Seksuell dysfunksjon hos kvinner

Mange kvinner initierer eller samtykker til seksuell kontakt fordi de ønsker emosjonell intimitet eller ønsker å forbedre helsen sin, bekrefte sin attraktivitet eller tilfredsstille partneren sin.

I etablerte forhold mangler en kvinne ofte seksuell lyst, men så snart seksuell lyst forårsaker opphisselse og en følelse av nytelse (subjektiv aktivering), oppstår også kjønnsspenning (fysisk seksuell aktivering).

Ønsket om seksuell tilfredsstillelse, selv i fravær av én eller flere orgasmer under samleie, er fysisk og følelsesmessig gunstig for en kvinnes første opphisselse. En kvinnes seksuelle syklus påvirkes direkte av kvaliteten på forholdet hennes til partneren. Seksuell lyst avtar med alderen, men øker med tilstedeværelsen av en ny partner i alle aldre.

Fysiologien til kvinnelig seksuell respons er ikke fullt ut forstått, men er relatert til hormonelle påvirkninger og reguleres av sentralnervesystemet, samt subjektiv og fysisk opphisselse og orgasme. Østrogener og androgener påvirker også seksuell opphisselse. Ovariell androgenproduksjon forblir relativt konstant i postmenopausale perioder, men binyrebarkandrogenproduksjonen begynner å avta hos kvinner etter fylte 40 år. Hvorvidt denne nedgangen i hormonproduksjon spiller en rolle i nedgangen i seksuell lyst, interesse eller seksuell opphisselse er uklart. Androgener virker sannsynligvis på både androgenreseptorer og østrogenreseptorer (etter intracellulær omdannelse av testosteron til østradiol).

Opphisselse aktiverer områder i hjernen som er involvert i kognisjon, følelser, opphisselse og kjønnsspenning. Nevrotransmittere som virker på spesifikke reseptorer er involvert; dopamin, noradrenalin og serotonin er viktige i denne prosessen, selv om serotonin, prolaktin og γ-aminosmørsyre vanligvis er seksuelle hemmere.

Genital opphisselse er en refleksmessig autonom reaksjon som oppstår i løpet av de første sekundene av en erotisk stimulus og forårsaker seksuell spenning og lubrikasjon. Glatte muskelceller rundt karene i vulva, klitoris og vaginale arterioler utvider seg, noe som øker blodstagnasjonen, og transudasjon av interstitiell væske fra vaginale epitel skjer i vaginaen (smøring produseres). Kvinner er ikke alltid klar over stagnasjon i kjønnsorganene, og det kan oppstå uten subjektiv aktivering. Med alderen avtar basal genital blodstrøm hos kvinner, og spenning som respons på erotiske stimuli (f.eks. erotisk video) kan være fraværende.

Orgasme er en topp i opphisselsen, karakterisert av sammentrekninger av bekkenmusklene hvert 0,8 sekund og en langsom nedgang i seksuell opphisselse. Den thorakolumbale sympatiske utstrømningskanalen kan være involvert, men orgasme er mulig selv etter fullstendig transeksjon av ryggmargen (for eksempel når man bruker en vibrator for å stimulere livmorhalsen). Orgasme frigjør prolaktin, antidiuretisk hormon og oksytocin, noe som forårsaker følelser av tilfredshet, avslapning eller tretthet som følger samleie. Imidlertid opplever mange kvinner følelser av tilfredshet og avslapning uten å ha en orgasme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsaker til seksuelle lidelser hos kvinner

Det tradisjonelle skillet mellom psykologiske og fysiske årsaker er kunstig; psykisk stress kan forårsake fysiologiske endringer, og fysiske endringer kan forårsake stress. Det finnes flere årsaker til lidelser som fører til dysfunksjoner hvis etiologi er ukjent. Historiske og psykologiske årsaker er de som forstyrrer en kvinnes psykoseksuelle utvikling. For eksempel tidligere negative seksuelle erfaringer eller andre hendelser som kan føre til redusert selvtillit, skam eller skyldfølelse. Emosjonelt, fysisk eller seksuelt misbruk i barndommen eller ungdomsårene kan lære barn å skjule og håndtere følelsene sine (en nyttig forsvarsmekanisme), men slik hemming i å uttrykke følelsene sine kan føre til vanskeligheter med å uttrykke seksuelle følelser senere i livet. Traumatiske hendelser – tidlig tap av en forelder eller annen kjær – kan blokkere intimitet med en seksuell partner på grunn av frykt for lignende tap. Kvinner med forstyrrelser i seksuell lyst (interesse) er utsatt for angst, lav selvtillit og humørsvingninger selv i fravær av kliniske lidelser. Kvinner med orgasmiske lidelser har ofte problemer med atferd i ikke-seksuelle situasjoner. Undergruppen av kvinner med dyspareuni og vestibulitt (se nedenfor) har et høyt nivå av angst og frykt for negativ evaluering fra andre.

Kontekstuelle psykologiske årsaker er spesifikke for kvinnens nåværende omstendigheter. De inkluderer negative følelser eller redusert attraktivitet hos den seksuelle partneren (f.eks. på grunn av endringer i partnerens atferd som følge av økt oppmerksomhet fra kvinner), ikke-seksuelle kilder til bekymring eller angst (f.eks. på grunn av familieproblemer, arbeidsproblemer, økonomiske problemer, kulturelle restriksjoner), bekymringer knyttet til konfidensiell informasjon om uønsket graviditet, seksuelt overførbare sykdommer, mangel på orgasme, erektil dysfunksjon hos partneren. Medisinske årsaker som fører til problemer er relatert til tilstander som forårsaker tretthet eller svakhet, hyperprolaktinemi, hypotyreose, atrofisk vaginitt, bilateral ooforektomi hos unge kvinner og psykiatriske lidelser (f.eks. angst, depresjon). Bruk av legemidler som selektive serotoninhemmere, betablokkere og hormoner er viktig. Orale østrogener og p-piller øker nivåene av steroidbindende globulin (SHBG) og reduserer mengden frie androgener som er tilgjengelige for binding til vevsreseptorer. Antiandrogener (f.eks. spironolakton og GnRH-agonister) kan redusere seksuell lyst og seksuell opphisselse.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klassifisering av seksuelle lidelser hos kvinner

Det finnes følgende hovedkategorier av seksuell dysfunksjon hos kvinner: lyst-/interesseforstyrrelse, seksuell opphisselsesforstyrrelse og orgasmeforstyrrelse. Lidelser diagnostiseres når symptomer på lidelsen forårsaker ubehag. Mange kvinner plages ikke av redusert eller fraværende seksuell lyst, interesse, opphisselse eller orgasme. Nesten alle kvinner med seksuell dysfunksjon har mer enn én lidelse. For eksempel resulterer kronisk dyspareuni ofte i lyst-/interesse- og opphisselsesforstyrrelser; redusert genital opphisselse gjør sex mindre hyggelig og til og med smertefullt, noe som reduserer sannsynligheten for orgasme og reduserer libido. Imidlertid kan dyspareuni på grunn av redusert vaginal smøring forekomme som et isolert symptom hos kvinner med høye nivåer av lyst/interesse og subjektiv opphisselse.

Seksuell dysfunksjon hos kvinner kan være medfødt eller ervervet; situasjonsspesifikk eller generell; moderat eller alvorlig, basert på graden av lidelse og nød pasienten opplever. Disse lidelsene forekommer sannsynligvis hos kvinner i heterofile og homoseksuelle forhold. Mindre kunnskap er tilgjengelig om homoseksuelle forhold, men for noen kvinner kan disse lidelsene være en manifestasjon av overgangen til en annen seksuell legning.

Forstyrrelse av seksuell lyst/interesse - fravær eller reduksjon av seksuell interesse, begjær, reduksjon av seksuelle tanker, fantasier og fravær av sensitivt begjær. Motivasjonene for initial seksuell opphisselse er utilstrekkelige eller fraværende. Forstyrrelse av seksuell lyst er relatert til kvinnens alder, livsomstendigheter og forholdets varighet.

Seksuelle opphisselsesforstyrrelser kan kategoriseres som subjektive, kombinerte eller genitale. Alle definisjoner er klinisk basert på en kvinnes ulike forståelse av sin seksuelle respons på opphisselse. Ved seksuelle opphisselsesforstyrrelser er det subjektiv opphisselse som respons på enhver type seksuell opphisselse (f.eks. kyssing, dansing, se på erotiske videoer, genital stimulering). Det er ingen respons eller en redusert respons som respons på dette, men kvinnen er klar over normal seksuell opphisselse. Ved kombinerte seksuelle opphisselsesforstyrrelser er subjektiv opphisselse som respons på enhver type stimulering fraværende eller redusert, og kvinner rapporterer ikke dette fordi de ikke er klar over det. Ved genitale opphisselsesforstyrrelser er subjektiv opphisselse som respons på ekstragenital stimulering (f.eks. erotiske videoer) normal; men subjektiv opphisselse, bevissthet om seksuell spenning og seksuelle sensasjoner som respons på genital stimulering (inkludert samleie) er fraværende eller redusert. Forstyrrelser i genital opphisselse er vanlige hos kvinner etter overgangsalderen og beskrives ofte som seksuell monotoni. Laboratoriestudier bekrefter redusert genital opphisselse som respons på seksuell stimulering hos noen kvinner; hos andre kvinner redusert seksuell følsomhet i det oppblåste vevet.

Orgasmisk dysfunksjon kjennetegnes av fravær av orgasme, en reduksjon i intensiteten, eller en merkbar forsinkelse i orgasmen som respons på opphisselse, til tross for høye nivåer av subjektiv opphisselse.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnose av seksuelle lidelser hos kvinner

Diagnosen seksuell dysfunksjon og identifisering av årsakene er basert på innsamling av sykdommens sykehistorie og en generell undersøkelse. Det er ideelt å studere begge partnernes sykehistorie (separat eller i fellesskap); kvinnen blir først intervjuet for å avklare problemene sine. Problematiske forhold (f.eks. tidligere negative seksuelle erfaringer, negativt seksuelt bilde) som identifiseres ved første besøk, kan identifiseres mer fullstendig ved senere besøk. Den generelle undersøkelsen er viktig for å bestemme årsakene til dyspareuni; undersøkelsesteknikken kan avvike noe fra taktikken som vanligvis brukes i gynekologisk praksis. Å forklare pasienten hvordan undersøkelsen vil bli utført, hjelper henne å slappe av. Å forklare henne at hun må sitte i en stol og at kjønnsorganene hennes vil bli undersøkt i speil under undersøkelsen, beroliger pasienten og gir henne en følelse av kontroll over situasjonen.

Undersøkelse av utstryk fra vaginal utflod, Gram-farging, såing på media eller bestemmelse av DNA ved hjelp av probemetoden utføres for å diagnostisere gonoré og klamydia. Basert på undersøkelsesdataene kan diagnosen stilles: vulvitt, vaginitt eller bekkenbetennelse.

Kjønnshormonnivåer måles sjelden, selv om reduserte østrogen- og testosteronnivåer kan være viktige i utviklingen av seksuell dysfunksjon. Et unntak er måling av testosteron ved hjelp av veletablerte metoder for overvåking av testosteronbehandling.

Komponenter av seksuell historie for vurdering av seksuell dysfunksjon hos kvinner

Sfære	Spesifikke elementer
Sykehistorie (livshistorie og historie med nåværende sykdom)	Generell helse (inkludert fysisk helse og humør), rusmiddelbruk, graviditetshistorie, utfall av graviditeter; seksuelt overførbare sykdommer, prevensjon, sikker sex
Forholdet mellom partnere	Emosjonell nærhet, tillit, respekt, attraktivitet, sosialitet, lojalitet; sinne, fiendtlighet, bitterhet; seksuell legning
Nåværende seksuell kontekst	Seksuell dysfunksjon hos partneren, hva som skjer i timene før forsøk på seksuell aktivitet, om den seksuelle aktiviteten er utilstrekkelig til seksuell opphisselse; utilfredsstillende seksuelt forhold, uenighet med partneren om metoder for seksuell kontakt, begrenset privatliv
Effektive triggere for seksuell lyst og opphisselse	Bøker, videoer, dating, å holde partnere mens man danser, musikk; fysisk eller ikke-fysisk, genital eller ikke-seksuell stimulering
Mekanismer for hemming av seksuell opphisselse	Nevropsykisk opphisselse; negative seksuelle erfaringer fra tidligere; lav seksuell selvfølelse; bekymringer om konsekvensene av kontakt, inkludert tap av kontroll over situasjonen, uønsket graviditet eller infertilitet; spenning; tretthet; depresjon
Orgasme	Tilstedeværelse eller fravær; bekymring for mangel på orgasme eller ikke; forskjeller i seksuell respons med partner, forekomst av orgasme under masturbasjon
Resultat av seksuell kontakt	Emosjonell og fysisk tilfredshet eller misnøye
Lokalisering av dyspareuni	Overfladisk (introital) eller dyp (vaginal)
Øyeblikk med forekomst av dyspareuni	Under delvis eller fullstendig, dyp penetrasjon av penis, under friksjon, under utløsning eller påfølgende vannlating etter samleie
Selvbilde (selvfølelse)	Tillit til deg selv, kroppen din, kjønnsorganene dine, din seksuelle kompetanse og attraktivitet
Historien om sykdomsutviklingen	Forhold til beundrere og søsken; traumer; tap av en kjær; emosjonelt, fysisk eller seksuelt misbruk; svekket emosjonelt uttrykk som følge av barndomstraumer; kulturelle eller religiøse restriksjoner
Tidligere seksuell erfaring	Sex som er ønsket, tvunget, voldelig eller en kombinasjon; hyggelig og positiv seksuell praksis, selvstimulering
Personlige faktorer	Evne til tillit, selvkontroll; undertrykkelse av sinne, noe som forårsaker en reduksjon i seksuelle følelser; følelse av kontroll, urimelig oppblåste ønsker, mål

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling av seksuelle lidelser hos kvinner

Behandlingen utføres i samsvar med typen lidelser og deres årsaker. Ved en kombinasjon av symptomer foreskrives kompleks terapi. Empati og forståelse for pasientens problemer, pasientens holdning og nøye undersøkelse kan bli en uavhengig terapeutisk effekt. Siden forskrivning av selektive serotoninhemmere kan føre til utvikling av noen former for seksuelle lidelser, kan de erstattes av antidepressiva som har en mindre negativ effekt på seksuell funksjon. Følgende legemidler kan anbefales: bupropion, moklobemid, mirtazapin, venlafaksin. Fosfodiesterasehemmere kan anbefales for empirisk bruk: sildenafil, tadalafil, vardenafil, men effektiviteten til disse legemidlene er ikke bevist.

Seksuell lyst (interesse) og subjektive generelle forstyrrelser i seksuell opphisselse

Hvis det finnes faktorer i forholdet mellom partnere som begrenser tillit, respekt, attraktivitet og forstyrrer emosjonell intimitet, anbefales det at et slikt par undersøkes av spesialister. Emosjonell intimitet er en grunnleggende forutsetning for fremveksten av seksuell respons hos kvinner, og derfor bør den utvikles med eller uten profesjonell hjelp. Pasienter kan få hjelp av informasjon om tilstrekkelig og tilstrekkelig stimuli; kvinner bør minne partnerne sine om behovet for emosjonell, fysisk ikke-seksuell og genital stimulering. Anbefalinger for bruk av sterkere erotiske stimuli og fantasier kan bidra til å eliminere forstyrrelser i oppmerksomheten; praktiske anbefalinger for å opprettholde hemmelighold og en følelse av trygghet kan hjelpe med frykt for uønsket graviditet eller seksuelt overførbare sykdommer, dvs. hva hemmere av seksuell opphisselse er. Hvis pasienter har psykologiske faktorer som forårsaker seksuelle lidelser, kan psykoterapi være nødvendig, selv om enkel forståelse av viktigheten av disse faktorene kan være nok for at kvinner skal endre synspunkter og atferd. Hormonelle lidelser krever behandling. Eksempler på behandlinger som brukes inkluderer aktive østrogener for atrofisk vulvovaginitt og bromokriptin for hyperprolaktinemi. Fordelene og risikoene ved ytterligere testosteronbehandling studeres. I mangel av mellommenneskelige, kontekstuelle og dypt personlige faktorer kan noen klinikere i tillegg undersøke kvinnelige pasienter med både seksuell dysfunksjon og endokrine lidelser (f.eks. bruk av oral metyltestosteron 1,5 mg én gang daglig eller transdermalt testosteron 300 mcg daglig). Pasienter med følgende endokrine lidelser som forårsaker seksuell dysfunksjon er kvalifisert for undersøkelse: postmenopausale kvinner som får østrogenbehandling; kvinner i alderen 40–50 år med reduserte binyre-androgennivåer; kvinner med seksuell dysfunksjon assosiert med kirurgisk eller medisinsk indusert overgangsalder; pasienter med dysfunksjon i binyrene og hypofysen. Nøye oppfølgingsundersøkelser er av stor betydning. I Europa er det syntetiske steroidet tibolon mye brukt. Det har en spesifikk effekt på østrogenreseptorer, progestogen, viser androgen aktivitet og øker seksuell opphisselse og vaginal sekresjon. I lave doser stimulerer det ikke endometriet, øker ikke benmassen og har ikke en østrogen effekt på lipider og lipoproteiner. Risikoen for å utvikle brystkreft ved bruk av tibolon studeres i USA.

En endring i medisinering kan anbefales (f.eks. transdermalt østrogen til oralt østrogen eller p-piller eller p-piller til barrieremetoder).

Seksuelle opphisselsesforstyrrelser

Ved østrogenmangel foreskrives lokale østrogener i begynnelsen av behandlingen (eller systemiske østrogener foreskrives hvis det er andre symptomer på perimenopausen). Hvis det ikke er noen effekt under behandling med østrogener, brukes fosfodiesterasehemmere, men dette hjelper bare pasienter med redusert vaginalsekresjon. En annen behandlingsmetode er forskrivning av klitorispåføringer av 2 % testosteronsalve (0,2 ml av en løsning i vaselin, tilberedt på apotek).

Orgasmeforstyrrelse

Selvstimuleringsteknikker anbefales. En vibrator plassert i klitorisområdet brukes; om nødvendig kan en kombinasjon av stimuli (mentale, visuelle, taktile, auditive, skriftlige) brukes samtidig. Psykoterapi kan hjelpe pasienter med å gjenkjenne og mestre situasjonen i tilfeller med redusert kontroll over situasjonen, lav selvtillit og redusert tillit til partneren. Fosfodiesterasehemmere kan brukes empirisk ved ervervede orgasmeforstyrrelser med skade på buntene av autonome nervefibre.