Stadier og forløp av sårprosessen

Når man snakker om lokale reaksjoner, er ulike forfattere enige om at man bør skille mellom tre hovedstadier i sårhelingsprosessen. Chernukh AM (1979) skilte dermed mellom skadestadiet, betennelsesstadiet og tilfriskningsstadiet. Serov VV og Shekhter AB (1981) delte sårhelingsprosessen inn i stadier: traumatisk betennelse, proliferasjon og regenerering, og arrdannelse.

Fra vårt synspunkt er tildelingen av disse stadiene betinget, siden det i dypet av det forrige stadiet skapes forhold for dannelsen av det påfølgende. I tillegg avhenger helingsprosessen av et hudsår, og ganske radikalt, av mange faktorer. Spesielt av det skadelige stoffets art; plasseringen, dybden og området av skaden: forurensning med pyogen flora; tilpasningsevner og immunitet; alder og samtidige sykdommer. Derfor kan forløpet av sårprosessen med samme skade hos forskjellige mennesker gå annerledes og til slutt føre til et helt annet utfall - arr av gruppe nr. 1 eller keloid og hypertrofisk.

De mest alvorlige skadene når det gjelder konsekvenser er forbundet med:

• med påvirkning av fysiske (termiske, kulde, stråling) og kjemiske (syrer, alkalier) faktorer på huden;
• med knusing av bløtvev;
• med sårinfeksjon;
• med forurensning av sår med jord;
• med stressrelaterte skader;
• med nedsatt nevrohumoral og endokrin regulering hos pasienter.

Som regel resulterer slike skader i en langvarig prosess med vevsreparasjon og som en konsekvens keloide eller hypertrofiske arr, arrdeformiteter og kontrakturer.

Betennelse

Betennelse er en stereotypisk beskyttende og adaptiv lokal vaskulær vevreaksjon i levende systemer på virkningen av patogene irritanter som forårsaket skade som oppsto under evolusjonen.

Som hovedkomponenter inkluderer den endringer i blodsirkulasjonen, hovedsakelig mikrosirkulasjonssystemet, økt vaskulær permeabilitet, migrasjon av leukocytter, eosinofiler, makrofager, fibroblaster til skadesonen og deres aktive aktivitet i den, med sikte på å eliminere den skadelige faktoren og gjenopprette (eller erstatte) skadet vev. Dermed er betennelse i sin biologiske essens en beskyttende reaksjon fra kroppen. Hudbetennelse er konvensjonelt delt inn i immun og ikke-immun. Hudskader forårsaker utvikling av ikke-immun betennelse. Siden enhver skade på huden er ledsaget av en inflammatorisk reaksjon, kan stadiene i sårprosessen likestilles med stadiene av betennelse. I henhold til formen på den inflammatoriske reaksjonen klassifiseres slik betennelse som alternativ, siden den er preget av akutt skade på huden.

Stadier av betennelse

Ifølge mange forskere er den mest nøyaktige refleksjonen av sårprosessens forløp og den inflammatoriske reaksjonen gitt av klassifiseringen til Strukov AI (1990), som identifiserte 3 faser av betennelse:

1. Skade- eller endringsfase.
2. Eksudasjonsfase (vaskulær reaksjon).
3. Gjenopprettings- eller spredningsfase

Den første fasen av skade eller endring er preget av en destruktiv prosess ledsaget av celledød og blodkar, samt frigjøring av et stort antall inflammatoriske mediatorer og blod i såret. Inflammatoriske mediatorer er en utbredt gruppe biologisk aktive stoffer, som inkluderer stoffer som serotonin, histamin, interleukiner, lysosomale enzymer, prostaglandiner, Hageman-faktoren, etc. Deres viktigste representanter er eikosanoider, hvis forløper er arakidonsyre - en essensiell fettsyre som er en del av fosfolipidene i celleveggene. Skade forårsaker ødeleggelse av cellemembraner med tilstedeværelsen av en stor mengde "råmateriale" for dannelse av inflammatoriske mediatorer. Eikosanoider har ekstremt høy biologisk aktivitet. Slike typer eikosanoider som prostaglandiner type E, prostacyklin (prostaglandin I), tromboksaner og leukotriener deltar i utviklingen av betennelse. De fremmer vaskulær utvidelse og trombedannelse; øker permeabiliteten til karveggen, forbedrer migrasjonen av leukocytter, etc.

Skade på kapillærendotelet forårsaker forekomst av stoffer som stimulerer polymorfonukleære leukocytter, som igjen øker skaden på karveggen. Alt dette fører til en nedgang i blodstrømmen, og deretter til fullstendig opphør.

Den andre fasen eller ekssudasjonsfasen kjennetegnes hovedsakelig av reaksjonen mellom karsystemet og cellene, frigjøringen av dannede elementer og den flytende delen av blod og lymfe inn i det ekstravaskulære området. Leukocytter, erytrocytter og lymfocytter opptrer i såret sammen med cellulært detritus og cellulære og strukturelle elementer fra bindevevet. Cellegrupper representerer et inflammatorisk infiltrat som hovedsakelig består av polymorfonukleære leukocytter, lymfocytter, makrofager og mastceller. I såret foregår aktiv reproduksjon av celler som deltar i den inflammatoriske prosessen - mesenkymale, adventitiale, endoteliale, lymfocytter, fibroblaster, etc. Såret fortsetter å bli renset for vevsdetritus og bakterieflora. Nydannelse av kar skjer, som danner grunnlaget for granulasjonsvev.

Mer detaljert kan denne fasen deles inn i flere stadier:

Vaskulært stadium. Karakterisert av kortvarige spasmer (opptil 5 min.) og påfølgende utvidelse av hudkapillærene, som er ledsaget av økt permeabilitet av kapillærer og postkapillære venoler i det berørte området. Stase i karene, som oppstår etter en nedgang i blodsirkulasjonen, fører til marginal stilling av leukocytter, dannelse av aggregater, deres adhesjon til endotelet og frigjøring av leukokininer i kontaktsonen med endotelet, noe som øker permeabiliteten til mikrokar og skaper betingelser for filtrering av plasmakjemotaksiner og frigjøring av blodceller til betennelsesstedet. Nøytrofiler frigjør selv pseudopodier (cytoplasmatiske prosesser) og forlater karet, og forsyner seg med enzymer (katepsin, elastase, etc.). Klinisk manifesterer dette stadiet seg ved ødem.

Cellestadiet. Karakterisert av diapedese, gjennom de utvidede intercellulære gapene i kapillærene, inn i såret av nøytrofile leukocytter, hvis akkumuleringsprosess i huddefekten begynner allerede 2-3 timer etter skaden. Polymorfonukleære leukocytter har et ekstremt høyt flogogent potensial, manifestert av hyperproduksjon og hypersekresjon av lysosomale hydrolaser (prostaglandiner), leukotriener, aktive former for oksygen, noe som forårsaker ytterligere skade på endotelet og mikrosirkulasjonsforstyrrelser. Sammen med dette er nøytrofiler en kilde til faktorer som andre celler, inkludert blodplater, mastceller, eosinofiler, mononukleære celler, bruker til å delta i betennelsesprosessen. De har også spesielle reseptorer for IgG og C, som på dette stadiet av eksudativ-destruktiv betennelse danner samarbeidende forbindelser mellom polymorfonukleære leukocytter-effektorer og humorale mediatorer, og først og fremst komplementsystemet. Dette skjer på grunn av autoaktivering av faktor XII eller Hageman-faktor (HF), som induserer blodkoagulasjonsprosesser, fibrinolyse og aktivering av kallikrein-kinin-systemet. Av alle plasmamediatorsystemer som er inkludert i tilfelle endotelskade, er komplementsystemet av primær betydning. Aktiveringen skjer når C binder seg til IgG, hvoretter C blir en aktiv serinproteinase. Komplementaktivering kan imidlertid også være plasmin, C-reaktivt protein, krystaller av mononatriumurat og noen bakterielle glykolipider. Binding og aktivering av C fører til dannelsen av C1-esterase (CI _s ), som spalter det andre proteinet i kaskaden - C i C4a og C4b. Det tredje proteinet som er involvert i komplementaktivering er C2. Det spaltes også av aktivert C1, som fester seg til C4b-fragmentet. Det resulterende fragmentet C2a, som kobles til C4b, oppnår enzymatisk aktivitet (C3-konvertase) og spalter C3 i 2 fragmenter - C3a og C3b.

C5a kombineres med komplementkomponenten C5 _, som brytes ned til C5a og C5b. C5a, i likhet med C5b, går over i væskefasen. Dermed dannes fragmenter av C5a og C5b, som har kjemotaktiske egenskaper, og blir plasmamediatorer av betennelse. Mastceller, som utskiller histamin, serotonin og kjemotaksin for eosinofiler, er koblet til betennelsen via C5a og C3a. C5a forårsaker en økning i vaskulær permeabilitet, initierer kjemotaksi av nøytrofiler og monocytter, aggregering av nøytrofiler og feste til kapillærveggene. Flogogener utskilt av polymorfonukleære leukocytter, inkludert trombogene faktorer, bidrar til trombose av mikrokar, noe som fører til rask nekrose av perivaskulært vev og dannelse av reaktive polynukleære infiltrater. Vevsnedbrytningsprodukter, auto- og xenoantigener, aktiverer igjen polymorfonukleære leukocytter, monocytter, makrofager og mastceller, noe som forårsaker degranulering av nøytrofiler og utskillelse av biologisk aktive stoffer fra monocytter, makrofager og polymorfonukleære leukocytter. Proteinkinaser akkumuleres i såret, noe som forårsaker ytterligere degranulering av mastceller, aktivering av komplement, blodplateaktiverende faktor, interleukiner, interferoner alfa og beta, prostaglandiner og leukotriener. Hele kaskaden av biologisk aktive molekyler aktiverer fibroblaster, T- og B-lymfocytter, nøytrofiler og makrofager, noe som fører til stimulering av enzymatisk og antibakteriell aktivitet i såret. Samtidig som nøytrofiler til en viss grad fremmer vevsnekrose, renser de samtidig det skadede området for infeksjon og nedbrytningsprodukter fra autolytiske celler. Når betennelsesprosessen forlenges, muligens på nivå med en genetisk bestemt defekt, tar betennelsesstedet et sløvt forløp, det blir "kronisk", den nøytrofile perioden i cellestadiet forlenges og den fibroplastiske prosessen hemmes.

Overvekten av nøytrofiler i såret erstattes av overvekt av makrofager, hvis migrasjon inn i såret provoseres av nøytrofiler.

Mononukleære fagocytter, eller makrofager, gir i stor grad uspesifikk beskyttelse av kroppen på grunn av sin fagocytiske funksjon. De regulerer aktiviteten til lymfocytter og fibroblaster. De utskiller nitrogenoksid (NO), uten hvilket epitelceller ikke kan starte migrasjon, til tross for tilstedeværelsen av vekstfaktorer i mediet. Såret inneholder et stort antall vekstfaktorer. Blodplateavledet vekstfaktor stimulerer proliferasjon av celler av mesenkymal opprinnelse, som fibroblaster. Transformerende vekstfaktor-beta stimulerer kjemotaksi av fibroblaster og deres produksjon av kollagen. Epidermal vekstfaktor forbedrer proliferasjon og migrasjon av keratinocytter, transformerende vekstfaktor-alfa påvirker angiogenese, keratinocyttvekstfaktor stimulerer sårheling. Basisk fibroblastvekstfaktor - har en positiv effekt på veksten av alle celletyper, stimulerer produksjonen av proteaser, kjemotaksi av fibroblaster og keratinocytter, og produksjonen av ekstracellulære matrikskomponenter. Cytokiner som skilles ut av celler i såret, aktivert av proteaser og andre biologisk aktive molekyler, utfører effektor- og regulatoriske funksjoner. Spesielt fremmer interleukin-1 aktiveringen av T-lymfocytter og påvirker produksjonen av proteoglykaner og kollagen av fibroblaster. Den aktiverte T-lymfocytten produserer og utskiller interleukin-2, noe som stimulerer T-lymfocytten. T-lymfocytten produserer igjen interferon-alfa, som aktiverer makrofagenes funksjon og produksjonen av interleukin-1.

Gjenopprettings- eller spredningsfase

Denne fasen kalles også reparativ, siden celleproliferasjon og kollagensekresjon fortsetter på skadestedet, med sikte på å gjenopprette homeostase og lukke sårdefekten. I denne fasen skifter cellespekterets vekt mot proliferasjon, differensiering og transformasjon av fibroblaster og proliferasjon av keratinocytter. Det er kjent at jo raskere betennelsen stoppes som kroppens respons på skade på hudens integritet, og sårdefekten lukkes av fibrøse og cellulære strukturer i bindevevet med påfølgende epitelisering, desto gunstigere vil arret se ut. Granulasjonsvev, som dannet seg på stedet for den tidligere huddefekten, som leges ved sekundær intensjon, er løkker av nydannede kar omgitt av glykosaminoglykaner og cellulære elementer. I prosessen med å fullføre betennelsen og som et resultat av fibrøse transformasjoner, organiseres det til arrvev.

Jo mindre dyp skaden er, desto raskere stopper betennelsen som kroppens respons på skaden, desto raskere epiteliseringen av sårdefekten skjer, desto gunstigere ser arret ut. I infiserte, langvarige ikke-helende sår, så vel som i nærvær av predisponerende faktorer, blir den inflammatoriske reaksjonen kronisk, og tilstrekkelig betennelse blir utilstrekkelig. Lokale immunforskyvninger i kroppen til slike pasienter manifesterer seg i en reduksjon i antall mast-, plasma- og lymfoide celler i det granulerende såret. Utilstrekkelig betennelse begrenser seg ikke, har et langvarig forløp, er preget av overdreven dannelse av betennelsesmediatorer, hypoksi, redusert fagocytisk aktivitet av celler, proliferasjon av visse populasjoner av fibroblaster, som kjennetegnes av høy metabolisme og kollagensyntese. Som et resultat ender slik betennelse med dannelsen av keloid- eller hypertrofiske arr.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]