Hypertrofiske arr: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Hypertrofiske arr kombineres ofte til en gruppe patologiske arr med keloidarr på grunn av det faktum at begge typene er karakterisert ved overdreven dannelse av fibrøst vev og oppstår som et resultat av langvarig betennelse, hypoksi, sekundær infeksjon og reduserte lokale immunologiske reaksjoner. Endokrinopati finnes noen ganger i anamnesen til slike pasienter.

I motsetning til keloidarr begynner imidlertid hypertrofisk arrvekst umiddelbart etter helbredelse og er preget av dannelsen av "plussvev" over et område som tilsvarer såroverflaten. Subjektive sensasjoner er fraværende. Dynamikken i endringen i arrfarge fra rosa til hvitaktig skjer innenfor samme tidsramme som normotrofiske arr. Langvarig inflammatorisk reaksjon, nedsatt mikrosirkulasjon og hypoksi, forsinkede reparasjonsprosesser bidrar til akkumulering av forråtnelsesprodukter i såret, noe som forårsaker aktivering av fibroblaster, deres syntetiske og proliferative aktivitet.

Som et resultat oppstår overdreven kollagenopphopning på stedet for huddefekten. Kollagendannelsen råder over nedbrytningen på grunn av økt syntese av kollagenprotein, noe som resulterer i fibrose og arrene får et relieff som stiger over hudoverflaten. Det er kjent at hypertrofiske arr inneholder færre fibroblastiske celler enn keloidarr, og det finnes ingen gigantiske, umodne former, "vekstsoner". Det er bevist at kollagensyntese i keloider skjer omtrent 8 ganger mer aktivt enn i hypertrofiske arr, noe som forklarer det lavere kvantitative innholdet av kollagenfibre i hypertrofiske arr, og følgelig arrets masse. Den kvalitative sammensetningen av kollagen har også forskjeller. I unge hypertrofiske arr ble det således funnet en økning i kollagen type I og III, samt en økning i dimer (betakjeder).

Sammenlignende kliniske kjennetegn ved keloid og hypertrofiske arr

Type arr	Keloid arr	Hypertrofiske arr
Klinisk bilde	Blårød farge (+ vev). Økning i alle retninger, kløe, parestesi. Nedgangen i lysstyrken på fargen og volumet på arret skjer veldig sakte, over flere år. Noen ganger endrer ikke arret seg i det hele tatt med alderen.	Hevet over hudnivå - (+ vev). Subjektive sanseinntrykk er fraværende. Fargen endres over tid, som ved normale arr.
Datoer for opptreden	Etter 2–3 uker, noen ganger etter flere måneder og år etter skaden.	Umiddelbart etter sårets epitelisering.
Årsak til utseende	Genetisk og etnisk predisposisjon, endokrinopatier, immunologiske endringer, nedsatt tilpasningsevne i kroppen, kronisk stress, sekundær infeksjon. Kronisk betennelse, hypoksi, nedsatt mikrosirkulasjon.	Redusert lokal reaktivitet, sekundær infeksjon, forstyrrelse av mikrosirkulasjonen, og som en konsekvens - kronisk betennelse, hypoksi. Endokrinopati er mulig.

Strukturen til keloid- og hypertrofiske arr

Histologisk bilde av en voksende keloid

Epidermis er tynnet og består av 3–4 cellelag, hvorav celler med en form som er atypisk for de forskjellige lagene i epidermis dominerer. Det er vakuolær dystrofi av keratinocytter, utjevning av papillærmønsteret, hypoplasi av det spinøse laget, svak perifokal vakuolisering av individuelle spinøse celler, en økning i melaninholdige basalceller, karyopyknose. Stratum corneum er uendret eller tynnet. Det er observert en økning i antall melaningranuler i melanocytter og basalkeratinocytter.

Keloidarr er delt inn i tre soner: subepidermal, vekstsone og dyp sone.

I de øvre, subepidermale seksjonene er det - utjevning av epidermale prosesser og dermale papiller, fenomener med uspesifikk betennelse, mukøs hevelse av kollagenfibre. I det subepidermale laget - fokus på ungt bindevev med de såkalte "vekstsonene" plassert i en dybde på omtrent 0,3-0,5 cm. Vekstsonen består av fokus representert av en konsentrisk ansamling av fibroblaster, i midten av hvilke det er et segment av en regresjonerende kapillær. Det antas at kapillærpericytten er en stamcelle for fibroblaster. Derfor er klynger av celler i vekstsonene pericytter som transformeres til fibroblaster. Kollagenfibre i vekstsonene er i form av løse, uorienterte bunter med umodne kollagenfibriller, 250-450 Å (Ångstrøm) i diameter, i stadiet med mukøs hevelse. Noe "strekking" og kaotisk orientering er observert på grunn av økt vevsturgor på grunn av ødem. Sammen med tykke fibre finnes også tynne "kommunikasjonsfibre". Keloidarr inneholder et stort antall funksjonelt aktive, dårlig differensierte, unge og patologiske (gigantiske) fibroblaster, som varierer i størrelse fra 10x45 til 12x65 μm, med økt metabolisme (70–120 i synsfeltet). Mange forfattere bemerker et redusert antall kar i keloidarr sammenlignet med fysiologiske og hypertrofiske. Dette kan være en relativ reduksjon i det totale arealet av karsengen i forhold til arealet av arrvev. Det er imidlertid åpenbart at det er betydelig flere kar i voksende keloidarr enn i gamle.

I de midtre delene av arret observeres et variert morfologisk bilde, forårsaket av en kombinasjon av omfattende vevsregioner med tykke, tilfeldig orienterte kollagenfibre, med fokus på ungt bindevev lokalisert i arrets tykkelse og lokus for dystrofiske forandringer og inflammatoriske reaksjoner. Det viktigste strukturelle proteinet i keloiden er kollagen. Kollagenbunter er preget av løs pakking og desorientering. Tykkelsen på kollagenfibrene er fra 8 til 50 μm. De mest massive kollagenfiberbuntene er i den midtre sonen av keloiden. Mellom kollagenfibrene er det forskjellige populasjoner av fibroblaster - fra umodne og gigantiske til fibrocytter med en typisk langstrakt form og normal størrelse. Det er hyalinavsetning i den midtre og øvre delen av dermis. Sjeldne fokale lymfocytisk-histiocytiske infiltrater rundt karene i det overfladiske og dype nettverket. Det er et lite antall elastiske fibre og kar (1-3 kapillærer i 1-3 synsfelt ved x504 forstørrelse).

I den interstitielle substansen er det ødem, hyaluronsyre og sulfaterte fraksjoner av glykosaminoglykaner dominerer, noe som regnes som et av tegnene på en umoden tilstand av bindevevet.

I de midtre og dype lagene av arret reduseres antallet cellulære elementer og interstitiell substans. Det observeres en økning i antallet morfologisk modne former av kollagenfibriller. De mest massive kollagenbuntene befinner seg i den midtre sonen av keloiden. Med økende alder av arret observeres fibrose og sklerose av kollagen i den nedre delen av dermis og hypodermis.

Kar: Det finnes to typer kapillærer i et keloidarr – distributive og funksjonelle. I de distributive – stase, opphopning, som forårsaker cyanose i keloidarr. Diapedese av erytrocytter observeres, noe som indikerer vevshypoksi. I det subepidermale laget av kar – 3–5 i synsfeltet, i vekstsonene – 1 kar per 1–3 synsfelt. Funksjonelle eller næringskapillærer har et lumen på ikke mer enn 10 mikron, noen er i redusert tilstand.

Den cellulære populasjonen av keloider er representert av sjeldne lymfocytisk-histiocytiske infiltrater rundt karene og en overflod av fibroblastiske celler. Fibroblaster - 38–78 celler i synsfeltet ved forstørrelse x 504. Atypiske gigantfibroblaster er et patognomonisk tegn på keloid. Unge fibroblaster utgjør det overveldende flertallet av populasjonen. Oppmerksomhet rettes mot unge cellers tendens til symplastogenese og dannelse av vekstfokus, som er fokus for umodent bindevev lokalisert perivaskulært. Utenfor vekstfokusene ligger fibroblaster blant kollagenfibre.

Fravær av plasmaceller og et lite antall lymfoide celler på ulike stadier av keloid arrdannelse er typiske tegn.

Det pyroninofile cytoplasmaet til fibroblaster indikerer deres høye biosyntetiske aktivitet. Fibrocytter finnes i de midtre og dype lagene av arret, og tilstedeværelsen av disse gjenspeiler fremdriften i vevsmodningsprosessen.

Det finnes også mastceller og polyblaster.

Epidermale derivater (talg, svettekjertler, hårsekker) er fraværende i keloidarr.

Inndelingen av keloidarr i unge (opptil 5 års alder) og gamle (etter 5 år) er ganske vilkårlig, siden vi observerte aktive keloider i alderen 6–10 år. Imidlertid forekommer også aldringsprosessen (modningen) av keloidarr, som stabiliseres, og det "gamle" keloidarret endrer sitt kliniske og morfologiske bilde. Det morfologiske bildet av keloidarr i forskjellige aldre er presentert i tabellen.

Morfologien til keloidarr

Alder på arret	Voksende keloid (ung - opptil 5 år)	Gammel keloid (etter 5 år)
Subepidermalt lag	Tynn epidermis, glattede papiller. Makrofager, unge, atypiske kjempefibroblaster, tynne bunter av kollagenfibre. 3–4 kar i synsfeltet.	Epdermis med glattede papiller. Pigmentceller med lipofuscinkorn akkumuleres. Kollagenfibre er arrangert i bunter parallelt med epidermis, med et lite antall fibroblaster, vaskulære makrofager, mellom seg.
"Vekstsonen" er representert av vekstfokus og løse, umodne bunter av kollagenfibre.	5–10 ganger bredere. «Vekstfokus» består av fibroblastgrupper og er omgitt av et lag med retikulin- og kollagenfibre. Det er 1–3 kar i 1–3 synsfelt. Den intercellulære substansen er hovedsakelig representert av hyaluronsyre- og glykosaminoglykanfraksjoner. Det er ingen plasmatiske, lymfoide celler, få mastceller.	Det er 3–5 kar i synsfeltet, antallet fibroblaster reduseres. Kollagenfibrene blir tettere, mengden sure mukopolysakkarider reduseres. Plasma- og lymfoide celler dukker opp, antallet mastceller øker.

Histologisk bilde av et ungt hypertrofisk arr

Avhengig av arrets form og størrelse kan epidermis være fortykket eller normal. Grensen mellom epidermis og den øvre delen av arret er ofte en skarpt uttrykt akantose. Den kan imidlertid være glattet ut, uten uttalte papiller.

Sammenlignende histologiske egenskaper ved keloide og hypertrofiske arr (i henhold til litteraturdata)

Histologisk bilde	Keloid arr	Hypertrofiske arr
"Vekstpunkter"	Det er en stor mengde i det midterste laget av arret.	Fraværende.
Overhuden	Tynning, utjevning av epidermale papiller	Alle lag er fortykkede, akantose, ofte mitose i det tornutformede laget.
Cellulære elementer	Det er ingen lymfocytter, plasmaceller, få mastceller og grupper av polyblaster.	Omfattende lymfoplasmacytisk perivaskulær infiltrasjon.
Fibroblaster	78–120 i sikte, mange varianter representert.	57–70 i sikte.
Gigantiske fibroblaster	Mange, i størrelse fra 10x45 til 12x65 mikron.	Ingen.
Myofibroblaster	Ingen	Seire
Kollagenfibre	Tykkelse fra 250 til 450 A i det øvre laget, dypere - fra 50 µm i form av løse, uorienterte bunter med slimete hevelse, som omgir vekstfokusene.	Fra 12 til 120 mikron. Samlet i bunter, ligger bølgete og parallelt med arroverflaten.
Glykosaminoglykaner	I store mengder dominerer hyaluronsyre, sulfaterte fraksjoner av glykosaminoglykaner	I moderate mengder dominerer kondrontinsulfater
Elastiske fibre	Den er bare tilstede i de dype lagene av arret.	De er plassert parallelt med buntene av kollagenfibre
Epidermale derivater (hårsekker, talg, svettekjertler)	Ingen.	Antallet er noe redusert sammenlignet med normale arr.
Fartøy	1–3 i 1–3 synsfelt i «vekstsonen», i det subepidermale laget, 3–4 i 1 synsfelt.	2–4 i 1 synsfelt.

I de øvre, subepidermale delene av unge hypertrofiske arr observeres utjevning av epidermale prosesser og dermale papiller. Løst anordnede tynne kollagenfibre i den intercellulære substansen, karene, cellulære elementer (lymfocytter, mastceller, plasmaceller, makrofager, fibroblaster). Det er flere fibroblaster enn i normale arr, men omtrent 1,5 ganger færre enn i keloidarr. Kollagenfibrene i de øvre delene er tynne, har en løs orientering og er plassert i den intercellulære substansen, hvor kondroitinsulfater dominerer. I de nedre delene er de samlet i bunter, orientert horisontalt, deres diameter er tykkere. I de nedre delene av arret er bunttettheten høyere, og det er mindre intercellulær substans. Det er en ubetydelig mengde elastiske fibre.

I de midtre delene av arret består arrvevet av horisontalt orienterte kollagenfibre, kar, interstitiell substans og cellulære elementer, hvis antall er redusert sammenlignet med de øvre delene av arret.

Avhengig av arrets alder endres forholdet mellom cellulære elementer, kar, interstitiell substans og massen av kollagenfibre mot overvekt av fiberstrukturer, nemlig kollagenfibre.

Det er 2–3 ganger flere fibroblastiske celler i hypertrofiske arr enn i et normalt arr (57–70 per synsfelt), det er ingen gigantiske, umodne former. Normalt er det 15–20 fibroblaster per synsfelt. Noen forfattere bemerker tilstedeværelsen av store, forgrenede fibroblaster rike på aktiniske filamenter i hypertrofiske arr, som kalles myofibroblaster. Det antas at fibroblaster har høy kontraktilitet på grunn av disse aktiniske filamentene. Det ble også foreslått at forbindelsen mellom aktiniske filamenter i myofibroblaster og ekstracellulært fibronektin som ligger på kollagenfibre begrenser veksten av hypertrofiske arr. Noen anser denne teorien som usannsynlig, siden fibroblaster aktivt beveger celler på grunn av deres evne til å danne lange utløpere. Aktiniske filamenter er sannsynligvis det kontraktile apparatet som hjelper cellene å bevege seg. Dessuten fant vi dem i elektronmikroskopiske studier i fibroblaster av keloidarr og i normale fibroblaster i dermis.

Kar: I det subepidermale laget av det hypertrofiske arret er det 3–5 kar per synsfelt.

I de midtre delene - 2-4 i synsfeltet.

Epidermale derivater. I hypertrofiske arr, sammen med deformerte arr, er det normale hårsekker, svette- og talgkjertler, men i mindre mengder enn i vanlige arr.

Elastiske fibre: ligger parallelt med kollagenfiberbuntene.

Glykosaminoglykaner: kondroitinsulfater dominerer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]