Klassifisering av arr i huden

Et arr er en bindevevsstruktur som oppstår på stedet for hudskade forårsaket av ulike traumatiske faktorer for å opprettholde kroppens homeostase.

Uansett arr, forårsaker det ubehag for eieren, spesielt når det er plassert på åpne områder av kroppen, og et aktivt ønske om å forbedre utseendet. Mangelen på en enhetlig tilnærming til arrproblemet, en detaljert klinisk og morfologisk klassifisering, forvirring av terminologi og misforståelse av forskjellene mellom arr førte imidlertid til at leger prøvde å hjelpe pasienter på egenhånd, uten kontakt med relevante spesialister og noen ganger uten å skille i taktikken for behandling av arr av forskjellige typer. Som et resultat førte dette i beste fall til fravær av effekt av behandlingen, og i verste fall til en forverring av arrets utseende.

For å bestemme metodene for behandling av arr, er deres kliniske type av avgjørende betydning, siden arr av ulik størrelse, eksistensperiode og nosologisk form krever ulik behandling. Og det som vil være bra for å forbedre utseendet til ett arr, er fullstendig uakseptabelt for behandling av arr av en annen type.

Hudleger og kirurger har forsøkt å systematisere arr og kombinere dem til en klassifisering, men på grunn av mangelen på en enhetlig metodisk tilnærming til behandling av slike pasienter, forholdet mellom leger, stadiene og kontinuiteten i behandlingen, tilfredsstilte, og kunne ingen av de mange klassifiseringene ikke tilfredsstille, den praktiserende legen.

Dermed ble det foreslått flere varianter av klinisk klassifisering av hudarr. Det ble gjort forsøk på å klassifisere arr etter type (stjerneformet, lineært, Z-formet); etter varighet av eksistens (gammelt og ungt); etter skadens art (postoperativt, etter brannskade, posttraumatisk, posteruptivt); etter estetiske egenskaper (estetisk akseptabelt og estetisk uakseptabelt): etter påvirkning av funksjoner (påvirkende og ikke-påvirkende). KF Sibileva foreslo å klassifisere keloidarr etter form (stjerneformet, vifteformet, keloid arr) og etter årsaker til deres forekomst (etter brannskade, på skadestedet, etter inflammatoriske prosesser, etter kirurgiske inngrep). A. E. Belousov klassifiserte arr etter form (lineært, buet, formet, plant); etter dybde (dypt og overfladisk): etter lokalisering (åpne områder av kroppen og lukkede områder av kroppen); i henhold til det patogenetiske prinsippet (patologisk og enkelt), i henhold til det kliniske og morfologiske prinsippet (atrofisk, hypertrofisk og keloid).

M.L. Biryukov foreslo å klassifisere arr i henhold til det histologiske prinsippet. Han delte arr inn i hyaliniserte; gamle arr med skarp hyalinose; fibrøse med ikke-spesialiserte fibre; hyperplastiske med sterk proliferasjon av fibroblaster; fibromatøse med fokal proliferasjon av fibroblaster i de øvre lagene og dannelse av utvekster som myke fibromer. Til tross for det store arbeidet som ble gjort av forskergruppen, førte analysen av de oppnådde resultatene til å lage en svært vag, lite informativ og uakseptabel klassifisering for praktisk arbeid.

Dermed kan man si at alle de ovennevnte klassifiseringene ikke ga klarhet i definisjonen av arrtypene, og som følge av dette kunne de ikke gi legen en retning for differensialdiagnose og en rasjonell tilnærming til behandling.

Fra vårt synspunkt er den mest informative og nyttige for en praktiserende lege den klinisk-morfologiske klassifiseringen, som er basert på: arrets avlastning i forhold til nivået på den omkringliggende huden og dets patomorfologiske egenskaper. De som kom nærmest denne ideen var: A. I. Kartamyshev og M. M. Zhaltakov, som delte arr inn i atrofiske, hypertrofiske og flate: I. M. Serebrennikov - inn i normotrofiske, hypotrofiske og hypertrofiske: V. V. Yudenich og V. M. Grishkevich - atrofiske, hypertrofiske og keloide arr. A. E. Reznikova skilte mellom patologiske og enkle arr. Patologiske arr ble igjen delt inn i hypertrofiske og keloide, og enkle arr - inn i flate og tilbaketrukne. Hver av klassifiseringene ovenfor gjenspeiler bare delvis essensen av problemet og er ikke en klar ordning basert på hvilken en praktiserende lege kan klassifisere et arr i en bestemt kategori, stille en korrekt diagnose, hvorfra taktikken for å håndtere en bestemt pasient og behandle arret vil følge. Analyse av forsøk på å klassifisere arr avdekket "akilleshælen" i dette problemet. Det viser seg at til tross for problemets globale natur, finnes det rett og slett ingen klar definisjon av ulike typer arr. Hvordan kan vi i dette tilfellet systematisere nosologiske former og lage en klassifisering hvis det ikke er klart hva arr menes med flate, atrofisk og hypotrofisk? Er dette forskjellige arr, eller det samme? I litteraturen kan man lese at noen forfattere tolker aknearr som atrofiske. Hva da - hypotrofiske eller tilbaketrukne eller dype (ifølge andre forfattere)? Hva er forskjellen mellom hypertrofiske og keloide arr, og hva er forskjellen i behandlingen av disse arrene? Dette er ikke ledige spørsmål, siden riktig taktikk for behandling av pasienter med arr i stor grad avhenger av riktig diagnose.

Det finnes imidlertid forfattere som ikke ser noen forskjell på «arr» og «keloider» i det hele tatt, og derfor tilbyr de samme behandling for dem! Slik «faglig» litteratur forårsaker kolossal skade for rehabiliteringsmedisinen og spesialistene som jobber i den. Det er ikke nødvendig å forklare at leger som følge av å lese slike primærkilder utvikler en fullstendig feilaktig oppfatning av arrproblemet, noe som først og fremst, og noen ganger ganske dramatisk, påvirker pasientene våre, og for det andre påvirker omdømmet til spesialister i rehabiliteringsmedisin.

Oppsummert blir det åpenbart at arrets form, lokalisering og opprinnelse ikke avgjør noe for behandlingstaktikken, men arrets avlastning i forhold til den omkringliggende huden kan radikalt endre behandlingsmetoden. For eksempel er nødvendige og mulige terapeutiske tiltak for å forbedre utseendet til et hypotrofisk arr fullstendig uakseptable for behandling av atrofiske arr. Et hypertrofisk arr kan fjernes eller slipes nesten uten frykt, mens et keloidarr etter fjerning kan bli 1,5-2 ganger større enn det forrige. Det er heller ikke mulig å slipe et keloidarr. Det er derfor et presserende behov for å lage en klassifisering av hudarr som gir en idé om det patogenetiske grunnlaget for den tilsvarende arrpatologien, dens kliniske bilde, med de resulterende trendene for forebygging og behandling, som hjelper hudleger, kosmetologer og kirurger i arbeidet deres.

I 1996 ble det holdt en internasjonal konferanse om hudarr i Wien. På konferansen ble det besluttet å dele alle hudarr inn i fysiologiske og ikke-fysiologiske (patologiske), og patologiske igjen i hypertrofiske og keloide. Etter vår mening gir imidlertid ikke denne klassifiseringen et fullstendig bilde av forskningsemnet og lar oss ikke systematisere det enorme utvalget av arr. Fra hudlegers synspunkt er et arr alltid en patologi, og arrdannelse er en patofysiologisk prosess. Det finnes imidlertid arr som dannes som et resultat av tilstrekkelige patofysiologiske reaksjoner (hypotrofiske, normotrofiske, atrofisk) - gruppe nr. 1. Og det finnes arr der forekomsten av disse inkluderer ytterligere patofysiologiske faktorer av generell og lokal betydning (gruppe nr. 2).

I forbindelse med det ovennevnte, samt på grunnlag av litterære data og kliniske og morfologiske resultater fra vår egen forskning, foreslo vi en detaljert klinisk og morfologisk klassifisering av hudarr.

Den presenterte klassifiseringen tar hensyn til arr med begrenset areal. Omfattende arr, arrdeformasjoner og kontrakturer er kirurgenes privilegium. Det er umulig å korrigere slik patologi med dermokosmetologisk korreksjon, derfor er ikke disse typene arr presentert i denne klassifiseringen. Omfattende arr, så vel som arr med lite areal, kan tilhøre både gruppe nr. 1 og gruppe nr. 2.

Gruppe nr. 1 omfatter det overveldende flertallet av arr som dannes som et resultat av en tilstrekkelig patofysiologisk respons fra kroppen på hudskade. De har alle en lignende patomorfologisk struktur. Avhengig av lokalisering og dybde av hudskade, kan slike arr ha forskjellige kliniske manifestasjoner.

Dermed kalles et arr som ligger i flukt med huden og ikke forårsaker deformasjon av huden og underliggende vev normotrofisk.

Når skaden er lokalisert på kroppsoverflaten der hypodermis praktisk talt er fraværende (knær, baksiden av føttene, hender, frontotemporal region, etc.), ser arret tynt, flatt ut, med gjennomskinnelige kar - atrofisk (ligner på atrofisk hud). Disse arrene er plassert i flukt med den omkringliggende huden, så de kan betraktes som en variant av normotrofiske arr.

Hvis skaden (brannskade, betennelse, sår) var lokalisert på kroppsoverflaten med et tilstrekkelig utviklet lag med subkutant fett og var dypt destruktiv, kan arret ha form av et tilbaketrukket, hypotrofisk eller et arr med (-) vev på grunn av ødeleggelse av hypodermis. Siden slike arr klinisk er det motsatte av hypertrofiske, det vil si arr som dannes på huden (+ vev), samsvarer navnet hypotrofisk absolutt med dens morfologiske essens og kliniske bilde og bidrar til å forene terminologien.

Når det gjelder gruppe nr. 2, inkluderer de fleste forskere keloide og hypertrofiske arr i den. Det er umulig å være helt enig i denne posisjonen, siden hypertrofiske arr i patogenesen, det kliniske og morfologiske bildet av arrprosessen har trekk som er karakteristiske for begge arrgruppene. Hovedtrekket som forener hypertrofiske og keloide arr er et relieff som stikker ut over overflaten av et sunt arr, det vil si (+) vev. Den felles patogenesen og de ytre egenskapene, samt det faktum at de klassifiseres i én gruppe, fører ofte til feil diagnose og behandlingstaktikk, mens det bør utvises forsiktighet med keloide arr. Det er for eksempel viktig å ikke overse et keloidarr og ikke fjerne det eller utsette det for kirurgisk polering. Mens med hypertrofiske arr har disse behandlingsmetodene en rett til å eksistere. Derfor bør hypertrofiske arr klassifiseres som en egen gruppe og innta en mellomposisjon mellom de konvensjonelt navngitte gruppene nr. 1 og nr. 2.

Problemet med keloidarr er ekstremt komplekst og grenser til dermatologi, kirurgi og kosmetologi, og ikke bare fordi pasienter søker hjelp hos disse spesialistene, men også fordi disse spesialistene indirekte er skyldige i forekomsten av slike arr hos pasienter. Ekte patologiske arr (keloid) er den moderne medisinens plage. Forekomsten av keloidarr hos pasienter på åpne områder av kroppen (ansikt, nakke, hender) er spesielt vanskelig å oppleve. I tillegg til det stygge og ru utseende "arret", har keloiden en blårød farge og plager pasienten med en følelse av smerte og kløe. Keloider forsvinner ikke av seg selv, de bør fjernes med en spesiell taktikk, siden en større keloid kan vokse i stedet for den fjernede.

Nylig har det vært hyppigere tilfeller av keloid arrdannelse etter skader, operasjoner, kosmetiske prosedyrer mot bakgrunn av sekundær infeksjon, redusert immunologisk status, endokrinopatier og andre faktorer. Kronisk betennelse bidrar til ubalansert akkumulering av makromolekylære komponenter i bindevevet i dermis, og dets dysregenerasjon. Frie radikaler, destruktive proteiner, NO, stimulerer proliferativ og syntetisk aktivitet av fibroblaster, som et resultat av at fibroblaster, selv etter epitelisering av sårdefekten, fortsetter å aktivt syntetisere bindevevskomponenter av arrvev, noe som fører til forekomst av tumorlignende formasjoner på stedet for den tidligere skaden. Dermed bør bare alle varianter av keloid arr (keloider i ørene, keloider med begrenset område, aknekeloid, omfattende keloider, samt keloid sykdom) klassifiseres som ekte arr i gruppe nr. 2. Inndelingen av keloid arr i kliniske former er begrunnet av de ulike taktikkene for behandling av slike pasienter til tross for de vanlige patogenetiske og patomorfologiske faktorene. Den patologiske naturen til keloidarr illustreres også av det faktum at denne spesielle formen for arr oppstår og utvikler seg i henhold til sine egne lover, har et spesifikt patomorfologisk og klinisk bilde, noe som til og med har gjort at disse arrene har blitt forsøkt klassifisert som svulster. Keloidarr oppstår oftest en stund etter epiteliseringen av sårdefekten, går utover den tidligere skaden i alle retninger, har en lilla farge og plager pasienten med kløe. Tilfeller av keloidarr på intakt hud uten tidligere skader og til og med blåmerker tolkes også som "keloidsykdom", og i dette tilfellet er etiopatogenesen til de resulterende keloidene forskjellig fra etiopatogenesen til ekte keloidarr.

Avhengig av lokalisering, skadens art, ødeleggelsens dybde og makroorganismens helsetilstand, kan det derfor oppstå ulike typer arr på huden, noe som oftest plager pasientene på grunn av deres uestetiske utseende. For å velge riktig metode for behandling av arr, er det svært viktig for en lege å kunne klassifisere arr, siden behandlingstaktikk, midler, metoder og teknologier som brukes avhenger av å bestemme typen. Forskere har gjort mange forsøk på å finne optimale metoder for diagnostisering av arr for å lette behandlingen. Følgende metoder ble derfor brukt: røntgenstruktur, radioisotop, radioautografisk, immunologisk, bestemmelse av aminosyrestrukturen, histoenzym. Alle disse har ikke funnet sin praktiske anvendelse på grunn av tekniske vanskeligheter. Imidlertid brukes histologiske og ultrastrukturelle forskningsmetoder og er ganske avgjørende. De er spesielt relevante for differensialdiagnostikk mellom hypertrofiske og keloide arr. Likevel kan det sies at hovedrollen i diagnosen av arr tilhører det kliniske bildet, som er tettest knyttet til skadens etiopatogenese og måtene å reparere den på.

For å hjelpe den praktiserende hudlegen, dermatokosmetologen og kirurgen ble det foreslått en klinisk og morfologisk klassifisering av arr, basert på prinsippet om forholdet mellom nivået på den omkringliggende huden og arroverflaten. Dermed ble alle arr delt inn i 5 grupper - normotrofiske, atrofiske, hypotrofiske, hypertrofiske og keloide. Normotrofiske, atrofiske, hypotrofiske arr er kombinert i gruppe nr. 1. Dette er arr dannet som et resultat av en tilstrekkelig patofysiologisk reaksjon i huden som respons på traume eller destruktiv betennelse. De har en lignende histologisk struktur. Hypertrofiske arr bør plasseres på grensen mellom denne gruppen og keloide arr, siden deres patogenese og kliniske bilde ligner på keloide arr, men når det gjelder histologisk struktur og dynamikken i arrprosessen, skiller de seg ikke fra arr nr. 1. Keloide arr tilhører igjen gruppe nr. 2 og er delt inn i: keloide arr i øreflippene, akne-keloid, omfattende keloider, keloider med begrenset område og keloid sykdom (spontane keloider). Vi mener det er passende å skille de listede variantene av keloidarr som separate nosologiske enheter, siden de har trekk ikke bare i det kliniske bildet, men også i behandlingen. Det bør bemerkes at Kaposi i 1869 beskrev akne-keloid som en uavhengig sykdom.

Denne klassifiseringen gjelder både arr med lite område og arr med stort område, som kan forbedres med kirurgiske metoder som et første skritt.

Store arr, arrkontrakturer og arrdeformasjoner er kirurger som er opptatt av å håndtere arr. Vanligvis kan slik patologi kalles "kirurgiske arr". Uten en skalpell og kirurgens hender er det umulig å forbedre utseendet på disse arrene. Men dessverre, selv etter kirurgisk korreksjon, forblir det arr som plager pasienten og som bare kan forbedres med dermatokosmetologiske midler og metoder.

Arr som blir igjen etter kirurgens arbeid, eller som av en eller annen grunn ikke kan opereres av kirurger, kan betinget tilskrives gruppen såkalte "kosmetologiske arr" som hudleger, hudkirurger og kosmetologer bør og kan jobbe med. Oftest er dette arr med et begrenset område. Noen pasienter er fornøyde med resultatene av plastikkirurgi, men de fleste pasienter ønsker å forbedre arrenes utseende ytterligere. Slike pasienter henvender seg til dermatokosmetologer, som deretter jobber med arrene. Diagram nr. 1 viser prosentandelen av pasienter med forskjellige arr som vi har identifisert. Av det totale antallet pasienter som søker medisinsk behandling, er omtrent 18 % pasienter med keloidarr, selv om prosentandelen av slike pasienter øker hvert år. Omtrent 8 % er pasienter med hypertrofiske arr, omtrent 14 % er pasienter med hypotrofiske arr. Det største antallet pasienter har normotrofiske arr (ca. 60 %) og det minste antallet har atrofiske arr (ca. 4 %).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]