Kardiotokografi under fødselen

Det er fastslått at fosterets hjerteaktivitet i den første perioden av fødselen uten hypoksi ikke er gjenstand for signifikante endringer, og hjertefrekvensen er i gjennomsnitt 120–160 slag/min. Ifølge forfatterne påvirker ikke ruptur av fostervannet den heller.

Farligere situasjoner kan oppstå i den andre perioden av fødselen. GM Savelyeva et al. (1978) mener at kriteriene for initiale og uttalte tegn på føtal hypoksi er forskjellige i den første og andre perioden av fødselen under hjertemonitorering. I den første perioden anser forfatterne bradykardi opptil 100 slag/min og takykardi ikke mer enn 180 slag/min, samt periodisk forekommende monotoni i rytmen og kortvarig sen nedbremsing av hjertefrekvensen som initiale tegn på hypoksi. I den andre perioden av fødselen er de initiale tegnene på føtal hypoksi bradykardi (90–110 slag/min), arytmi, sen og Y-formet nedbremsing av hjertefrekvensen utenom rier.

Under fødsel bør tre parametere systematisk tas i betraktning når man analyserer kardiotokogrammet (CTG): nivået på basalfrekvensen til fosterets hjerteslag, variasjonen i basallinjen og avvik forbundet med livmorkontraksjoner. Nedbremsinger er den viktigste parameteren for fosterets tilstand. De er definert som en reduksjon i basalfrekvensen på kardiotokogrammet, er forbundet med livmorkontraksjoner og bør differensieres fra bradykardi, som ganske enkelt manifesterer seg som en reduksjon i basalnivået på kardiotokogrammet uten livmorkontraksjoner. Når man vurderer fosterets tilstand, er det ekstremt viktig å bestemme tidsforholdet mellom livmorkontraksjoner og nedbremsinger.

For tiden er tre klassifiseringer av retardasjon mest brukt i vitenskapelige og praktiske aktiviteter hos fødselsleger over hele verden:

• Caldeyro-Barcia klassifisering (1965);
• Hones klassifisering (1967);
• Sureau-klassifiseringen (1970).

Caldeyro-Barcia-klassifiseringen. Ved kronologisk sammenligning av tidsfasene for livmorkontraksjoner med begynnelsen, varigheten og slutten av fosterets retardasjon, ble tre mest typiske kurvevarianter identifisert. Det finnes to typer retardasjon: dyp I og dyp II. I følge Caldeyro-Barcia-klassifiseringen er retardasjon tidsforholdet mellom det nedre punktet for retardasjon og toppen av den tilsvarende livmorkontraksjonen.

Med den første typen observeres en nedgang i fosterets hjerterytme kort tid etter at riene begynner, som raskt går over, og når riene opphører, går fosterets hjerterytme tilbake til normalen (dipp I). Nedbremsinger av denne typen varer vanligvis ikke mer enn 90 sekunder, og hjertefrekvensen er ikke mindre enn 100 slag per minutt.

Ved den andre typen begynner nedbremsingen hos fosteret 30–50 sekunder etter at rienes topp er nådd og varer en stund etter at de er avsluttet (dip II). I dette tilfellet er fosterets hjertefrekvens sjelden mindre enn 120 slag/min. Svært sjelden kan nedbremsingen være dypere – opptil 60 slag/min eller mindre. Varigheten av en slik nedbremsing overstiger vanligvis heller ikke 90 sekunder. I slike tilfeller er såkalt kompensatorisk takykardi mulig etter at riene er avsluttet. Denne typen nedbremsing kombineres ofte med acidose hos fosteret.

Hones klassifisering. Denne klassifiseringen tar hensyn til to hovedkriterier – forholdet mellom tidspunktet for sammentrekningens begynnelse og nedbremsingens begynnelse, og dens form. Hone identifiserer tre typer nedbremsing:

• Tidlige nedbremsinger begynner med livmorsammentrekninger og har en regelmessig form. Disse nedbremsingene anses for tiden som fysiologiske på grunn av kompresjon av fosterhodet;
• sene nedbremsinger begynner 30–50 sekunder etter at livmorens sammentrekninger har startet og har også en regelmessig form. De er forårsaket av fosterhypoksi;
• Variable deselerasjoner kjennetegnes av ulikt tidspunkt for forekomst i forhold til utbruddet av livmorkontraksjoner og er en kombinasjon av de to første typene deselerasjoner. De er variable i form og i forholdet mellom én deselerasjon og en annen. I tillegg er de forskjellige i forhold til livmorkontraksjoner. Forekomsten av slike deselerasjoner er assosiert med kompresjon av navlestrengen. Hvis kompresjonen av navlestrengen ikke varer lenge, har den ikke en skadelig effekt på fosteret. Langvarig kompresjon av navlestrengen eller en betydelig økning i intrauterint trykk kan ha en skadelig effekt på fosteret. Variable deselerasjoner kan også observeres ved vena cava inferior syndrom.

Suro-klassifisering. Det finnes tre typer retardasjon: samtidig retardasjon, restretardasjon og retardasjonsamplitude.

Ved samtidig retardasjon sammenfaller slutten av sammentrekningen i tid med slutten av retardasjonen.

Resterende retardasjon kjennetegnes ved at det etter at sammentrekningen er avsluttet, gjenstår såkalt restretardasjon.

Retardasjonsamplitude er amplituden til retardasjonen i forhold til basalnivået.

Det finnes tre typer retardasjonsamplitude: moderat, truende og farlig.

For samtidige nedbremsinger er en moderat amplitude innenfor 30 slag/min, en truende amplitude er opptil 60 slag/min, og hvis den er mer, er amplituden farlig.

For gjenværende retardasjoner er moderat amplitude allerede innenfor 10 slag/min, truende amplitude er opptil 30 slag/min, og 30–60 slag/min regnes som en farlig amplitude.

Klassifiseringen av Suro er basert på følgende prinsipper:

• alle nedbremsinger må tas i betraktning;
• Nedbremsinger bør anses som de mest informative dersom de tar form av sen nedbremsing eller er langvarige i forhold til livmorkontraksjoner;
• faren for fosteret øker med en økning i amplituden av retardasjonene (dette mønsteret er etablert for både sene og variable retardasjoner);
• For tiden er det fortsatt betydelig uenighet om den patofysiologiske opprinnelsen til deselerasjoner, så først og fremst er det nødvendig å kjenne deres prognostiske verdi, og hvis det finnes data om kompresjon av navlestrengen, bør fødselslegen anse denne typen deselerasjon som en fare for fosteret.

Basert på de presenterte dataene, er det tilrådelig å ta hensyn til følgende punkter når man overvåker kvinner i høyrisikogrupper og velger den mest rasjonelle fødselsmetoden, spesielt når man bestemmer seg for abdominal fødsel:

• Hvis det er en blanding av mekonium i fostervannet og gode resultater fra foster-CTG, er det ikke behov for øyeblikkelig kirurgisk inngrep;
• Mindre alvorlige typer retardasjon er ofte vanskelige å tolke, men ytterligere bestemmelse av pH-verdien av kapillærblod fra huden på fosterhodet i kombinasjon med overvåkingsbestemmelse av CTG lar oss fastslå graden av lidelse;
• Ulike alternativer for avvik på kardiotokogrammet er det tidligste tegnet som indikerer muligheten for fosterskade, men en endring i pH er en mer nøyaktig indikator på tilstanden. Derfor, når pH-tallene fra huden på fosterhodet er normale, kan keisersnitt unngås selv i nærvær av patologisk CTG.

I følge klassifiseringen av Syuro anbefales fire alternativer for behandling av gravide og fødende kvinner.

I. Normal eller moderat amplitude av retardasjoner:

A) normen:

• CTG-baseline - 120–160 slag/min;
• kurvevariabilitet - 5–25 slag/min;
• det er ingen nedbremsinger.

B) moderat amplitude av retardasjoner:

• CTG-baseline - 160–180 slag/min;
• kurvevariabiliteten er mer enn 25 slag/min;
• samtidige deselerasjoner - mindre enn 30 slag/min, restfrekvens - mindre enn 10 slag/min;
• akselerasjoner.

II. Truende tilstand for NLOD:

• CTG-baseline - mer enn 180 slag/min;
• kurvevariabiliteten er mindre enn 5 slag/min;
• samtidige nedbremsinger - 30–60 slag/min, restpuls - 10–30 slag/min.

III. Onas tilstand for fosteret:

• flere truende tegn på CTG;
• basallinje - mindre enn 100 slag/min;
• samtidige nedbremsinger - mer enn 60 slag/min, restfrekvens - mer enn 30 slag/min.

IV. Fosterets ekstreme tilstand:

• takykardi kombinert med en flatet CTG-kurve og gjenværende deselerasjoner;
• gjenværende deselerasjoner - mer enn 60 slag/min i mer enn 3 minutter.

I det første alternativet er kvinnen i fødsel i ferd med å føde og trenger ingen inngrep.

I det andre alternativet er vaginal fødsel ikke utelukket, men hvis mulig bør Zading-testen utføres - for å bestemme pH-verdien av kapillærblod fra huden på fosterhodet. Med tanke på den obstetriske situasjonen anbefales det å utføre følgende tiltak: endre kvinnens stilling i fødsel, legge henne på siden, redusere livmoraktiviteten, utføre oksygeninhalasjoner og behandle mors hypotensjon. Hvis disse tiltakene ikke er effektive, er det nødvendig å gjennomføre passende forberedelser til keisersnitt.

I det tredje alternativet utføres de samme behandlingstiltakene og diagnostiske metodene.

I det fjerde alternativet er umiddelbar levering nødvendig.

Når man utfører Zaling-testen, er det nødvendig å ta hensyn til ikke bare de nåværende pH-verdiene, men også tidspunktet for å utføre gjentatte tester: en pH-verdi større enn 7,25 bør betraktes som en indikator på fosterets normale tilstand; pH-verdier innenfor 7,20-7,25 indikereren truende tilstand hos fosteret, og en gjentatt bestemmelse av pH må utføres senest 20 minutter etter den første Zaling-testen; hvis den nåværende pH-verdien er mindre enn 7,20, utføres en gjentatt analyse umiddelbart, og hvis det ikke observeres noen tendens til en økning i disse verdiene, må det utføres et keisersnitt.

For tiden finnes det ingen enkelt objektiv metode som man nøyaktig kan bestemme graden av fosterlidelse ut fra, samt avgjøre spørsmålet om kirurgisk fødsel.

Datastyrt vurdering av kardiotokogrammer under fødsel

For tiden har noen land utviklet programmer for datastyrt evaluering av intranatal CTG. Noen programmer inkluderer også analyse av livmoraktivitet, noe som er av stor betydning når man forskriver oksytotiske midler under fødsel.

EA Chernukha et al. (1991) utviklet en datastyrt vurdering av CTG under fødsel. Multifaktoriell analyse av CTG innebærer inkludering av hovedparametrene fosterets hjerteaktivitet og livmoraktivitet i diskriminantligningen.

Basert på datasettet trekker datamaskinen konklusjoner om fosterets tilstand med intervaller på 2–3 minutter:

• fra 0 til 60 konvensjonelle enheter - fosteret er i normal tilstand;
• fra 60 til 100 konvensjonelle enheter - på grensen;
• over 100 konvensjonelle enheter - alvorlig fosterdistress.

Hvis fosteret er i en grensetilstand, viser displayet meldingen "Bestem fosterets COS". Etter at moren har fått passende medisiner, forsvinner meldingen. Men hvis fosterets tilstand forverres gradvis, vises meldingen "Vurder muligheten for fødselsavbrudd". Datamaskinen registrerer kun en betydelig forverring av fosterets tilstand som krever akutte tiltak, men omfanget og retningen av tiltakene bestemmes utelukkende av legen som utfører fødselen. Livmoraktiviteten beregnes av datamaskinen i Montevideo-enheter. Hvis nivået er under 150 EM i 45 minutter, vises en konklusjon om redusert livmoraktivitet, og etter ytterligere 10 minutter - en indikasjon på behovet for å foreskrive uterotoniske legemidler. Hvis livmoraktivitetsnivået er over 300 EM, vises meldingen "Økt livmoraktivitet" etter 20 minutter, og etter ytterligere 10 minutter (dvs. 30 minutter etter overskridelse av standardene for livmoraktivitet) - "Tokolyse".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]