåking til spesialiserte byråer som leverer hiv-omsorg. 
• Helsearbeidere bør være forsiktige med psykososiale forhold som krever akutt oppmerksomhet. 
• Pasientene bør informeres om funksjonene i oppfølging. 

Ledelse av seksuelle partnere og partnere i bruk av intravenøse legemidler

Når partnere av mennesker som er smittet med HIV er identifisert, inkluderer begrepet "partner" ikke bare seksuelle partnere, men også UVN-narkomane som bruker delte sprøyter og annet injeksjonsutstyr. Begrunnelsen for å varsle partnere er at tidlig diagnose og behandling av HIV-infeksjon kan redusere sykelighet og bidra til å endre risikooppførsel. Varsling av partnere om HIV-infeksjon bør utføres konfidensielt og vil avhenge av det frivillige samarbeidet mellom den HIV-infiserte pasienten.

For å varsle seksuelle samarbeidspartnere kan to komplementære taktikker benyttes: varsel fra pasienten og melding fra lege. I det første tilfellet informerer pasienten sine partnere om at de er utsatt for HIV-infeksjon. Når det er meldt av en helsepersonell, identifiserer spesialutdannet personell partnere basert på navnene, beskrivelsene og adressene som tilbys av pasienten. Når du informerer partnere, forblir pasienten helt anonym; hans navn er ikke formidlet til seksuelle partnere eller de som han bruker de samme nålene til å injisere narkotika. I mange land gir helsemyndighetene passende hjelp, og gir ansatte beskjed om partnere.

Resultatene av en randomisert studie bekreftet at taktikken til anmeldepartnere av medisinske fagpersoner er mer effektiv enn pasientens taktikk av brukerne selv. I denne studien var effekten av meldende partnere av en helsepersonell 50% av partnerne, og pasienten - bare 7%. Imidlertid er det lite bevis på at atferdsendring var et resultat av melding om partnere, og mange pasienter er ikke villige til å rapportere navnene til deres partnere på grunn av frykt for diskriminering, brudd på relasjoner og tap av tillit fra partnerne og mulig vold.

Spesifikke anbefalinger for anmelde partnere er som følger:

• Det er nødvendig å oppmuntre hiv-smittede personer til å varsle sine partnere og sende dem til rådgivning og undersøkelse. Medisinske arbeidere bør bistå dem i denne prosessen, enten direkte eller ved å informere helsesektoren om gjennomføring av programmer for å varsle partnere. 
• Hvis pasienten nekter å varsle sine partnere eller hvis de ikke er sikre på at deres partnere vil henvende seg til en lege eller helsepersonell, bør konfidensielle prosedyrer brukes for å sikre at partnerne blir varslet. 

Spesielle merknader

Graviditet

Alle gravide bør anbefales å bli testet for HIV så tidlig som mulig. Dette er nødvendig for tidlig behandlingstiltak rettet mot å redusere sannsynligheten for perinatal HIV-overføring, samt medisinsk behandling for moren. HIV-infiserte kvinner bør være spesielt informert om risikoen for perinatal infeksjon. Nåværende bevis tyder på at 15-25% av barna født av HIV-infiserte mødre er infisert med HIV, og viruset kan også overføres fra en smittet mor under fôring. Det er nå kjent at zidovudin (ZDV) gitt til en kvinne sent i svangerskapet, under fødsel og i de første 6 månedene av livet, reduserer risikoen for HIV-overføring til et spedbarn fra 25% til 8%. Derfor bør HFA-behandling tilbys til alle HIV-smittede gravide kvinner. Graviditet hos HIV-smittede personer fører ikke til økning i mors morbiditet eller dødelighet. I USA bør hiv-smittede kvinner konsulteres om behovet for å slutte å amme sine barn.

Det er utilstrekkelig informasjon om sikkerheten til HFA eller andre antiretrovirale legemidler når de brukes i de tidlige stadier av graviditet; Imidlertid, basert på studier, HFA indikert for å forebygge overføring av HIV perinatal fra mor til foster som en del av behandlingsregimer, inkludert oral HFA i området mellom 14 og 34 ukers svangerskap i / i et HFA under levering og bestemmelsessted sirup HFA nyfødt etter fødselen. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co., og Merck & Co., Inc., i samarbeid med CAS registreringen er utført for å vurdere zidovudin (ZDV), didanosin (DDL), indivara ( IND), lamivudin (ZTS), sakinavir (SAQ), stavudin (d4T) og zalcitabin (DDC) under svangerskapet. Kvinner som får disse legemidlene under svangerskapet, bør registreres (registrer 1-800-722-9292, ex 38465). Akkumulerte ikke er nok data til å kunne vurdere omfanget av risikoen for fødselsskader som et resultat av tilsetting ddl, IDV, CCTV, SAQ, d4T, ddC eller ZDV, eller en kombinasjon derav, for gravide kvinner og deres fosteret.

De registrerte dataene viser imidlertid ikke en økning i antall medfødte misdannelser med HFA-monoterapi sammenlignet med forventet nivå i befolkningen som helhet. I tillegg er det ingen karakteristiske mangler hos fosteret, noe som kan indikere eksistensen av en regelmessighet.

Kvinner bør konsulteres for å bestemme seg for deres graviditet. Formålet med veiledningen er å gi den hiv-smittede kvinnen oppdatert informasjon for å ta avgjørelser på et prinsipp som ligner på genetisk rådgivning. I tillegg skal HIV-smittede kvinner som ønsker å unngå graviditet, bli tilbudt veiledning om prevensjon. Prenatal observasjon og oppsigelse av graviditet bør være tilgjengelig på bosted eller i de relevante institusjonene hvor kvinnen skal bli ledet.

Graviditet hos HIV-smittede kvinner er ikke en faktor som bidrar til økning i mors morbiditet eller dødelighet.

HIV-infeksjon hos spedbarn og barn

Diagnose, klinikk og behandling av tilfeller av HIV-infeksjon hos spedbarn og små barn, er forskjellig fra voksne og ungdom. For eksempel, siden transplacenta overføring av maternale antistoffer mot HIV til fosteret, er det antatt at de tester for HIV-antistoffer i blodplasma er positive både uinfiserte og infiserte barn født av seropositive mødre. Bekreftelse av HIV-infeksjon hos spedbarn <18 måneder bør være basert på tilstedeværelse av HIV i blodet eller vevet i kulturmetoden, DNA-diagnose eller antigendeteksjon. Antall CD4 + lymfocytter er betydelig høyere hos spedbarn og barn under 5 år enn hos friske voksne, som bør tolkes tilsvarende. Alle barn født av HIV-smittede mødre bør begynne å forebygge PCP i en alder av 4-6 uker og fortsette det før de utelukkes fra HIV-infeksjon. Andre endringer anbefales i virksomheten til medisinske institusjoner som serverer spedbarn og barn; For eksempel bør vaksinasjon mot poliomyelitt med et levende levende vaksine unngås hvis barnet er infisert med HIV eller i nær kontakt med den HIV-infiserte personen. Holde babyer, barn og ungdom, som er kjent eller mistenkt HIV-infeksjon krever henvisning til spesialister som er kjent med de manifestasjoner av sykdommen og behandling av pediatriske pasienter med HIV-infeksjon eller nært samarbeid med dem.

[1], [2], [3], [4], [5],