Keisersnitt med for tidlig graviditet

Som det er kjent, blir problemet med "fødselstrauma" i medisin for tiden gitt stor betydning. Derfor, til tross for omfattende kunnskaper på dette feltet, er den enkelte risikoen for spontan levering i for tidlig graviditet ofte undervurdert bare fordi det er vanskelig og uvanlig å vurdere denne komplekse prosessen basert på kategorien "traumer".

Takket være moderne metoder som ble brukt i obstetrisk praksis (ekkografi, datortomografi) ble det vist at i begynnelsen av arbeidet er det mulig at cerebrale blødninger er mulig. Samtidig var det mulig å oppnå vitenskapelig bevis på opprinnelsen til intrakranielle blødninger som et resultat av den direkte effekten av fødselssmerter på føtalkretsen i fødselsakten. Dermed kan effekten av intrauterint press på fosterhodet i II-trinnet av arbeid nå 15 kg.

Enkelte utenlandske forfattere mener at den patofysiologiske og nevro passerer fødsel uten skjulte traumatisk hjerneskade, t. E., uten å bruke flere forandringer i trykk i hjernen og ansikts skallen, skallebasis og kranial-cervical overgang til den aksiale legeme av ryggraden med tilhørende forstyrrelser makro - og mikrocirkulasjon. Føtal hjerne begynnelsen har utviklet seg fullstendig "differensierte nerveceller og i alle fall ikke er en formløs homogen masse. Derfor kan danne irreversible sirkulasjonsforstyrrelser gjennom traumatiske hjerneområder med omfattende subduralt hematom og intraventricular og intraokulære blødning.

Samtidig blir utbruddet av mikrosirkulatorisk acidose et livstruende cerebralt ødem. Den enorme arbeidsbelastningen under fødsel på fosteret kan bare manifestere seg i form av en sykdom mange år senere.

Avhengig av lengden på tjenesten og opplevelsen av legen har hyppigheten av keisersnittet i en fullstendig graviditet betydelige variasjoner. Når det gjelder utvidelse av indikasjoner for keisersnitt hos premature svangerskapet er det viktig å vurdere dødeligheten av gravide og barselkvinner i for tidlig fødsel, som ifølge forskning var 26,8% av det totale antall dødsfall i landet svangerskap, fødsel og postpartum. De viktigste dødsårsakene var sen toksisose (26,8%), ekstragenitale sykdommer (23,4%), blødning (21,9%), sepsis (12,4%).

41,4% av kvinnene med sen toksisose ble levert av keisersnitt Med ekstragenital patologi, er 13,4% levert av keisersnitt. Det skal bemerkes at det overveldende flertallet av kvinner (61,8%) ble levert ved operasjon av keisersnitt. Samtidig viste analysen av dødelige utfall i for tidlig fødsel at 93,4% av kvinnene døde etter fødselen. Dermed er operasjonen av keisersnitt med for tidlig graviditet, som med presserende arbeid, fortsatt et høyrisikointervensjon når det gjelder maternal dødelighet og sykelighet.

Resultatene av vitenskapelig analyse av perinatal dødelighet viser at de viktigste grunnene til dette er placentofetal svikt når et antall komplikasjoner under graviditet og zkstragenitalnyh sykdommer (spesielt diabetes), p-traumer og skader generell kombinasjon med respiratorisk insuffisiens og pulmonal atelektase og føtale misdannelser. Kjennskap til disse hovedårsak til dødelighet perinatal tillater planbaserte måter å redusere dem i ante- og intrapartum og postnatale perioden. Spesielt er det gjort forsøk for å studere virkningen av den aktive fasen av arbeidskraft og en fremgangsmåte for levering til frekvensen av intrakranial blødning. Flere studier har vist at den totale forekomst av blødning, som er utviklet i de første 7 dagene av livet, var omtrent det samme som et keisersnitt i tidlige og sene perioder fødsel, men tidspunktet for deres forekomst varieres. Hos de fleste barn, utvunnet av keisersnitt før den aktive fasen av fødsel, utviklet blødninger innen den første timen av livet. Hos barn med aktiv fødsel levering fase, merket progresjon av blødning til III-IV grad, uavhengig av leveringsmåten.

I tidligere studier diskutert produksjon keisersnitt sluttstykket for tidlige veer og tilstedeværelsen av tvillinger med frukt som veier mindre enn 2,500 g, hvis en av dem er i en seteleie. For eksempel, hvis keisersnitt seteleie fosteret og 32-36 ukers svangerskap ble utført med en masse frukt 1501- 2500 g, antall barn som døde etter operasjonen var 16 ganger mindre enn i for tidlig fødsel vaginalt. Det er viktig å merke seg at tilstanden til nyfødte født av keisersnitt var betydelig bedre.

I dette tilfellet var den alvorlige og moderate grad av asfyksi 2,5 ganger mindre i gruppen av barn født av keisersnitt. Derfor anbefales det at denne operasjonen blir mer brukt i preterm arbeidskraft. Andre forfattere, til tross for økningen i frekvensen keisersnitt seteleie fosteret og for tidlig fødsel, fant ingen forskjell i delstaten barn som veier 1501-2500 g sammenlignet med barn som ble født via vaginal fødsel. Derfor mener et antall jordemødre at reduksjonen av perinatal dødelighet skal oppstå på grunn av forebygging av for tidlig fødsel, kontinuerlig overvåking av fosteret.

Ifølge moderne data er hyppigheten av keisersnitt med for tidlig graviditet ca 12%. I nesten halvparten av tilfellene utføres det på en planlagt måte, hver femte kvinne - i forbindelse med blødning og bekkenpresentasjon av fosteret eller dets hypotrofi. Ved halvparten av kvinnene blir operasjonen brukt i løpet av generisk sertifikat. De fleste forfattere har nå en tendens til å vurdere en svært lav kroppsvekt (mindre enn 1500 g) i en keisersnitt som fortjener videre studier. Bemerkelsesverdig er utfallet av keisersnittet opp til 32 uker svangerskap. De viktigste indikasjoner for kirurgi er: akutt nedsatt fostertilstand, kronisk hypoksi, for tidlig fødsel selv, multippel graviditet og uunngåelig tidlig fødsel, mors sykdom, sochetannye avlesninger. Ca. 70 % av babyene født før 32 uker av svangerskapet hadde normal psykomotorisk utvikling når de ble observert opptil 5 år. Fordelene ved operativ abdominal levering i tilfelle at de allerede eksisterer med forekomst av bekkenfosterpresentasjon, vises overbevisende. Noen forfattere mener at utfallet av operasjoner for den nyfødte delen innvirkning på livmor, som ved 26-32 uker av svangerskapet og fosterets vekt 501-1500 g må være ekstremt forsiktig levering. På samme tid, i løpet av disse perioder ble observert dårlig utplassering av den nedre livmor segmentet, og hodeomkrets på 28 uker er omtrent 25 cm og 30 cm ved 32 ukers svangerskap, føtalt lengde på henholdsvis 23 cm ved 26 uker og 28 cm ved 32 ukers svangerskap.

Samtidig mener noen forfattere at for tidlige nyfødte, utvunnet av keisersnitt, har en rekke egenskaper i nyfødtperioden. Resultatet av operasjonen for fosteret bestemmes av komplikasjoner av graviditet, tilstedeværelse og tilstand av arr på livmor, ekstragenitale sykdommer hos moren, og graden av modenhet hos fosteret. Det antas at i moderne forhold bør keisersnittet i tilfelle av tidlig graviditet, og spesielt i nærvær av et arr på livmoren, utføres bare på strenge indikasjoner fra moren.

Til tross for at mange forfattere avstått fra keisersnitt seteleie og massefoster mindre enn 1500 g, men det bør bemerkes at hyppigheten av postnatal død av barn i en 2 ganger mindre med keisersnitt, og frekvens lave karakterer Apgar og intrakranielle Blødning er ikke forskjellig i begge grupper. Den største operasjonsfrekvensen var med en svangerskapstid på 29-34 uker. Samtidig fremgår det at legene ikke er i stand til å lære hvordan å levere en baby i seteleie, siden hver elev per år er nødvendig, to fødsel i seteleie. Derfor kan hyppigheten av keisersnitt med bekkenpresentasjon øke i fremtiden og nå 100%. I dag, med breech-presentasjon, må alle fødsler ende med en keisersnitt-operasjon. Det var imidlertid ingen signifikant sammenheng mellom frekvensene av perinatal dødelighet og graden av keisersnitt. Derfor, og frem til i dag, er problemet akutt - om keisersnittet reduserer risikoen for levering under for tidlig fødsel i bekkenpresentasjon.

Dermed reduserer bruken av keisersnitt ikke forekomsten av hypoksi, fødselstrauma, encefalopati eller nyfødt dødelighet. Derfor konkluderes det med at med keisersnitt i en bekkenpresentasjon, har keisersnittet på 29-36 uker ikke fordeler over levering gjennom naturlige fødselskanaler. Drift i opptil 29 uker kan i de fleste tilfeller rettferdiggjøres. Det har også blitt fastslått at føtale misdannelser og føtal respiratorisk nød er oftere kjent i bekkenpresentasjon av fosteret.

Han fortjener mye oppmerksomhet til spørsmålet om morbiditet og mortalitet hos for tidlig fødte barn født i seteleie, med fødselsvekt 1500 g eller mindre, avhengig av måten for avgivelse (vaginal eller mage måte for levering). I noen få studier basert på et lite antall observasjoner, konkluderes det med at effekten av leveringsmetoden på spedbarnsdødelighet ikke er avslørt. Årsakene til spedbarnsdødelighet i begge grupper var intrakranielle blødninger og ekstrem umodenhet. Objektive forskningsmetoder (pH-verdi i blodet av navlestrengen, score Apgar et al.) Viser at spedbarn utvunnet kirurgisk hadde bedre tilpasningsparametrene i forhold til barn, ved vaginal levering. Disse studiene indikerer den gunstige effekten av rettidig og forsiktig levering av keisersnitt på forekomsten av småfødte barn som er født i bekkenpresentasjonen. Spesielt kan keisersnittet redusere perinatal dødelighet hos nyfødte med 50% i bekkenpresentasjon og lav kroppsvekt. I tillegg hadde barn gjenvunnet av keisersnitt en lavere forekomst sammenlignet med barn født gjennom naturlige fødselsmerker. Derfor blir det trukket konklusjoner selv om utvidelsen av indikasjoner på abdominal levering hos barn med lav fødselsvekt.

Stor oppmerksomhet er gitt på problemer knyttet til behandling av graviditet og fødsel i flere graviditeter. I en rekke moderne verk settes i tvil om at økt hyppighet av keisersnitt ville bedre forholdene for eksistensen av barn ved fødselen. Det er nødvendig å understreke det faktum at etter 35 uker med graviditet, er neonatal utfall for det andre fosteret ikke avhengig av leveringsmetoden. Andre forfattere mener at dersom andre fosteret ikke er i en hodepresentasjon, er det nødvendig å produsere et keisersnitt, selv i ansiktet, hvis den første fosteret ble født vaginalt. Noen forskere mener at barn på vekt over 1500 g føde vaginalt også trygt, som i keisersnitt. Men noen forfattere mener at ekstraksjonen av fosteret for bekken ende med en annen fostervekt over 1500 g mest hensiktsmessig alternativ keisersnitt og ekstern rotasjon. Derfor forblir det optimale valget av leveringsmetoden til den andre av føtale tvilling et kontroversielt problem av moderne jordmorbruk. Utvendig sving av det andre fosteret i bekkenpresentasjon fra tvillinger er en relativt ny prestasjon i styringen av en multipel graviditet. Imidlertid har flere studier vist at den ytre vinding forbundet med et stort antall feil enn ekstraksjon av fosteret for bekken ende. Samtidig var det ingen forskjell i nyfødt dødelighet med disse leveringsmetodene. Således, er ekstraksjon av fosteret for bekken annen ende av tvillinger med fostervekt over 1500 g en alternativ keisersnitt eller ekstern rotasjon. Men så langt er det lite sammenlignende forskning på dette problemet. Dette skyldes sannsynligvis mangel på arbeid på utvikling av fosteret ved tvilling graviditet. Fosterutvikling i løpet av en tvilling graviditet påvirkes av parametere som for eksempel tilstanden og tilstedeværelsen av chorionic mezhplodnyh anastomoser i placenta i tilfelle av eneggede tvillinger. Det ble observert at med en tvilling graviditet i 32-34 uker, fosterveksten senker. Dermed er kroppsvekten til nyfødte tvillinger 10% mindre enn vekten av fosteret i en enkelt graviditet. Redusert vekstrate kan påvirke både tvillingene og en av dem, og denne forskjellen kan være 25%. Sakte utviklingen av fosteret påvirker primært lengden og massen av babyens kropp. I studiet av status for nyfødte gjenvunnet ved keisersnitt, er det nødvendig å vurdere effekten av anestesi og varigheten av intervallet: livmor innsnitt - leverings er status for den nyfødte. På samme tid, hvis varigheten av dette intervallet var mindre enn 90 s, var acidose mer uttalt under forholdene til epidural analgesi. Ved forlengelsen av dette intervallet under generelle anestesiforhold var det også en økning i acidose. For å minimere traumatisering spedbarn, spesielt med liten masse, er i dag i teknikken keisersnitt stor betydning er festet til den vertikale delen av livmoren i sin nedre segment, særlig ved tverrstilling, placenta previa, ved fremstilling av en hysterektomi, og forekomst av uterine fibroider i det nedre segment av denne. Av særlig betydning er spørsmålet ved uttrekk av fosteret som veier 1000-1500 g (isthmus-legemlige livmorlengdesnitt).

Vesentlig å gjenkjenne at en økning i hyppigheten av keisersnitt i preterm svangerskapet er i økende grad basert på nyfødte indikatorer - umodenhet, perinatal infeksjon, er risikoen for fødselsskader til moren, foster og nyfødt. Derfor uttrykkes stemmer for å beskytte bestemmelsen om at keisersnitt ikke skal utføres før 32 uker med graviditet.

Når prediktiv evaluering tidlig frukt og frukt med hypotrophy (skarp forsinket vekst av fosteret): overlevelse av fosterets vekst retardasjon av barn ved keisersnitt er i dag nesten 40%, og hos premature - 75%. De viktigste årsakene til død ble placenta previa (30%), føtale misdannelser, hydramnion, Rh konflikt. Generelt er risikoen for dødelighet for foster som veier mindre enn 1500 g, betydelig høyere i vaginal tilførsel enn i keisersnitt. Prediksjon for fosteret svangerskap mindre enn 28 uker vanligvis usikre på 28-32 svangerskapsuke - er mer gunstig. Det er viktig å understreke at risikoen for neonatal respiratory distress syndrome er proporsjonal med varigheten av drektigheten, og muligens høyere hos spedbarn, keisersnitt, enn for vaginal fødselskanalen.

I litteraturen er det indikasjoner på en økt risiko for utvikling av respiratorisk distress syndrom, avhengig av de indikasjoner for keisersnitt, inkludert prenatal blødning, diabetes, unormal kardiotokogrammu fosteret, morgenkvalme under graviditet. Åndedrettssyndrom øker ettersom babyens vekt reduseres: ved 1000-1499 g - 25%; 1500-1999 g - 14%; 2000-2499 g - 7,1%.

Dermed oppstår behovet for rask levering med for tidlig fødsel i nesten 75% av tilfellene før arbeidet begynner.

De viktigste indikasjonene på keisersnitt fra fostrets side er:

• føtal hypoksi, hovedsakelig på grunn av fetoplacental insuffisiens på grunn av sen toksisose, spesielt i kombinasjon med diabetes mellitus;
• bekkenpresentasjon av fosteret med utseendet på symptomer på livsforstyrrelser.

Nesten 50% av keisersnittene med preterm graviditet utføres med begynnelsen av arbeidet. De hyppigste indikasjonene for ham er:

• transversal og skrå stilling av fosteret;
• forverring av fosteret mot ekstragenital patologi (hovedsakelig diabetes) hos parturiente kvinner;
• truende brudd i livmoren;
• ineffektivitet av induksjon i utslipp av fostervann.

Avslutningsvis skal det bemerkes at den perinatal dødelighet i keisersnitt hos kvinner med tidlig fødte svangerskap bare 1,3 ganger perinatal dødelighet vaginal levering (ved termin perinatal dødelighet 3-6 ganger høyere ved keisersnitt enn for vaginal fødselskanalen).

Høyeste perinatal tap er observert hos spedbarn som veier 1500 g eller mindre som i den operative levering, under levering og vaginal levering, og perinatal dødelighet i begge tilfeller i det vesentlige lik og større enn 75% i alle år med observasjon. Dette betyr at i fravær av høyt utviklede tjenester neonatal baby vekt og mindre enn 1500 g er en relativ kontraindikasjon mot mage levering i favør foster keisersnitt i slike tilfeller må gjøres hovedsakelig for helsen til mor.

Dermed skal kvinner med for tidlig fødsel henvises til en høyrisikogruppe. De har en historie med abort, kunstig avslutning av svangerskapet, avvik i kjønnsorganene, ekstragenitale sykdommer. Derfor, i gruppen av kvinner med ulike obstetriske komplikasjoner, er hyppigheten av tidlig arbeidskraft høyere. Arbeid skal utføres på et spesialisert obstetrisk sykehus, hvor det er muligheter for å forhindre mulige komplikasjoner fra mor og foster.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]