Estetisk leppekirurgi

Lepper spiller ikke bare en viktig funksjonell rolle, for eksempel når man snakker eller spiser, men de er også et viktig estetisk element i ansiktet. Fyldige lepper forbindes med ungdom, helse og styrke. Etter hvert som samfunnet søker disse egenskapene, har antallet leppeoperasjoner økt betydelig. Kosmetiske kirurger kan nå forstørre, redusere, fornye, forkorte og forlenge lepper for å passe pasientens behov. Denne artikkelen gir en oversikt over embryologien, anatomien, estetikken og formålene med leppekirurgi. Til slutt beskrives en rekke moderne leppeoperasjoner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Leppenes embryologi og anatomi

Å forstå leppenes embryologi er grunnleggende for å forstå prinsippene bak mange moderne kirurgiske prosedyrer på leppene. Under fosterutviklingen dannes overleppen av to distinkte par strukturer, de laterale kjeveprosessene og de mediane neseprosessene. Disse smelter sammen for å danne overleppen. Dermed er dens karakteristiske konturer et resultat av foreningen av disse strukturene. Underleppen dannes ved sammensmelting av de parede kjeveprosessene, noe som resulterer i en enklere, mindre definert struktur. På grunn av embryologiske forskjeller, er funksjonene til over- og underleppen betydelig forskjellige. Overleppen har større mobilitet enn underleppen.

De definerende punktene på overleppen er plassert i det sentrale komplekset av amorbuen, en linje som definerer grensen mellom huden og den røde kanten av overleppen. Dette komplekset dannes av de to høyeste punktene på den røde kanten, som ligger på kantene av filtrumet på hver side, og et V-formet hakk mellom dem. De mest fremtredende punktene på den røde kanten av underleppen er parallelle med overleppens, men det er ingen sentral hakk. Et annet karakteristisk trekk ved leppene er tilstedeværelsen av den hvite linjen eller kanten. Denne strukturen er en hevet hudlinje som skiller den røde kanten av leppene fra den hudlige delen av over- og underleppene. Funksjonen til kanten er ukjent; Giles antok imidlertid at den fungerer som et hudreservoar som lar leppen utføre så komplekse bevegelser som rynking, smiling, snakking og spising.

Leppenes hud inneholder hårsekker, talgkjertler og svettekjertler. Fargen på den røde kanten på leppene skyldes fraværet av et lag med keratiniserte celler og en utviklet kapillærpleksus. Den røde kanten på leppene består av tørre og fuktige deler. Den tørre delen er i kontakt med luften og er generelt den synlige delen av den røde kanten på leppene. Foran grenser den til huddelen av leppen, og bak er den atskilt fra den fuktige delen av en fuktig linje.

Leppens volum dannes av orbicularis oris-musklene. Den røde kanten av leppene og den tilstøtende huden er atskilt fra den underliggende muskelen av et tynt fascialt lag. I midten av overleppen krysser fibrene i orbicularis oris-muskelen seg på en korsformet måte og er satt inn i kanten av den subnasale furen på motsatt side. Leppenes kommissurer er komplekse områder der fibrene i orbicularis oris-muskelen krysser seg, og musklene som hever leppen, senker leppen og buccinator-muskelen forenes.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Leppeestetikk

Det finnes ingen ideell standard for perfekte lepper. Alle har sin egen mening om hva som utgjør vakre lepper. Noen liker en fyldigere underleppe, mens andre foretrekker en mer fremtredende overleppe. Men til tross for individuelle preferanser, er det grunnleggende proporsjoner og anatomiske egenskaper som bestemmer ytre attraktivitet.

Avstanden fra menton (det laveste antropometriske punktet på haken) til subnasalen (punktet der columella møter overleppen) bør være en tredjedel av avstanden fra menton til hårfestet i pannen. Hvis pasienten har en høy panne, bør den første målingen være avstanden fra subnasalen til glabella (det mest fremtredende punktet i pannen). Overleppen bør oppta en tredjedel og underleppen to tredjedeler av lengden på den nedre tredjedelen av ansiktet.

I profil kan en linje trukket fra subnasalen til bløtvevspogonion (det mest fremtredende punktet på haken) brukes til å vurdere leppefremspring. Tidligere refererte noen forfattere, Burstone, til disse reglene (dvs. "overleppen skal ligge 3,5 mm foran denne linjen, og underleppen 2,2 mm"). På grunn av forskjeller i individuelle estetiske idealer er det imidlertid vanskelig å fastslå spesifikke dimensjoner for leppefremspring. Den avgjørende faktoren for å vurdere leppefremspring er tennenes plassering. Leppene dekker tennene, og derfor kan utilstrekkelig eller overdreven leppefremspring gjenspeile en feil plassering av de underliggende tennene.

[ 7 ], [ 8 ]

Aldringsprosessen

Tynne, dårlig definerte lepper kan enten være medfødte eller et resultat av traumer eller aldringsprosessen. Denne prosessen er en refleksjon av to separate faktorer. Den første faktoren som bestemmer aldring er i stor grad relatert til arvelig programmert aldring. Størrelsen på leppene øker frem til puberteten på grunn av hypertrofi av muskel- og kjertelkomponenten, og begynner deretter gradvis å avta. Den andre faktoren skyldes ytre påvirkninger som soleksponering og røyking, som kan forsterke aldringsprosessen. Leppenes aldringsutvikling gjenspeiler endringer ikke bare i huden, men også i det omkringliggende vevet (muskler, fett, tenner, bein). Over tid begynner den tydelig synlige, hevede hvite kanten som omgir øvre og nedre lepper å flate ut. Dette fører igjen til en utjevning av amorbuen og en reduksjon i den synlige delen av den røde kanten på leppene. Tynning av det subkutane laget og redusert muskeltonus forårsaker en reduksjon i leppenes fremspring. Disse prosessene fører også til hengende munnviker. På grunn av kombinasjonen av redusert volum av støtteelementer og tap av hudtone, oppstår rynker på den røde kanten og huddelen av leppene. Dermed dannes lange, dårlig definerte lepper med en liten vermilionkant og minimal fremspring.

Mål med leppekirurgi

Mange pasienter kommer til en plastikkirurg med svært spesifikke ideer om hvordan de skal utføre operasjonen. Andre er mindre klare om målene sine og har bare en generell idé. Under konsultasjonen er det viktig å finne ut hva pasientene forventer av leppekirurgi. Det vil si, er de bekymret for lengden på leppene, definisjonen av amorbueområdet, størrelsen på den synlige vermilionkanten, graden av fremspring, tilstedeværelsen av rynker i den vermilionkanten og huden på leppene, hengende munnviker eller mulig tap av definisjon langs de hvite kantene og kantene på filtrum? Det er nyttig å la pasienten sitte foran et speil og markere interesseområdene, og dermed oppnå gjensidig forståelse med pasienten.

Anamnesen bør inneholde all informasjon om tidligere inngrep på leppene, sykdommer og skader. Dette gjelder tidligere utførte kollageninjeksjoner, som kan forårsake fibrose i leppeområdet, samt tidligere herpesinfeksjon, allergier og andre viktige medisinske tilstander.

Prosedyren for å undersøke leppene utføres med pasientens ansikt avslappet i henhold til følgende skjema.

• Bittvurdering.
• Analyse av ansiktsproporsjoner: kontroll av vertikale tredjedeler og måling av lengden på over- og underleppene.
• Graden av uttrykk for Amors bue.
• Fremtredende kant av subnasalfuren.
• Utseendet til hvite rygger langs øvre og nedre lepper.
• Størrelsen på den synlige røde kanten av over- og underleppene.
• Synlighet av tenner (hos unge pasienter er noen få millimeter av de sentrale tennene synlige, men etter hvert som leppene blir lengre med alderen, blir tennene mindre synlige).
• Munnvikenes plassering.
• Tilstanden til epitelet i den røde kanten av leppene.
• Tilstanden til epitelet i huden på leppene.
• Vurdering av leppeutstikk.
• Hakens posisjon (mikrogeni kan få fyldige lepper til å virke enda større).

Etter denne ordningen må kirurgen identifisere tilstandene som ligger til grunn for pasientens ønsker. Riktig diagnose vil være hjørnesteinen i et vellykket behandlingsresultat.

Fotografering

Fotografering spiller en svært viktig rolle i kosmetisk kirurgi. Når det gjelder lepper, lar det kirurgen identifisere og bekrefte asymmetri før operasjonen, for riktig planlegging. Det lar også pasienter sammenligne sin preoperative tilstand med den postoperative, for å visualisere endringene som har skjedd. All sminke må fjernes før fotografering. Grensene for målbildene bør være: ovenfra - den nedre kanten av øyehulen, nedenfra - hyoidbenet. Vanligvis tas bilder i frontal, høyre og venstre skrå, høyre og venstre laterale projeksjoner i hvile, samt i frontal projeksjon av smilende og rynkete lepper.

Anestesi

Området rundt over- og underleppene kan enkelt bedøves ved lokal blokade. 4 % lidokain-gelé (Xylocain) påføres slimhinnen i over- og underleppene. Regional blokade av hjernenervene, infraorbitale nerver og den større ganegrenen gjøres gjennom munnslimhinnen med en blanding av like store volumer 0,5 % bupivakain med adrenalin 1:200 000 blandet med et like stort volum 1 % lidokain med adrenalin 1:100 000. Deretter kan 1 % lidokain med adrenalin 1:100 000 og hyaluronidase blandet i forholdet 10 ml til 1 ml injiseres lokalt i leppene. Denne blandingen injiseres langs leppene i disseksjonsplanet. Volumet av bedøvelse bør begrenses for ikke å forårsake forvrengning av leppeformen. Ved bruk av dermale matrikstransplantater brukes ikke enzymet for å redusere sannsynligheten for ødeleggelse. Avhengig av pasientens følsomhet og planen for andre operasjoner, kan ytterligere anestesi brukes, alt fra 20 mg oral diazepam eller hydrokodonbitartrat (Lortab) til generell anestesi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hudintervensjonskube og rød kant

Rynker oppstår i det periorale området som følge av aldring. Denne prosessen akselereres av solstråling og røyking. Ofte gjenspeiler slike endringer skade på både dermis og det subkutane laget, med volumtap i den røde kanten av leppene. Kortsiktig korrigering av hudrynker oppnås ved å injisere kollagen i de periorale linjene. På grunn av mobiliteten i dette området kan kollagen imidlertid vare opptil 2 uker. Langsiktig korrigering oppnås ved å gni huden rundt munnen. I utgangspunktet ble dermabrasjon utført spesielt for periorale rynker. Moderne gniingsmetoder er representert av et bredt spekter av metoder - fra maskinvarepeeling for svært overfladiske rynker til kjemisk peeling og CO2-lasersliping av dype rynker. De dypeste rynkene kan ofte behandles med aceton etterfulgt av påføring av Bakers fenolbaserte kjemiske peelingløsning med treenden av en bomullspinne. Denne peelingløsningen kan også påføres den tørre delen av den røde kanten av leppene. Deretter utføres laserresurfacing opp til den vermilionrøde kanten, inkludert områdene med forrige punktpeeling. Dette fører til at lepperynkene mykes opp og den synlige delen av den røde kanten øker. Dype linjer på den røde kanten er ofte en konsekvens av tap av leppevev, noe som ligner mye på reduksjonen i mengden luft i en ballong. Rynker på den røde kanten kan glattes ut ved å gjenopprette leppens volum med moderne materialer.

Leppeforstørrelsesoperasjoner

Øke

Over- og underleppeforstørrelse kan innebære bruk av autologe materialer som dermis, fett, fascia, det overfladiske muskel-aponevrotiske systemet, eller materialer som AlloDerm (humane acellulære dermale stillastransplantater), Gore-Tex, kollagen, silikon, Dermologin og mange andre.

De grunnleggende prinsippene for augmentasjon er enten å øke den vertikale lengden på leppen eller å øke leppefremspringet. Det førstnevnte målet forsøkes oppnådd ved å plassere implantater. Når målet er å forlenge leppen, plasseres implantatmaterialet vanligvis i submukosa eller i en tunnel langs den nedre delen av overleppen og den øvre delen av underleppen. Når man forsøker å øke fremspringet, plasseres implantatet enten i submukosa langs den fremre delen av leppen eller i en tunnel langs den fremre delen. Fordi leppene er svært mobile, er langtidsretensjon av implantert materiale i leppen utfordrende. Autologe materialer er vanligvis lett tilgjengelige; bruken av dem involverer imidlertid også et donorsted og tilhørende problemer. Fettretensjon har vist seg å være uforutsigbar, noe som ofte resulterer i en ujevn leppeoverflate. Suksessraten økes ved å skylle fettet med Ringer-laktatløsning for å fjerne skadede og nedbrutte fettceller samt blod og serum. Dermale transplantater og SMAS, på grunn av den tette cellulære naturen til disse materialene, overlever vanligvis ikke veldig lenge i leppene. Den temporale fascien er vanligvis svært tynn og gir ikke betydelig volumøkning hos de fleste pasienter.

Bovint kollagen er fleksibelt, noe som gjør at det kan injiseres i de hvite foldene, langs filtrumet og den vermilionrøde kanten av leppene. For å oppdage mulige allergiske reaksjoner er hudtesting av pasienter nødvendig omtrent 4 uker før bruk. Til tross for et negativt resultat av en enkelt hudtest, kan noen pasienter oppleve allergiske reaksjoner på materialet. I leppeområdet kan kollagen beholdes fra 2 uker til flere måneder. Det bidrar også til å glatte ut noen av de fine rynkene rundt munnen. For å redusere sannsynligheten for at det dannes forseglinger, bør pasienter massere injeksjonsområdene.

Alloderm

Humane acellulære dermale stillastransplantater ble opprinnelig utviklet for å dekke store brannskadeområder. De har imidlertid også blitt brukt med hell som leppeimplantater. Transplantatmaterialet hentes fra en sertifisert vevsbank. Etter at celler er fjernet fra dermis, frysetørkes materialet. Resultatet er et acellulært stillas som tillater vevsinnvekst og cellulær kolonisering av stillaset (AlloDerm). Som et resultat av den konstante ombyggingen av transplantatet, er AlloDerm ved årets slutt ikke lenger tilstede i mottakerens kropp, men erstattes fullstendig av vevet hans. Dette er en utmerket sekvens for å installere et midlertidig stillas som stimulerer veksten av nytt vev. AlloDerm injiseres i leppene etter regionalbedøvelse gjennom snitt i munnvikens kommissur. Langs den fremre eller nedre kanten av leppen, avhengig av formålet med operasjonen, lages en submukosal tunnel med et seneinnføringsinstrument. Etter at instrumentet har kommet ut fra motsatt side, settes et fragment av AlloDerm av passende størrelse inn i lommen. Når kirurgen bruker dette materialet, må han huske at den rehydrerte formen etter utretting vil krympe i mottakerens kropp til en størrelse som er nær den opprinnelige størrelsen på det tørre materialet. Derfor bør kirurgen bestemme mengden forstørrelse som ønskes av det tørre fragmentet av AlloDerm, ikke av den rehydrerte formen. Vanligvis kan to tredjedeler av en 3 x 7 cm plate settes inn i overleppen og en tredjedel av en 3 x 7 cm plate i underleppen. Det er imidlertid ofte mulig å sette inn en hel plate i hver leppe. Tunnelen i submukosa bør lages dyp nok slik at implantatmaterialet ikke synes gjennom leppen. Hvis et lite område av materialet eksponeres etter operasjonen i munnviken eller på kanten av den røde kanten, kan det trimmes uten konsekvenser. En injiserbar form av AlloDerm testes for tiden. Foreløpige resultater ser lovende ut. Samme grad av leppeforstørrelse kan oppnås som med platen, men hevelsen vil bare vare i 2–3 dager. I motsetning til bovint kollagen, som er et dermalt implantat, tillater partikkelstørrelsen til AlloDerm-injiserbare materialet at det kan brukes som et subkutant implantat. En 25-gauge, 5 cm nål settes inn i midtlinjen, og punkterer leppen i ønsket plan (samme plan som AlloDerm-innføringsarkene). Den finmalte AlloDerm injiseres jevnt inn i vevet når nålen trekkes ut. Dermologin er en kjemisk oppløst acellulær dermal matriks. Den kjemiske oppløsningen antas å fjerne forskjellige proteoglykaner som ellers ville fremme vevsinnvekst. Tidlige observasjoner av dette materialet har vært skuffende, da det ikke varer like lenge som bovint kollagen.

[ 12 ], [ 13 ]

Porøs polytetrafluoretylen

Porøs polytetrafluoretylen (ePTFE, Gore-Tex) har vært mye brukt til leppeforstørrelse i mange år. Det er ikke resorberbart. Når det imidlertid settes inn i leppen, danner det en kapsel rundt den, som kan stramme og stramme leppen. En annen ulempe med dette materialet er at pasienter kan føle ePTFE i leppen. De komplekse bevegelsene i overleppen gjør det svært vanskelig å holde implantatet inni seg, og det er ikke uvanlig at det klemmes ut. Produsenter prøver å øke fleksibiliteten til store ePTFE-fragmenter ved å lage en flertrådsstruktur i implantatet. Dette fungerer bra på underleppen, men etter forfatterens erfaring er det uakseptabelt på overleppen.

Silikon

Mikrodråpesilikon er et mulig leppeforstørrelsesmateriale som har vært mye brukt tidligere. På grunn av den amerikanske mat- og legemiddelmyndighetens holdning brukes det imidlertid ikke av mange leger for tiden. Reaksjoner på mikrodråpeinjeksjoner kan noen ganger observeres, noe som sannsynligvis skyldes manglende renhet i selve silikonet.

VY-plast

VY-fremføring, eller cheiloplastikk-forstørrelse, en teknikk som har vært kjent i mange år og opprinnelig ble brukt til å korrigere plystremunn-deformitet, innebærer å suturere slimhinnen i henhold til prinsippet om å oversette en V til en Y. Hele slimhinnen kan fremføres ved å lage to tilstøtende V-formede snitt (som en "W") og transformere dem til en Y-formet figur. Den nøyaktige mengden forstørrelse er kanskje ikke helt forutsigbar. For å fremføre den laterale vermilion-kanten, må W-plastikken forlenges til adhesjonene. Klaffene isoleres og snittene lukkes i henhold til VY-prinsippet. Arrdannelse er ikke betydelig og skaper ingen klumper som pasienten kjenner.

Leppeforkortende operasjoner

Flytte leppene eller flytte den røde kanten

Overføring av leppe eller vermilionkanten ble først beskrevet av Gilles og senere forbedret av andre kirurger. Den utføres ved å fjerne et elliptisk hudstykke ved siden av den vermilionkanten på enten over- eller underleppen. I tilfeller med en lang overleppe med en utydelig amorbue, kan denne teknikken brukes til å gjenopprette de sentrale ankerpunktene. Det er ofte nyttig å be pasienten markere formen og størrelsen de ønsker å oppnå på over- og underleppen med en tusj. Dette kan gjøres mens man sitter foran et speil, noe som gir en bedre forståelse mellom kirurg og pasient av de kirurgiske målene. Eventuelle eksisterende ubalanser i vevet i leppen bør noteres og diskuteres preoperativt. Når områdene er markert, bør ytterligere 1 mm vev fjernes for å kompensere for leppens "rebound". Ellipsen skjæres ut i ansiktsplanet, rett under huden, over muskelen. Dette vil bidra til å gjenskape fyldigheten til den hvite kanten ved siden av den vermilionkanten.

Ikke gå under det overfladiske disseksjonsplanet, ellers kan det oppstå sammentrekning og arrdannelse. Overleppens ankerpunkter bringes sammen med vertikale madrasssuturer uten å underskjære de tilstøtende kantene. Endelig sårlukking utføres med en kontinuerlig subkutikulær 5-0 Prolene-sutur, med ytterligere forsterkning med absorberbare suturer, om nødvendig.

Reseksjon av nesebasen

Reseksjon av nesebasen er en utmerket prosedyre for pasienter med lang overleppe, veldefinerte amorbuer og områder rundt nesebasen. Hudellipsen ved nesebasen skal være måkeformet og følge konturene av nesebasen. Avhengig av den anatomiske strukturen til støtteryggen ved nesebasen, kan snittet strekke seg inn i dette området. En linje tegnes parallelt med denne ryggen, og skaper en hudellipse som skal fjernes. Huden fjernes i det subkutane planet; såret sys i to lag. Millard rapporterte at avstanden fra filtrumets opprinnelse på støtteryggen ved nesebasen til den vermilionrøde kanten av leppene er opptil 18 til 22 mm. Hvis leppen overstiger dette målet eller er lengre enn ansiktets relative proporsjoner, kan reseksjon av nesebasen være indisert for pasienten.

Keiloplastikk

Cheiloplastikk, eller reduksjon av vermilionkanten, kan oppnås ved å fjerne like mengder vermilion på hver side av den våte linjen. Målet er å lage et snitt langs den våte linjen eller litt bak den. Avhengig av volumet på leppen som reduseres, kan snittet strekke seg utover slimhinnen. Snittene lukkes deretter med absorberbare suturer. Overkorrigering er vanligvis nødvendig for å kompensere for den postoperative lepperetraksjonseffekten. Reduksjonscheiloplastikk bør adressere alle komponenter av den forstørrede leppen, inkludert fremspring, vertikal leppehøyde og den synlige delen av den vermilionrøde fuktige kanten. For å redusere overkorrigering av slimhinnen kan den ene siden av ellipsen skjæres inn først, deretter kan slimhinnen og hypertrofisk kjertelvev underskjæres, og overskuddet kan trekkes tilbake bakover. Høyden på underleppen bør opprettholdes på nivå med de nedre fortennene.

Ytterligere forbedringer

Bruk av permanent kosmetisk tatovering kan bidra til å fremheve leppenes form eller kanskje til og med utjevne postoperativ asymmetri. Denne prosedyren kan utføres poliklinisk under lokalbedøvelse.

[ 14 ], [ 15 ]

Postoperative komplikasjoner

Potensielle komplikasjoner ved enhver kirurgisk prosedyre inkluderer infeksjon og blødning. Gitt den komplekse anatomien i det periorale området, er det viktig å identifisere asymmetrier før operasjonen, da noen kan vedvare postoperativt. Mens noen prosedyrer er egnet for å korrigere mindre asymmetrier, vil andre leppeprosedyrer ikke korrigere disse asymmetriene og kan til og med forsterke dem. Signifikante postoperative asymmetrier kan være forbundet med lokalt ødem og bør behandles med fortynnede steroidinjeksjoner. Parestesi i leppen kan vedvare i opptil 6 måneder.

Mindre utvekst av det implanterte materialet kan korrigeres ved å fjerne den eksponerte delen og behandle såret lokalt. Betydelig utvekst eller infeksjon i implantatet krever vanligvis fjerning av det. Implantatbunnen kan da fylles med arrvev, noe som vil føre til tap av leppeelastisitet. For å minimere leppestramming injiseres fortynnet triamcinolon hver én til to uker. Pasientene blir bedt om å massere og strekke leppene 6–10 ganger daglig. Dette gjøres i 10–12 uker til leppene slapper av.

Leppeoperasjoner blir stadig mer populære. Hjørnesteinen i et vellykket resultat, både for pasienten og kirurgen, er en klar forståelse av målene og den opprinnelige situasjonen. Når kirurgen har stilt riktig diagnose, trenger han bare å ty til en rekke metoder for å oppnå ønsket resultat.

Postoperativ periode

Etter nesten alle leppeoperasjoner rapporterer pasienter at leppene føles «stramme» og unaturlige når de smiler i omtrent 6–8 uker. Selv om leppene kan se normale ut, føler pasientene ubehag i denne perioden. Etter operasjonen anbefales pasientene å slappe av leppene i 2 uker. De anbefales også å unngå røyking. Pasienter får vanligvis antiviral behandling hvis de har en historie med herpesinfeksjon. Pasienter som har hatt augmentasjonskirurgi må være forsiktige hvis de har hatt utslett. Betent vev er mer sprøtt og derfor mer utsatt for implantatutslett. Pasienter som har hatt operasjoner som er mer komplekse enn kollageninjeksjoner, får vanligvis bredspektrede antibiotika.