Tilpasning av mors kropp til svangerskapet

Graviditet stiller store krav til en kvinnes kropp. For å sikre fosterets vitale funksjoner, vekst og utvikling skjer det betydelige endringer i mors kropp, som påvirker nesten alle kroppens systemer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Endringer i det kardiovaskulære systemet under graviditet:

• Det sirkulerende blodvolumet (CBV) endres fra 6 uker med svangerskapet og øker i gjennomsnitt med 40–50 %. CBV øker raskt frem til uke 20–24 og forblir på dette nivået frem til fødselen;
• På grunn av økningen i sirkulerende blodvolum øker hjertets minuttvolum med 40 %; hjertefrekvens og slagvolum øker med 30–40 %. Blodtrykk og motstand i karveggen synker frem til omtrent midten av svangerskapet, og deretter i tredje trimester øker blodtrykket til nivået utenfor svangerskapet.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Under graviditet forekommer betydelige hematologiske forandringer.

• Plasmavolumet øker;
• Antall dannede elementer i blodet øker. Nivået av erytrocytter øker, men plasmavolumet øker tre ganger mer enn volumet av erytrocytter. Blodfortynning oppstår, fysiologisk "anemi". Det nedre normale nivået av hemoglobin er 100 g/l eller 30 % hematokrit;
• Det totale antallet hvite blodlegemer øker. Det totale nivået av leukocytter og lymfocytter er 9–15 x ^10⁶ celler/l, noen ganger er det til og med normalt et skifte i blodformelen mot umodne (stav-) celler;
• Blodplatenivået forblir tilnærmet uendret og er normalt, 140–400 x ¹⁰⁹ celler/l;
• Blodkoagulasjonsfaktorer øker betydelig under graviditet. Spesielt faktor VIII og fibrinogen, aktiviteten til det fibrinolytiske systemet reduseres – dette fører til hyperkoagulasjon og øker risikoen for trombose;
• ESR øker.

Endringer i luftveiene

• Oksygenbehovet øker med 20 %, P02 endres ikke;
• Luftvolumet som endres under pusting øker med 40 %, restvolumet synker med 20 %;
• Blodets pH-verdi endres ikke;
• På grunn av økt ventilasjon synker pCO2 til 28–32 mm Hg (økt ventilasjon skjer under påvirkning av progesteron);
• Anatomiske forandringer: sternumvinkelen er litt utvidet og mellomgulvet heves høyere.

[ 9 ], [ 10 ]

Fysiologiske endringer i nyrefunksjonen under graviditet

• Anatomiske forandringer: størrelsen på nyrene øker med 1,0–1,5 cm, nyrebekkenet, glomeruli og urinlederne utvides (dette fører til en predisposisjon for pyelonefritt);
• Funksjonelle endringer: plasmastrømmen gjennom nyrene øker med 50–80 % i første og andre trimester og avtar noe i tredje trimester (på grunn av en reduksjon i kreatinin- og ureanivåer); glukosuri kan forekomme med normale blodsukkernivåer; serumelektrolytter indikerer et moderat nivå av respiratorisk alkalose.

Endringer i lever- og galdeveissystemet under graviditet

På grunn av økningen i volumet av sirkulerende blod, kan de fleste leverfunksjonsparametrene avvike fra nivåene hos ikke-gravide kvinner. Leveren syntetiserer en stor klasse proteiner (unntatt immunoglobuliner), fibrinogen, protrombin, blodkoagulasjonsfaktorer (V, VII, X, XI, XII, XIII), fibrinolytiske faktorer (antitrombin III, protein C og S). Av leverenzymene er det bare alkalisk fosfatase som øker i blodserumet. De resterende leverenzymene (serumtransaminaser, bilirubin, y-glutamintranspeptidase) endres ikke i løpet av det fysiologiske forløpet av svangerskapet.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Endringer i fordøyelsessystemet under graviditet

Kvalme og oppkast observeres hos 85 % av gravide kvinner. Fenomenets art er uklar, det observeres fra 6. til 16. svangerskapsuke og er ikke assosiert med patologi hos verken mor eller foster. 70 % av gravide kvinner opplever "halsbrann" på grunn av økt gastroøsofageal refluks, på grunn av mellomgulvets høye posisjon.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Det skjer også betydelige endringer i sentralnervesystemet under fysiologisk graviditet.

Ifølge mange forfattere øker antallet psykoasteniske, nevrasteniske og vegetative-vaskulære forandringer hos praktisk talt friske kvinner med et normalt svangerskap. Kvinners psyko-emosjonelle atferd endrer seg. I første halvdel av svangerskapet, sammen med forekomsten av en viss hemming og endringer i oppfatningen av omverdenen (smak, lukt), observeres humørforstyrrelser, og svingninger i dem, utilstrekkelige for ytre påvirkninger, oppstår lett. Økt gledesstemning kan avta kraftig, tårevåthet, irritabilitet, mistenksomhet og økt suggestibilitet oppstår. Etter forekomsten av fosterbevegelser dannes motivasjonen for morsrollen, motivasjoner av ulike årsaker endres. Ved slutten av svangerskapet observeres et høyt nivå av depressive lidelser.

Det antas at emosjonelle reaksjoner under graviditet bør deles inn i to grupper:

1. kvinner som opplever angst som reaksjon på graviditet og
2. kvinner der angstreaksjoner er et karakteristisk trekk ved personligheten, og en økning i angst og emosjonell opphisselse er assosiert med graviditet. Emosjonelle faktorer påvirker tilstanden til hypothalamus-hypofysesystemet, målorganene, noe som kan føre til komplikasjoner under graviditet. Dette gjelder spesielt for kvinner med en belastet obstetrisk historie. I de tidlige stadiene av svangerskapet observeres en økning i opphisselsen i hjernebarken og aktivering av retikulære strukturer i mellomhjernen. Etter hvert som graviditeten utvikler seg, reduseres opphisselsen i hjernebarken, aktiviteten til synkroniserende subkortikale strukturer øker. Disse svingningene i aktiviteten til ulike hjerneformasjoner går ikke utover de fysiologiske parameterne, og EEG-mønsteret har ikke patologiske endringer.

Under graviditeten skjer det betydelige endringer i morens endokrine organer.

I løpet av de siste 50 årene har en rekke studier av endokrine og fysiologiske endringer i en kvinnes kropp under graviditet avdekket subtile mekanismer for å regulere disse funksjonene, og fosterets og morkakens rolle i å opprettholde graviditetsprosessen er bestemt. Fosterets vekst og utvikling avhenger av intensiteten og effektiviteten til metabolske prosesser i mors kropp, inkludert egenskapene til nye endokrine forhold.

Steroidogenese under graviditet kan ikke betraktes som et derivat av ett organ; det er et helt system der mor-placenta-foster-systemet deltar.

Fra steroidbiosyntesens synspunkt representerer morkaken og fosteret hver for seg ufullkomne systemer, siden begge mangler visse enzymer som er nødvendige for steroidsyntese. Tre enzymatiske systemer «mor-morkake-foster» fungerer, og komplementerer hverandre, som et enkelt funksjonelt hormonsystem, som er basert på samspillet mellom morens og fosterets organer:

• morkake;
• føtal binyrebark;
• fosterlever, som er hovedkilden til kolesterol i fosterets blod (mors kolesterol når fosteret i små mengder). Embryonal lever inneholder et svært aktivt 16a-hydroksylasesystem;
• Mors binyrebark produserer DHEA, som er en forløper for østron og østradiol; produserer kortisol, som, når det passerer gjennom morkaken, omdannes til kortison; mors lever er en kilde til kolesterol, den viktigste kilden til progesteronsyntese; 1-alfa-DHEA, konjugerer morkakesteroider.

Progesteron og graviditet

Progesteron er et mellomledd i biosyntesen av østrogener og androgener i eggstokkene, binyrene og morkaken. Hovedmengden progesteron dannes i morkaken fra mors kolesterol. Kolesterol omdannes til pregnenolon. Under påvirkning av A4- og A5-isomerase, 3beta-ol-dehydrogenase, omdannes pregnenolon til progesteron. Progesteron syntetisert i morkaken går inn i binyrebarken hos fosteret og moren, hvor det omdannes til aldosteron, 17a-hydroksyprogesteron og kortisol. Fosterets binyrebark inneholder ikke 3beta-hydroksysteroiddehydrogenase og kan ikke syntetisere progesteron fra pregnenolon. Innholdet av progesteron i blodet er lavt. Opptil 7 uker av svangerskapet er hovedkilden til progesteron svangerskapets corpus luteum. Etter 10 uker er hovedkilden til progesteronsyntese morkaken. I de første ukene av svangerskapet er progesteronnivået på nivå med fase II av menstruasjonssyklusen. Under toppen av koriongonadotropin i 5-7 uker av svangerskapet synker progesteronnivået, ettersom produksjonen av hormoner i corpus luteum begynner å avta, og morkaken ennå ikke har oppnådd sin kapasitet til å produsere dette hormonet. Etter 10 uker av svangerskapet øker progesteronnivået. Ved fullbåren graviditet er morkaken i stand til å syntetisere opptil 250 mg progesteron. Mesteparten av progesteronet som produseres av morkaken går inn i mors blodomløp. I motsetning til østrogener er progesteronproduksjonen ikke avhengig av forløpere, uteroplacental perfusjon, fosterets tilstand eller om fosteret er i live eller ikke. Dette er fordi fosterets bidrag til progesteronsyntese er ubetydelig. Progesteron syntetiseres og metaboliseres også i decidua og membraner. Forløperen til progesteron i denne syntesen er pregnenolonsulfat.

Progesteronnivået i fostervannet er høyest i uke 10–20 av svangerskapet, og synker deretter gradvis. Progesteronnivået i myometriet er 3 ganger høyere enn i mors plasma tidlig i svangerskapet og forblir det samme som i plasma under fullbåren graviditet. Progesteron i plasma omdannes til en rekke biologisk aktive produkter: deoksykortikosteron (DOS) og dehydroprogesteron. Det antas at disse metabolittene bidrar til å opprettholde mors kropps motstandsdyktighet mot virkningen av angiotensin II. DOS-innholdet under fullbåren graviditet er 1200 ganger høyere enn før graviditet. Placental progesteron er en kilde for syntesen av kortisol og aldosteron av fosterets binyrer.

Det antas at progesteron spiller en ekstremt viktig rolle under graviditet. Selv før befruktning forårsaker progesteron deciduale transformasjoner av endometriet og forbereder det for implantasjon; fremmer vekst og utvikling av myometriet, dets vaskularisering; holder myometriet i hviletilstand ved å nøytralisere virkningen av oksytocin; syntetiserer vekst og utvikling av melkekjertlene.

Progesteron er et av hovedhormonene som hemmer den T-lymfocyttmedierte fosteravstøtningsreaksjonen. Høye konsentrasjoner av progesteron i myometriet blokkerer den cellulære immunresponsen mot fremmede antigener.

Nødvendigheten av progesteron for å opprettholde graviditet ble demonstrert i eksperimenter der abort ble indusert ved å tilsette antistoffer mot progesteron. Spontanabort ble forhindret ved å tilsette progesteron.

Østrogener og graviditet

Under graviditet dannes en stor mengde østrogen, og etter 5–7 ukers svangerskap produseres nesten majoriteten av østrogener i morkaken, nemlig i syncytiotrofoblasten. For syntesen av østrogener i morkaken er det nødvendig å motta forløpere fra mor og foster. Østrogener produseres i morkaken på grunn av et svært kraftig p450-aroenzymsystem. Takket være dette systemet syntetiseres østrogener i morkaken fra androgener – DHEAS, som kommer fra fosteret, omdannes til DHEA under påvirkning av sulfatase i morkaken, deretter til androstendion – testosteron – østron og 17beta-østradiol.

Dehydroepiandrosteronsulfat avsvovles i morkaken av sulfatase til androstendion. Produktet av androstendionaromatisering er østron, som omdannes til østradiol av 17beta-hydroksysteroiddehydrogenase type I. Det antas at denne enzymatiske aktiviteten ikke er lokalisert i trofoblasten, men i veggene i morkakens kar. Dette forklarer hvorfor østron hovedsakelig returneres til fosteret, og østradiol til morens sirkulasjon.

Men det viktigste østrogenet under graviditet er ikke østron og østradiol, men østriol. Østriol har lav aktivitet, siden det skilles ut i svært store mengder, men denne effekten er mer betydelig enn andre østrogener.

Østriol i morkaken dannes fra forløpere. DHEAS fra fosterets binyrer kommer inn i fosterets lever, hvor 16alfa-hydroksylering skjer og 1-alfa-hydroksydhydroepiandrosteronsulfat dannes. Østriol dannes fra denne forløperen i morkaken via aromataseaktivitet. Etter fødselen forsvinner 16-hydroksylaktiviteten raskt hos den nyfødte. Østriol i mors blod konjugeres for å danne sulfater og glukuronider og sulfoglukuronider av østriol og skilles ut i urinen.

Forskere har bemerket at morens bidrag til østrogensyntesen er ubetydelig. Det ble derfor funnet at ved føtal anencefali, når normale føtale binyrer er fraværende, er østrogennivået ekstremt lavt. Fosterets binyrer spiller en nøkkelrolle i østrogensyntesen. Ved fullbåren graviditet er fosterets binyrer omtrent de samme som hos en voksen og veier 8–10 g eller mer. Morfologisk består de av en føtal sone, som opptar 85 % av kjertelen, og selve cortexen, som bare opptar 15 % av kjertelen, og det er fra denne delen barnets binyrer vil dannes. Fosterets binyrer har kraftig steroidogenese. Ved fullbåren graviditet skiller de ut fra 100 til 200 mg/dl steroider, mens en voksen bare produserer omtrent 35 mg/dl.

Binyrene hos fosteret deltar i biokjemiske prosesser som fører til modning av fosterets testikler og igangsetting av fødsel, derfor er reguleringen av steroidogenese ekstremt viktig i utviklingen av svangerskapet. Spørsmålet om regulering av steroidogenese av binyrene har ikke blitt løst frem til nå, selv om en rekke studier har blitt utført. ACTH spiller en ledende rolle i steroidogenesen, men i begynnelsen av svangerskapet vokser binyrene og begynner å fungere uten ACTH, muligens under påvirkning av koriongonadotropin. Det ble antatt at føtalt prolaktin stimulerer veksten og steroidogenesen i binyrene, siden det øker parallelt med utviklingen deres, men dette ble ikke bekreftet i eksperimentelle studier. Dessuten sank ikke nivået av steroidogenese da gravide kvinner ble behandlet med parlodel. Det ble gjort antagelser om den trofiske rollen til veksthormon, vekstfaktorer. Det er mulig at uidentifiserte vekstfaktorer dannes lokalt i morkaken.

Forløperne til steroidogenese i binyrene er lavdensitetslipoproteiner (LDL), som stimuleres av ACTH gjennom en økning i LDL-reseptorer.

I fosterets binyrer er insulinlignende vekstfaktorer (IGF-I og IGF-II) ekstremt viktige for overføring av den trofiske virkningen av ACTH, spesielt IGF-II, hvis produksjon stimuleres av ACTH.

Binyrene syntetiserer også inhibin og aktivin. Aktivin forsterker virkningen av ACTH, og inhibin hemmer mitogenesen i binyreceller. I eksperimenter fremmet aktivin overgangen i binyreceller fra syntese av DHEAS til syntese av kortisol. Aktivin deltar visstnok i ombyggingen av den føtale sonen i binyrene etter fødselen.

Det antas også at østrogener deltar i reguleringen av steroidogenese i binyrene, og i henhold til tilbakekoblingsprinsippet styrer steroidogenesen mot dannelsen av DHEAS. Etter fødselen, med en reduksjon i østrogennivået, går fosterets binyrer over til den typen hormonproduksjon som er karakteristisk for voksne.

Østrogennivåer i mors kropp bestemmes som følger.

1. Østron begynner å produseres fra 6–10 uker av svangerskapet. Ved slutten av svangerskapet ligger nivået i et bredt område fra 2 til 30 ng/ml, og bestemmelsen har ikke stor klinisk betydning.
2. Østradiol oppstår i uke 6–8 av svangerskapet og svinger også mye fra 6 til 40 ng/ml, halvparten hos fosteret og halvparten hos moren.
3. Østriol begynner å produseres i uke 9, øker gradvis, når et platå i uke 31–35, og øker deretter igjen.

Hvis nivåene av østron og østradiol øker med 100 ganger under graviditet, øker nivået av østriol tusen ganger.

Østrogener spiller en viktig rolle under graviditet:

• påvirke alle biokjemiske prosesser i livmoren;
• forårsake spredning av blodkar i endometriet, øke blodstrømmen til livmoren. Det antas at økt blodstrøm i livmoren er hovedfunksjonen til østriol og er assosiert med aktivering av prostaglandinsyntese;
• forbedre oksygenopptaket i vev, energimetabolisme, enzymaktivitet og nukleinsyresyntese;
• spiller en viktig rolle i nidasjonen av det befruktede egget;
• øke livmorens følsomhet for oksytotiske stoffer;
• er av stor betydning i vann-saltmetabolismen, etc.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]