Immunologiske studier ved spontanabort i svangerskapet

Indikasjoner for immunologisk undersøkelse: habituell spontanabort av ukjent opprinnelse; historie med anembryonisme; tidligere graviditet med intrauterin veksthemming; intrauterin fosterdød på ethvert stadium av svangerskapet; autoimmune sykdommer og tilstander; historie med arteriell og venøs trombose; trombocytopeni; mislykket in vitro-fertilisering (IVF).

Behandling med antibiotika og noen fysioterapeutiske prosedyrer fører til en reduksjon i cellulær og humoral immunitet. Perioden for gjenoppretting av immunitetsindikatorer til det opprinnelige nivået varierer fra 3 til 6 måneder, derfor må immunologiske studier utføres før behandlingsstart.

Hvis alle immunitetsparametere er redusert, må behandling med antibakterielle midler kombineres med immunmodulerende midler. Graviditet kan kun anbefales etter at de cellulære og humorale immunitetsparameterne er gjenopprettet, siden en tilstrekkelig immunrespons fra kroppen er nødvendig for et normalt svangerskapsforløp.

Immunologiske undersøkelsestester for pasienter med tilbakevendende spontanabort.

• Immunofenotyping

Immunfenotyping av subpopulasjoner av perifere blodlymfocytter lar oss identifisere avvik fra normen og spesielt vurdere nivået av aktiverte celler som er ansvarlige for produksjonen av proinflammatoriske cytokiner og autoantistoffer.

• Bestemmelse av antistoffer.

Det finnes 5 klasser av antistoffer:

1. IgM - er de første som oppstår som respons på antigenstimulering og er effektive i å binde og agglutinere mikroorganismer (antigener). De har et større molekyl enn andre immunglobuliner og trenger ikke gjennom morkaken til fosteret.
2. IgG-antistoffer dukker opp etter IgM under en immunrespons, trenger inn i ekstravaskulære rom og passerer gjennom morkaken til fosteret.
3. IgA - de viktigste antistoffene som finnes i sekreter i tarmene, lungene og urinen. Hovedfunksjonen deres er å forhindre at antigener trenger inn i vev fra overflaten.
4. IgE - utgjør normalt mindre enn 1/10 000 av alle serumimmunoglobuliner, men ved allergi øker innholdet mange ganger, mer enn 30 ganger, og innholdet av spesifikk IgE mer enn 100 ganger.
5. IgD - virker på overflaten av B-celler og utfører en regulatorisk funksjon.

Bestemmelse av immunglobuliner i tre hovedklasser (A, M, G) er nødvendig når man vurderer immunstatusen. En økning i IgM-nivået observeres under en primærinfeksjon eller under en forverring av en vedvarende virusinfeksjon. Et lavt IgA-nivå er grunnlaget for å nekte bruk av immunglobulin under behandling, siden anafylaktiske komplikasjoner er mulige. Den største betydningen i obstetrisk praksis er bestemmelse av spesifikke antistoffer mot virus- og parasittiske infeksjoner.

Tilstedeværelsen av IgG-immunglobuliner spesifikke for herpes simplex-virus, cytomegalovirus og toksoplasma betyr at pasienten har møtt disse antigenene tidligere og har immunitet, og når herpes simplex-virus- og/eller cytomegalovirusinfeksjon aktiveres, vil ikke fosteret lide alvorlig, og hvis det er IgG-antistoffer mot toksoplasma, vil ikke fosteret lide av denne sykdommen i det hele tatt.

Tilstedeværelse av spesifikk IgM i fravær av IgG betyr at det foreligger en primærinfeksjon. Ved tilstedeværelse av både spesifikke IgM- og IgG-antistoffer er det oftest en forverring av en kronisk virusinfeksjon. Det er mulig at det ikke foreligger noen forverring, men det er en langvarig persistens av IgM-antistoffer.

Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot pasienter som ikke har antistoffer mot infeksjoner som kan forårsake alvorlig skade på fosteret under graviditet - HSV, CMV, toksoplasmose, røde hunder. Disse pasientene kalles seronegative. Ved kontakt med et smittsomt agens oppstår infeksjon for første gang, og følgelig produseres antistoffer. Først oppstår IgM-antistoffer, den såkalte konverteringen skjer, og pasienten fra seronegativ blir seropositiv for en spesifikk infeksjon. I dette tilfellet, hvis infeksjonen forårsaker misdannelser hos fosteret, er det oftest nødvendig å avbryte svangerskapet i stedet for å opprettholde det, spesielt hvis konverteringen ble observert i første trimester.

Derfor bør tilstedeværelsen og klassen av spesifikke antistoffer bestemmes samtidig når man bestemmer virusbærer.

Evaluering av interferonstatus ser ut til å være et ekstremt viktig aspekt ved undersøkelsen.

Interferon-y er en gruppe proteiner produsert som respons på en virusinfeksjon, samt under påvirkning av lipopolysakkarin, etc., produsert av makrofagene IFN-a, fibroblastene IFN-R og T-celler (Th-1-hjelpere) IFN-y. Interferoner stimulerer celler til å utskille proteiner som blokkerer transkripsjon av viralt messenger-RNA. Interferoner er mer artsspesifikke enn andre cytokiner.

Høyt seruminterferonnivå forstyrrer normal utvikling av morkaken, begrenser trofoblastinvasjon og har en direkte toksisk effekt på embryoet. Seruminterferon, spontan IFN-reaksjon av leukocytter, leukocyttproduksjon av IFN-α under induksjon av Newcastle disease-virus (NDV), produksjon av alfa- og beta-IFN som respons på immunmodulatorer vurderes for å velge de mest effektive induserne for en spesifikk pasient (neovir, polyoxidonium, cycloferon, ridostin, lorifan, imunofan, derinat, temurit); lymfocyttproduksjon av IFN-β under induksjon av fytohemagglutinin (PHA), concvalin (ConA), stafylokokk-enterotoksin (SEA).

En ubalanse i interferonsystemet forekommer hos nesten alle kvinner med habituell spontanabort, spesielt ved kroniske virusinfeksjoner og autoimmune lidelser. Denne ubalansen uttrykkes ved en kraftig økning i seruminterferon eller en kraftig reduksjon i produksjonen av alle typer interferon av blodceller som respons på ulike indusere.

• Bestemmelse av nivåer av proinflammatoriske og regulatoriske cytokiner utføres ved enzymimmunoassay (ELISA) i blodserum, slim og celler i livmorhalskanalen, supernatanter av in vitro-aktiverte lymfocytter.

For tiden er mer enn 30 cytokiner kjent. Tradisjonelt, basert på biologiske effekter, er det vanlig å skille mellom:

• interleukiner - regulatoriske faktorer av leukocytter (17 av dem er studert);
• interferoner - cytokiner med overveiende antiviral aktivitet;
• tumornekrosefaktorer som har immunregulerende og direkte cytotoksiske effekter;
• kolonistimulerende faktorer - hematopoietiske cytokiner;
• kjemokiner;
• vekstfaktorer.

Cytokiner har forskjellige strukturer, biologisk aktivitet og opprinnelse, men har en rekke lignende trekk som er karakteristiske for denne klassen av bioregulerende molekyler.

Cytokinsystemets normale funksjon kjennetegnes av: individuell natur av dannelse og mottak av cytokiner; kaskadevirkningsmekanisme; funksjonslokalitet; redundans; sammenheng og interaksjon mellom komponenter. Normalt kommer cytokiner dannet under den primære immunresponsen praktisk talt ikke inn i blodomløpet, har ingen systemiske effekter, dvs. deres virkning er lokal.

Påvisning av høye nivåer av cytokiner i perifert blod indikerer alltid et brudd på prinsippet om lokal funksjon av cytokinnettverket, noe som observeres ved intense, langvarige inflammatoriske, autoimmune sykdommer ledsaget av generalisert aktivering av immunsystemceller.

Redundansen i cytokinsystemet manifesteres i det faktum at hver type immunsystemcelle er i stand til å produsere flere cytokiner, og hver type cytokin kan skilles ut av forskjellige celler. I tillegg er alle cytokiner karakterisert av polyfunksjonalitet med sterke overlappende effekter. Dermed er manifestasjonen av generelle og lokale tegn på betennelse forårsaket av en rekke cytokiner: il-1, il-6, il-8, TNFa, kolonistimulerende faktorer.

IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15 og TNFa deltar i proliferasjonen av T-lymfocytter. Slik duplisering sikrer påliteligheten til cytokinkaskaden. Under påvirkning av spesifikke antigener differensierer T-hjelpere til to underpopulasjoner: Th1 og Th2, som skiller seg i antigenene til det viktigste histokompatibilitetskomplekset og de produserte cytokinene. Th1 utskiller hovedsakelig proinflammatoriske cytokiner, og Th2 - regulatoriske, noe som hovedsakelig forårsaker humorale reaksjoner på hematopoiesen og angiogenesen.

Den generaliserte naturen til cytokinfrigjøring manifesteres av en rekke systemiske effekter. Det er kjent at dødeligheten ved septisk sjokk ikke bestemmes så mye av effekten av endotoksin som av det økte nivået av proinflammatoriske cytokiner som oppstår som respons på introduksjonen.

De viktigste antagonistene av proinflammatoriske cytokiner er regulatoriske cytokiner - il-4, il-10.

Dermed representerer cytokinsystemet, til tross for alt dets mangfold, et enkelt og integrert nettverk, hvis forstyrrelser kan føre til et sammenbrudd i selvregulering, en endring i retningen av immunresponsen, som får særlig betydning i de tidlige stadiene av embryonal utvikling.

Derfor er det ekstremt viktig at alle cytokinparametere er innenfor normale grenser før svangerskapet. Det normale svangerskapsforløpet bestemmes i stor grad av forholdet mellom immunmodulerende og immunsuppressive effekter i endometriet, trofoblasten og deretter i morkaken, i reguleringen av dette er komponentene i cytokinsystemet direkte involvert.

• Studie av autoantistoffer.

Autoimmunitet er et speilbilde av toleranse, som indikerer tap av toleranse hos kroppen, immunitet mot sine egne antigener. Normalt begrenser immunsystemet lymfocyttenes autoreaktivitet ved hjelp av vanlige mekanismer. Forstyrrelse av disse kan føre til autoimmun patologi. Litteraturen beskriver mange varianter av utviklingen av autoimmunitet. Det antas at intracellulær virusinfeksjon endrer den antigene naturen til «sin» celle, som et resultat av at antistoffer mot «sin» celle kan oppstå. Det er mulig at mikroorganismer har felles antigener med menneskekroppen, og i så fall er det utilstrekkelig eliminering av alle autoreaktive B-lymfocytter og forekomst av autoantistoffer. Tilstedeværelsen av genetiske påvirkninger på nivået av B-lymfocytter, subpopulasjoner av T-celler, makrofager, målvev og hormoner antas.

Autoimmune sykdommer er vanligere og mer alvorlige hos kvinner. I de senere årene har forskere over hele verden rettet oppmerksomheten mot autoimmune prosesser i menneskekroppen, spesielt innen obstetrisk praksis. Det er gjort mye forskning for å forstå betydningen av disse lidelsene, inkludert innen obstetrisk patologi.

Den viktigste autoimmune lidelsen innen obstetrisk praksis er antifosfolipidsyndrom. Forekomsten av antifosfolipidsyndrom blant pasienter med habituell spontanabort er 27–42 %.

Lupusantikoagulant bestemmes ved hjelp av hemostasiologiske metoder. Lupusantikoagulant er av stor betydning i obstetrisk praksis. Det antas at påvisning av lupusantikoagulant i blodet er en kvalitativ manifestasjon av effekten av visse nivåer av autoantistoffer mot fosfolipider (kardiolipin, fosfatidyletanol, fosfatidylkolin, fosfatidylserin, fosfatidylinasitol, fosfatidylsyre) på hemostasetilstanden.

Risikogruppen for tilstedeværelse av autoantistoffer mot fosfolipider er følgende kategori pasienter hvis sykehistorie inkluderer: vanemessig spontanabort av ukjent opprinnelse, intrauterin fosterdød i andre og tredje trimester av svangerskapet, arteriell og venøs trombose, cerebrovaskulære sykdommer, trombocytopeni av ukjent opprinnelse, falskt positive reaksjoner på syfilis, tidlig toksikose i andre halvdel av svangerskapet, intrauterin veksthemming, autoimmune sykdommer.

Antikardiolipin-antistoffer, antistoffer mot andre fosfolipider, fosfoetanolamin, fosfatidylkolin, fosfatidylserin og fosfatidylsyre bestemmes ved hjelp av Elisa-enzymimmunoanalysen.

Som forskere tror, produserer den samme gruppen av immunsystemceller ikke bare antistoffer mot fosfolipider, men også andre antistoffer: anti-DNA-antistoffer, antinukleære antistoffer, antityreoideaantistoffer, antispermantistoffer. Det antas at disse antistoffene står for opptil 22 % av vanemessige spontanaborter med immunforsvar og omtrent 50 % av infertilitet med uklar opprinnelse og IVF-mislykkede tilfeller.

Disse antistoffene kan rettes mot både doble og enkle DNA-molekyler, samt mot polynukleotider og histoner. De oppdages oftest ved autoimmune sykdommer, men det kan også være antistoffer uten manifestasjon av en autoimmun sykdom. Andre forskere deler ikke dette synspunktet. I følge deres forskning er disse autoantistoffene uspesifikke, ofte forbigående, og det finnes ingen vitenskapelige data som forklarer virkningsmekanismen deres ved habituell spontanabort. I følge forskning bør disse antistoffene tas i betraktning, siden de kan være markører for autoimmune problemer, og selv om det ikke finnes noen vitenskapelig forklaring på virkningsmekanismen deres ennå, forløper graviditet alltid med komplikasjoner i form av morkakesvikt og intrauterin veksthemming.

I de senere år har det vært studier på viktigheten av antistoffer mot hormoner. En gruppe celler produserer CD 19+5+ antistoffer. Aktivering av disse cellene fører til forekomst av autoantistoffer mot hormoner som er essensielle for et normalt svangerskapsforløp: østradiol, progesteron, humant koriongonadotropin, skjoldbruskkjertelhormoner og veksthormon.

Med overskudd av CD19+5+ på grunn av tilstedeværelsen av autoantistoffer mot hormoner, observeres en rekke kliniske manifestasjoner av dette syndromet: lutealfasedefekt, utilstrekkelig respons på eggløsningsstimulering, "resistent ovarie"-syndrom, for tidlig "aldring" av eggstokkene og for tidlig overgangsalder. Når autoantistoffer oppstår, fører virkningen av aktivert CD19+5+ til tidlige implantasjonsforstyrrelser, nekrose og betennelse i decidua, forstyrrelse av fibrinoiddannelse og overdreven fibrinavsetning. Under IVF opplever disse pasientene langsom deling og fragmentering av embryoer, langsom økning i nivået av humant koriongonadotropin under graviditet, skade på plommesekken og subkorioniske hematomer.

I vår klinikk kan vi bare bestemme antistoffer mot humant koriongonadotropin, og vi legger stor vekt på dette aspektet ved habituell spontanabort.

Den samme cellepoolen produserer autoantistoffer mot nevrotransmittere, inkludert serotonin, endorfiner og enkefaliner. I nærvær av disse antistoffene observeres eggstokkenes motstand mot stimulering, redusert blodsirkulasjon i livmoren, tynning av endometriet, hyppig depresjon, fibromyalgi, søvnforstyrrelser, inkludert nattesvette, panikkanfall, etc.

Dessverre er mange metoder for å oppdage autoantistoffer ikke standardiserte og krever avklaring av virkningsmekanismen. Utøvere må vite om eksistensen av denne forskningsretningen ved spontanaborter med uklar genese, henvise til spesialiserte laboratorier og avdelinger, og ikke løse dette problemet ved å foreskrive no-shpa og progesteron.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]