Underskjæring og hudløfting

Omfanget av undercut avhenger av mengden overflødig hud på halsen og, til en viss grad, i ansiktet. Med SMAS-løftet er omfanget av undercut mye mindre enn med de eldre, klassiske rhytidectomy-teknikkene. Et større undercut øker risikoen for å forstyrre blodtilførselen og utvikle små seromer, hematomer og uregelmessigheter. Men når det er et stort overskudd av hud og subkutan muskel på halsen, er det ofte nødvendig å separere huden fra den underliggende muskelen og deretter sy dem sekvensielt, for dermed å oppnå maksimal forbedring. Generelt er SMAS og dyp ansiktsvevsløft effektivt og mye tryggere enn å separere huden helt til den bukkale-labiale folden. Selv om noen kirurger fortsatt foretrekker denne eldre teknikken, har det i dag blitt vist at en så stor mengde hudseparasjon ikke er mer effektiv enn SMAS-overføringsteknikker for å korrigere kinnene og dype bukkale-labiale folder.

Hudunderskjæringen starter i det retroaurikulære området og kan gjøres med spesielle skråsakser ved å føre kjevene fremover og spre dem. Et alternativ er direkte disseksjon med en skalpell. Det er viktig å starte underskjæringen i dette området under hårsekkenes nivå for å unngå å skade dem og skape permanent alopecia. Når disseksjonen imidlertid føres fremover fra hårfestet bak øret, bør den være ganske overfladisk, rett under huden. Dette subkutane laget er minimalt i det retroaurikulære området, og huden er i svært nær kontakt med fasciaen til sternocleidomastoideus muskelen. Her må huden forsiktig separeres til disseksjonen passerer anteriort til denne muskelen. Som nevnt ovenfor kan det oppstå skade på den større ørenerven her på grunn av tynningen av det subkutane laget og den tette adhesjonen av dermis til fasciaen. Disseksjonen fortsetter deretter i det subkutane planet, overfladisk til platysma-muskelen og så langt anteriort som nødvendig for nakkeprosedyren. Ofte er hudunderskjæringen fullstendig og smelter sammen med hulrommet som tidligere ble opprettet i submentalområdet. Selv om huden kan isoleres litt over kanten av mandibelen, er denne prosessen vanligvis begrenset til nakkeområdet.

Etter at halsen er dissekert, underskjæres huden i tinningregionen. Temporalløftet er nødvendig for å glatte ut huden på det laterale øyebrynet og fra det ytre hjørnet av øyet til tinningen. Snitt gjøres nedover gjennom hodebunnsvevet, det overfladiske laget av senehjelmen og det overfladiske laget av tinningfascien. I dette laget kan disseksjon utføres helt til det laterale øyebrynet og den øvre kanten av zygomatisk bue. Forhøyelse av tinningblokken er ikke nødvendig ved alle typer ansiktsløftning, spesielt er det vanligvis ikke nødvendig ved type I. Det gjøres vanligvis når det er vevssvakhet i den laterale øyehulen og pannen som må reposisjoneres for å unngå rynking når kinnvevet løftes oppover. Temporalløftet kan kombineres med andre metoder for å løfte frontbrynskomplekset, eller det kan gjøres alene. Vevsdisseksjonen begynner deretter foran øret, på nivå med den tinninghårbunten, direkte i det subkutane laget. Dette laget er markant forskjellig fra det i temporaldisseksjonen. Her må SMAS-broen og de vaskulære nervebuntene som går oppover i retning av frontalis-muskelen forbli intakte. Ved å bevare denne "hengebroen" av vev, vil ikke kirurgen skade den frontale grenen av ansiktsnerven. Underskjæringen kan fortsette inn i malarregionen, og strekke seg fra øret og fremover med 4–6 cm, avhengig av hudens elastisitet. Denne prosessen forløper i det intrafettete laget, og skiller lett den overfladiske delen av det subkutane fettet som er igjen på hudlappen fra den dype delen som dekker SMAS. Dette fremre-aurikulære rommet er koblet til samme disseksjonsnivå på platysma-muskelen. Nøye hemostase er obligatorisk.

Avhengig av typen ansiktsløftning må omfanget av intervensjon og manipulasjon av SMAS-laget bestemmes. Selv en ansiktsløftning av type I kan kreve overlappende suturering eller manipulasjon i de dype lagene, avhengig av behovet for å løfte vevet i mellomansiktet. Hvis bare en liten mengde vev fra mandibelen og kinnene skal flyttes, og en posterior forskyvning av platysma er nødvendig, kan det eneste intervensjonen være å lage en SMAS-fold. Det er imidlertid nødvendig å fjerne det halvmåneformede fettvevet som fortsatt er igjen på toppen av SMAS, foran øret, slik at SMAS kan legges oppå seg selv ved suturering. Ellers vil ikke fibrøse adhesjoner av SMAS utvikle seg, og effekten av løftet kan bli ødelagt etter at suturene er oppløst. Noen kirurger foretrekker å lage denne dupliseringen med ikke-absorberbare suturer på grunn av behovet for å holde den på plass over lengre tid.

Generelt krever ansiktsløftninger en viss underskjæring av SMAS-laget og platysma slik at de kan flyttes bakover og oppover. Graden av denne underskjæringen vil avhenge av behovet for å løfte kinnet, platysmaet og mellomansiktsvevet. Dette bestemmes av graden av SMAS-overlapping når SMAS løftes, reposisjoneres, trimmes og sys ende mot ende. Dette kan gjøres med permanent absorberbare suturer, men ikke permanente.

Hos pasienter som trenger et midface-løft, utføres som et minimum en modifikasjon av et dypt planløft. Dette krever at SMAS-laget løftes til nivået av zygomaticusbuen, over zygomaticus-eminensen og superficialt i forhold til zygomaticusmuskelen. Fullstendige dypplanløftteknikker innebærer å underskjære SMAS-laget anteriort i forhold til den fremre kanten av massetermuskelen og koble det til det forhøyede nakkevevet overfladisk i forhold til platysma-muskelen. I midcheek er det imidlertid nødvendig å gå inn i det overfladiske laget som dekker zygomaticusmuskelen, ellers kan det oppstå skade på nervegrenen som innerverer denne muskelen eller buccinatormuskelen.

Etter passende løsning av mellomansiktsvevet med sine respektive seksjoner av SMAS og platysma, reposisjoneres dette laget i ønsket posterosuperior retning. Direkte syn gjør det mulig å se det bukkale-labiale vevet og det nedre kinnet bevege seg posteriort og superiort til en posisjon som er forenlig med et mer ungdommelig utseende. Ofte festes SMAS-fasciebåndet til det sterke vevet anteriort for øret. Det vil si at SMAS transekteres på nivå med aurikkelen, og det nedre SMAS- og platysmabåndet sutureres med 0 Vicryl-sutur som en opphengsstropp til mastoidfascien og periosteum. Dette sikrer en fast, veldefinert kontur av den cervicomentale vinkelen. Overflødig platysma og SMAS trimmes, og noen få suturer plasseres i det bakre postaurikulære fascievevet. Anteriort transekteres SMAS, og overflødig materiale fjernes. SMAS sutureres ende-til-ende med langvarige absorberbare monofilamentsuturer som 3/0 PDS.

[ 1 ]