Keisersnitt ved for tidlig svangerskap

Som kjent gis problemet med «fødselstraumer» for tiden stor betydning innen medisin. Til tross for omfattende kunnskap på dette området undervurderes derfor ofte den individuelle risikoen for spontan fødsel ved for tidlig graviditet, bare fordi det er ganske vanskelig og uvanlig å vurdere denne komplekse prosessen basert på kategorien «traumer».

Takket være moderne metoder som brukes i obstetrisk praksis (ekkografi, computertomografi), har det blitt vist at selv i svangerskapsperioden, før fødselen starter, er hjerneblødninger mulige. Samtidig var det mulig å få vitenskapelige bevis på opprinnelsen til intrakranielle blødninger som følge av den direkte påvirkningen av fødselskontraksjoner på fosterets hodeskalle under fødselen. Dermed kan effekten av intrauterint trykk på fosterets hode i den andre fødselsperioden nå 15 kg.

Enkelte utenlandske forfattere mener at patofysiologisk og nevrokirurgisk sett skjer fødsel ikke uten skjult kraniocerebralt traume, dvs. uten multiple trykkforandringer i hjerne- og ansiktsskallen, hodeskallebasisen og kraniocervikalforbindelse i ryggsøylens aksiale organ med tilhørende forstyrrelser i makro- og mikrosirkulasjonen. Den embryonale hjernen har fra det øyeblikket den oppstår fullt utviklede differensierte nevroner og representerer ikke i noe tilfelle en formløs homogen masse. Derfor kan det dannes irreversible sirkulasjonsforstyrrelser i hele kraniocerebrale regionen med omfattende subdurale og intraventrikulære hematomer og intraokulære blødninger.

Samtidig utvikler den påfølgende mikrosirkulasjonsacidosen seg til livstruende hjerneødem. Den enorme belastningen på fosteret under fødselen kan manifestere seg som en sykdom først mange år senere.

Avhengig av legens tjenestetid og erfaring varierer hyppigheten av keisersnitt ved fullbårne svangerskap betydelig. Når man vurderer spørsmålet om å utvide indikasjonene for keisersnitt ved for tidlig fødte svangerskap, er det viktig å ta hensyn til dødeligheten blant kvinner i fødsel og kvinner i fødsel ved for tidlig fødte, som ifølge forskning utgjorde 26,8 % av det totale antallet gravide, kvinner i fødsel og kvinner i fødsel som døde i landet. De viktigste dødsårsakene var sen forgiftning (26,8 %), ekstragenitale sykdommer (23,4 %), blødning (21,9 %) og sepsis (12,4 %).

41,4 % av kvinner med sen toksisose ble forløst med keisersnitt; ved ekstragenital patologi ble 13,4 % forløst med keisersnitt. Det bør bemerkes at det overveldende flertallet av kvinner (61,8 %) ble forløst med keisersnitt. Samtidig viste analysen av dødelige utfall ved for tidlig fødsler at 93,4 % av kvinnene døde etter fødsel. Dermed er keisersnitt ved for tidlig graviditet, så vel som ved fødsler til termin, fortsatt et høyrisikointervensjon med tanke på morsdødelighet og sykelighet.

Resultatene av vitenskapelig analyse av perinatal dødelighet viser at hovedårsakene er føtoplacentarinsuffisiens ved en rekke graviditetskomplikasjoner og ekstragenitale sykdommer (spesielt diabetes mellitus), fødselstraumer og en kombinasjon av fødselstraumer med respirasjonssvikt og lungeatelektase, samt fostermisdannelser. Kunnskap om disse hovedårsakene til perinatal dødelighet lar oss skissere rimelige måter å redusere dem på både i prenatal, intranatal og postnatal periode. Spesielt gjøres forsøk på å studere effekten av den aktive fasen av fødsel og fødselsmetoden på hyppigheten av intrakranielle blødninger. En rekke studier har vist at den totale hyppigheten av blødninger som utviklet seg i løpet av de første 7 dagene av livet var omtrent den samme som de som ble født med keisersnitt i de tidlige og sene stadiene av fødselen, men tidspunktet for deres forekomst var forskjellig. Hos de fleste barn født med keisersnitt før den aktive fasen av fødselen, utviklet blødninger seg innen 1 time etter fødselen. Hos barn født i den aktive fasen av fødselen, utviklet blødningen seg til grad III-IV uavhengig av fødselsmetode.

Tidligere studier har diskutert spørsmålet om å utføre keisersnitt ved seteleie under for tidlig fødsel og ved tvillinger med foster som veier mindre enn 2500 g, dersom ett av dem ligger i seteleie. Hvis for eksempel keisersnitt ved seteleie ble utført og en svangerskapsperiode på 32–36 uker ble utført med et foster som veide 1501–2500 g, var antallet nyfødte som døde etter operasjonen 16 ganger mindre enn ved for tidlig fødte gjennom den naturlige fødselskanalen. Det er viktig å merke seg at tilstanden til nyfødte født med keisersnitt var betydelig bedre.

I dette tilfellet var alvorlig og moderat kvelning 2,5 ganger mindre i gruppen barn født med keisersnitt. Derfor anbefales det å bruke denne operasjonen mer utbredt ved premature fødsler. Andre forfattere, til tross for økningen i hyppigheten av keisersnitt ved seteleie og premature fødsler, fant ingen forskjeller i tilstanden til barn som veide fra 1501 til 2500 g sammenlignet med barn født gjennom den naturlige fødselskanalen. Derfor mener en rekke fødselsleger at perinatal dødelighet bør reduseres ved å forhindre premature fødsler og kontinuerlig overvåking av fosteret.

Ifølge moderne data er hyppigheten av keisersnitt ved for tidlig graviditet omtrent 12 %. I nesten halvparten av tilfellene utføres det planlagt, hos hver femte kvinne - på grunn av blødning og seteleie eller hypotrofi av fosteret. Hos halvparten av kvinnene utføres operasjonen under fødsel. De fleste forfattere er for tiden tilbøyelige til å anse svært lav kroppsvekt (mindre enn 1500 g) under keisersnitt som fortjener videre studier. Resultatene av keisersnitt før 32 ukers svangerskap fortjener oppmerksomhet. I dette tilfellet er hovedindikasjonene for kirurgi: akutt fosterdistress, kronisk hypoksi, for tidlig fødsel i seg selv, flerlingegraviditet og uunngåelig for tidlig fødsel, mors sykdommer, kombinerte indikasjoner. Omtrent 70 % av barna som ble født før 32 ukers svangerskap hadde normal psykomotorisk utvikling observert i opptil 5 år. Fordelene med operativ abdominal fødsel ved for tidlig fødsel med seteleie av fosteret er overbevisende demonstrert. Noen forfattere mener at resultatet av operasjonen for den nyfødte påvirkes av snittet i livmoren, siden det er nødvendig med en ekstremt forsiktig fødsel ved svangerskapsperioder på 26–32 uker og fostervekt fra 501 til 1500 g. Samtidig observeres dårlig utvikling av livmorens nedre segment i disse periodene, og hodeomkretsen ved 28. uke er 25 cm og omtrent 30 cm ved 32. uke av svangerskapet, fosterets lengde er henholdsvis 23 cm ved 26. uke og 28 cm ved 32. uke av svangerskapet.

Samtidig mener noen forfattere at premature babyer født med keisersnitt har en rekke særegenheter i nyfødtperioden. Utfallet av operasjonen for fosteret bestemmes av graviditetskomplikasjoner, tilstedeværelsen og tilstanden til livmorarret, morens ekstragenitale sykdommer og fosterets modenhetsgrad. Det antas at under moderne forhold bør keisersnitt for prematur graviditet, og spesielt i nærvær av et livmorarr, kun utføres i henhold til strenge indikasjoner fra moren.

Til tross for at mange forfattere avstår fra keisersnitt ved seteleie og fostervekt under 1500 g, bør det likevel bemerkes at hyppigheten av postnatal død hos barn er dobbelt så lav ved keisersnitt, og hyppigheten av lave Apgar-score og intrakranielle blødninger er ikke forskjellig i begge gruppene. Den høyeste hyppigheten av operasjonen var ved en svangerskapsperiode på 29-34 uker. Samtidig ble det bemerket at leger ikke har mulighet til å lære å forløse babyer i seteleie, siden det er to seteleiefødsler per år for hver elev. Derfor kan hyppigheten av keisersnitt ved seteleie øke i fremtiden og nå 100 %. For tiden bør alle fødsler i seteleie ende med keisersnitt. Imidlertid ble det ikke observert noen signifikant sammenheng mellom perinatal dødelighet og hyppigheten av keisersnitt. Derfor er spørsmålet fortsatt akutt selv i dag: reduserer keisersnitt risikoen for fødsel ved for tidlig fødsel med et foster i seteleie?

Bruk av keisersnitt reduserer dermed ikke forekomsten av hypoksi, fødselstraumer, encefalopati eller neonatal dødelighet. Derfor konkluderes det med at ved premature fødsler med et foster i seteleie, har bruk av keisersnitt i uke 29–36 ingen fordeler fremfor vaginal fødsel. Kirurgi før uke 29 kan være berettiget i de fleste tilfeller. Det har også blitt slått fast at fostermisdannelser og fosterets respiratoriske distress oftere observeres ved seteleie.

Problemstillingen med sykelighet og dødelighet blant premature spedbarn født i seteleie med en fødselsvekt på 1500 g eller mindre, avhengig av fødselsmetode (vaginal eller abdominal fødsel), fortjener stor oppmerksomhet. Noen få studier basert på et lite antall observasjoner konkluderer med at effekten av fødselsmetoden på spedbarnsdødelighet ikke er identifisert. Årsakene til spedbarnsdødelighet i begge gruppene var intrakraniell blødning og ekstrem umodenhet. Objektive forskningsmetoder (pH-verdi i navlestrengsblod, vurdering i henhold til Apgar-skalaen, etc.) viser at nyfødte ekstrahert kirurgisk hadde bedre tilpasningsparametere sammenlignet med barn født vaginalt. Disse studiene indikerer en gunstig effekt av rettidig og skånsom fødsel med keisersnitt på sykeligheten hos spedbarn med lav fødselsvekt født i seteleie. Spesielt kan keisersnitt redusere perinatal dødelighet hos spedbarn med lav fødselsvekt og spedbarn med lav fødselsvekt med 50 %. I tillegg hadde barn født med keisersnitt lavere sykelighet sammenlignet med de som ble født vaginalt. Derfor trekkes det til og med konklusjoner om å utvide indikasjonene for abdominal fødsel hos barn med lav fødselsvekt.

Spørsmål knyttet til graviditet og fødselshåndtering ved flerlingsgraviditeter fortjener mye oppmerksomhet. En rekke moderne studier stiller spørsmål ved om det å øke hyppigheten av keisersnitt vil forbedre barns levekår ved fødselen. Det er nødvendig å understreke at etter 35 ukers svangerskap avhenger ikke det nyfødte utfallet for det andre fosteret av fødselsmetoden. Andre forfattere mener at hvis det andre fosteret ikke er i cefalisk presentasjon, må et keisersnitt utføres, selv om det første fosteret ble født gjennom den naturlige fødselskanalen. En rekke forskere mener at med et barns vekt over 1500 g er fødsel gjennom den naturlige fødselskanalen like trygt som med et keisersnitt. Samtidig mener noen forfattere at fosteruttrekking ved bekkenenden av det andre fosteret som veier over 1500 g er det mest passende alternativet til keisersnitt og ekstern versjon. Derfor er det optimale valget av metode for fødsel av det andre fosteret hos tvillinger fortsatt et kontroversielt spørsmål i moderne obstetrikk. Ekstern versjon av det andre fosteret ved seteleie av tvillinger er en relativt ny bragd i behandlingen av flerlingsgraviditeter. En rekke studier har imidlertid vist at ekstern versjon er assosiert med en høyere mislykket rate enn ekstraksjon av fosteret ved seteleie. Imidlertid ble det ikke funnet noen forskjeller i nyfødtdødelighet mellom disse fødselsmetodene. Dermed er ekstraksjon av fosteret ved seteleie av det andre fosteret hos tvillinger som veier over 1500 g et alternativ til keisersnitt eller ekstern versjon. Det finnes imidlertid få sammenlignende studier om dette problemet. Dette skyldes sannsynligvis det utilstrekkelige antallet studier på fosterutvikling i tvillingsvangerskap. Fosterutvikling i tvillingsvangerskap påvirkes av parametere som tilstanden til korionen og tilstedeværelsen av interfetale anastomoser i morkaken hos monozygote tvillinger. Det bemerkes at i tvillingsvangerskap begynner fostervekstretardasjon i uke 32–34. Dermed er kroppsvekten til nyfødte tvillinger 10 % mindre enn fosterets vekt i et enlingssvangerskap. En reduksjon i vekstrater kan påvirke begge tvillingene eller en av dem, og denne forskjellen kan være 25 %. Nedgang i fosterutviklingen påvirker først og fremst babyens lengde og vekt. Når man studerer statusen til nyfødte født med keisersnitt, er det nødvendig å ta hensyn til effekten av anestesi og varigheten av intervallet: livmorsnitt - fødsel på den nyfødtes tilstand. Dessuten, hvis varigheten av dette intervallet var mindre enn 90 sekunder, var acidose mer uttalt under epidural analgesi. Med en økning i dette intervallet under generell anestesi ble det også observert en økning i acidose. For å redusere traumer hos nyfødte, spesielt de med lav vekt, brukes for tiden keisersnittteknikken,Det legges stor vekt på det vertikale snittet i livmoren i området rundt den nedre delen, spesielt i tverrliggende stilling, placenta previa, under hysterektomi og ved tilstedeværelse av livmormyom i den nedre delen. Dette problemet er spesielt relevant når man tar ut et foster som veier 1000–1500 g (istmisk-korporalt med et langsgående snitt i livmoren).

Det er viktig å erkjenne at økningen i hyppigheten av keisersnitt hos premature svangerskap i økende grad er basert på neonatologiske indikatorer – umodenhet, perinatal infeksjon, risiko for fødselstraumer for mor, foster og nyfødt. Derfor finnes det stemmer som forsvarer standpunktet om at keisersnitt ikke bør utføres tidligere enn 32 uker i svangerskapet.

I den prognostiske vurderingen av premature fostre og fostre med hypotrofi (alvorlig fosterveksthemning): ved fosterveksthemning er overlevelsesraten for barn etter keisersnitt for tiden nesten 40 %, og ved prematuritet - 75 %. De viktigste dødsårsakene var placenta previa (30 %), fostermisdannelser, polyhydramnion, rhesus-inkompatibilitet. Generelt er dødelighetsrisikoen for fostre som veier mindre enn 1500 g betydelig høyere ved vaginal fødsel enn ved keisersnitt. Prognosen for et foster med en svangerskapsperiode på mindre enn 28 uker er vanligvis tvilsom, ved en svangerskapsperiode på 28–32 uker - gunstigere. Det er viktig å understreke at risikoen for å utvikle respiratorisk distresssyndrom hos nyfødte er proporsjonal med svangerskapsalderen og muligens er høyere hos nyfødte født med keisersnitt enn hos de som er født vaginalt.

Det finnes indikasjoner i litteraturen på økt risiko for respiratorisk distresssyndrom avhengig av indikasjonene for keisersnitt, inkludert blødning før fødselen, diabetes mellitus, unormalt kardiotokogram hos fosteret og svangerskapsforgiftning. Respiratorisk distresssyndrom øker når spedbarnets vekt synker: ved 1000–1499 g - 25 %; 1500–1999 g - 14 %; 2000–2499 g - 7,1 %.

Dermed oppstår behovet for kirurgisk fødsel ved for tidlig graviditet i nesten 75 % av tilfellene før fødselen starter.

De viktigste indikasjonene for keisersnitt fra fostersiden er:

• føtal hypoksi, hovedsakelig forårsaket av føtoplacental insuffisiens på grunn av sen toksisose, spesielt i kombinasjon med diabetes mellitus;
• seteleie av fosteret når symptomer på forstyrrelse av vitale funksjoner oppstår.

Nesten 50 % av keisersnittene for premature svangerskap utføres når fødselen har begynt. De vanligste indikasjonene for det er:

• tverrgående og skrå stilling av fosteret;
• forverring av fosterets tilstand mot bakgrunn av ekstragenital patologi (hovedsakelig diabetes mellitus) hos kvinner i fødsel;
• truende ruptur av livmoren langs arret;
• ineffektivitet av igangsetting av fødsel når fostervannet har brutt.

Avslutningsvis bør det bemerkes at perinatal dødelighet hos kvinner med for tidlig graviditet ved keisersnitt bare er 1,3 ganger høyere enn perinatal dødelighet ved vaginal fødsel (ved fullbåren fødsel er perinatal dødelighet 3–6 ganger høyere ved keisersnitt enn ved vaginal fødsel).

De høyeste perinatale tapene observeres blant nyfødte som veier 1500 g eller mindre, både ved operativ fødsel og ved vaginal fødsel, med perinatal dødelighet i begge tilfeller som er tilnærmet identisk og overstiger 75 % i alle observasjonsår. Dette betyr at i mangel av en utviklet, høyt kvalifisert neonatologisk tjeneste, er et barn som veier 1500 g eller mindre en relativ kontraindikasjon for abdominal fødsel av hensyn til fosteret. Keisersnitt under slike forhold bør primært utføres ved vitale indikasjoner fra morens side.

Kvinner med for tidlig fødsler bør derfor klassifiseres som en høyrisikogruppe. De har en relativt hyppig historie med spontanabort, kunstig avbrytelse, unormal utvikling av kjønnsorganene og ekstragenitale sykdommer. Derfor er hyppigheten av for tidlig fødsler høyere i gruppen kvinner med ulike obstetriske komplikasjoner. Fødsel bør utføres på et spesialisert fødesykehus, hvor det er muligheter til å forhindre mulige komplikasjoner for mor og foster.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]