Screening for livmorhalskreft hos kvinner som oppsøker klinikker for kjønnssykdommer eller som tidligere har hatt kjønnssykdommer

Kvinner med en historie med kjønnssykdommer har økt risiko for å utvikle livmorhalskreft, og kvinner som går på klinikker for kjønnssykdommer kan ha kjennetegn som setter dem i enda høyere risiko. Prevalensstudier har funnet at kvinner som går på klinikker for kjønnssykdommer har omtrent fem eller flere ganger større sannsynlighet for å ha precancerøse lesjoner enn kvinner som går på familieplanleggingsklinikker.

Papanicolaou-utstryk (Pap-utstryk) er en effektiv og relativt billig screeningtest for invasiv livmorhalskreft, plateepiteliale intraepiteliale lesjoner (SIL-er)* og precancerøse livmorhalslesjoner. Screeningsretningslinjer fra American College of Obstetricians and Gynecologists og American Cancer Society anbefaler årlige Pap-utstryk hos seksuelt aktive kvinner. Selv om disse retningslinjene sier at sjeldnere Pap-utstryk kan være passende i noen situasjoner, bør kvinner som oppsøker klinikker for kjønnssykdommer eller har en historie med kjønnssykdommer screenes årlig fordi de har økt risiko for livmorhalskreft. Videre indikerer rapporter fra klinikker for kjønnssykdommer at mange kvinner ikke forstår formålet og viktigheten av Pap-utstryk, og mange kvinner som gjennomgår vaginale undersøkelser tror at de har fått tatt Pap-utstryk når de faktisk ikke har det.

*I 1998 introduserte Bethesda-systemet for rapportering av cytologisk diagnose av cervikale og vaginale abnormaliteter begrepene lavgradige og høygradige plateepiteliale lesjoner (SIL). Begrepet «lavgradig SIL» refererer til cellulære forandringer assosiert med HPV og mild dysplasi/cervikal intraepitelial neoplasi 1 (CIN I). Begrepet «høygradig SIL» refererer til moderat dysplasi/CIN II, alvorlig dysplasi/CIN III og karsinom in situ/CIN III.

Anbefalinger

Når legen utfører en vaginal undersøkelse for screening for kjønnssykdommer, bør vedkommende spørre pasienten om hennes siste celleprøveresultater og diskutere følgende informasjon med henne:

• Formålet med celleprøver og deres betydning,
• Tok hun en celleprøve under klinikkbesøket?
• Behovet for årlig celleprøvetesting, og
• Kontaktinformasjon til en lege eller klinikk hvor en celleprøve kan tas, og muligheten for oppfølging (hvis det ikke ble tatt celleprøve under denne undersøkelsen).

Hvis en kvinne ikke har tatt en celleprøve de siste 12 månedene, bør en celleprøve tas som en del av en rutinemessig vaginal undersøkelse. Helsepersonell bør være oppmerksom på at mange kvinner etter en vaginal undersøkelse tror at de har tatt en celleprøve når de faktisk ikke har det, og kan derfor rapportere at de nylig har tatt en celleprøve. Derfor bør en celleprøve alltid utføres som en del av en rutinemessig klinisk undersøkelse på klinikker for kjønnssykdommer for kvinner som ikke har en klinisk historikk med en normal celleprøve de siste 12 månedene (enten på klinikken eller fra et sentralisert system).

Det anbefales at kvinnen mottar et notat med informasjon om betydningen av celleprøven og at den ble tatt under klinikkbesøket. Hvis mulig, bør en kopi av celleprøveresultatskjemaet sendes til pasienten.

Oppfølgingsobservasjon

Klinikker og tilbydere som utfører celleprøvescreening har muligheten til å bruke cytopatologiske laboratorier som rapporterer resultater i henhold til Bethesda-systemet. Hvis celleprøveresultatene er unormale, bør pasientene behandles i henhold til anbefalingene i de midlertidige retningslinjene for behandling av unormal cervikal cytologi, publisert av National Cancer Institute Task Force, som er oppsummert nedenfor. Hvis celleprøver avslører trekk ved høygradig PIP, bør kolposkopisk undersøkelse av de nedre reproduksjonskanalene og, hvis indikert, målrettet biopsi utføres. Hvis celleprøven avslører dårlig differensiert PIP eller atypiske plateepitelceller av ubestemt betydning (ASCU), kan oppfølging gjøres uten kolposkopi hvis oppfølging ikke er tilgjengelig ved institusjonen, eller hvis kolposkopisk undersøkelse kan forverre prosessen. Generelt anbefales gjentatte celleprøver hver 4. til 6. måned i 2 år inntil tre påfølgende negative resultater oppnås. Hvis gjentatte celleprøver avslører vedvarende patologi, er kolposkopi og målrettet biopsi indisert for både dårlig differensiert PIP og ASCU. Hos kvinner diagnostisert med ASCU assosiert med en alvorlig inflammatorisk prosess, utføres gjentatte celleprøver etter 2. til 3. måned og deretter hver 4. til 6. måned i 2 år inntil tre negative resultater på rad oppnås. Hvis en spesifikk infeksjon oppdages, bør oppfølgingsundersøkelser utføres etter passende behandling. I alle tilfeller av oppfølging, når gjentatte celleprøver utføres, bør resultatene ikke bare være negative, men også tolkes av laboratoriet som "tilfredsstillende".

Fordi klinisk oppfølging av pasienter med unormale celleprøver med kolposkopi og biopsi er utenfor kapasiteten til mange offentlige klinikker, inkludert de fleste klinikker for kjønnssykdommer, vil kvinner som har høygradig PIP eller vedvarende lavgradig PIP eller APCNS i de fleste tilfeller trenge henvisning til andre klinikker for kolposkopi og biopsi. Klinikker og tilbydere som tilbyr celleprøvescreening, men ikke tilbyr tilstrekkelig kolposkopisk oppfølging av unormale celleprøver, bør etablere henvisningsmekanismer til andre steder som kan 1) sikre passende pasientvurdering og behandling, og 2) kommunisere resultatene av denne evalueringen til klinikeren eller annen tilbyder. Klinikker og tilbydere som tilbyr oppfølging av pasienter med gjentatte celleprøver, bør utvikle protokoller for å identifisere kvinner som har mistet sine opprinnelige henvisninger for oppfølging og bruke dem rutinemessig. Celleprøveresultatene og typen og plasseringen av institusjonen pasienten henvises til, bør tydelig registreres i pasientens journal. Kolposkopi- og biopsiteknikker bør trenes lokalt, spesielt der pasienter ikke kan undersøkes på andre institusjoner og det ikke er noen garanti for oppfølging.

Andre hensyn for pasientbehandling

Andre hensyn angående celleprøver inkluderer følgende:

• Pap-smøret er ikke en effektiv screeningtest for kjønnssykdommer;
• Hvis en kvinne har menstruasjon, bør celleprøven utsettes, og kvinnen bør rådes til å komme tilbake for en celleprøve så snart som mulig;
• Tilstedeværelsen av mukopurulent utflod kan forvrenge resultatet av celleprøven. Hvis det imidlertid ikke er noen garanti for at kvinnen vil komme tilbake for oppfølging, bør celleprøven tas etter at utfloden er fjernet med en bomullspinne dynket i saltvann.
• Kvinner med ytre kjønnsvorter trenger ikke hyppigere celleprøver enn kvinner som ikke har vorter (unntatt i spesifikke tilfeller).
• På klinikker for kjønnssykdommer eller andre steder der prøver samles inn for dyrkning eller annen testing for kjønnssykdommer, bør celleprøven være den siste testen som utføres.
• Kvinner som har hatt en hysterektomi trenger ikke å ta en årlig celleprøve, selv om prosedyren ble utført på grunn av livmorhalskreft eller precancerøse lesjoner. I dette tilfellet bør kvinner rådes til å komme tilbake til oppfølging hos sin nåværende lege.
• Helsearbeidere som får grunnleggende opplæring i innsamling av celleprøver og klinikker som bruker enkle tiltak for å sikre kvalitet på celleprøvene, har færre utilfredsstillende celleprøver.
• Selv om typespesifikk HPV-testing for å identifisere pasienter med høy og lav risiko for livmorhalskreft kan bli klinisk relevant i fremtiden, er verdien av denne testingen for klinisk praksis foreløpig usikker og anbefales ikke.

Spesielle merknader

Svangerskap

Gravide kvinner bør ta celleprøver som en del av rutinemessig svangerskapsomsorg. En børste kan brukes til å ta celleprøver hos gravide kvinner, men man må være forsiktig så man ikke forstyrrer slimproppen.

HIV-infeksjon

Nyere studier har vist en økt forekomst av PIP hos kvinner smittet med HIV, og mange eksperter mener at HIV kan bidra til utviklingen av precancerøse lesjoner til invasiv livmorhalskreft. Følgende anbefalinger for celleprøvescreening hos HIV-infiserte kvinner er delvis basert på ekspertråd om behandling og pleie av kvinner med livmorhalskreft og HIV-infeksjon, og er i samsvar med anbefalinger i andre USPHS-retningslinjer.

Etter å ha innhentet en fullstendig sykehistorie med tidligere livmorhalssykdom, bør kvinner med HIV-infeksjon gjennomgå en fullstendig bekkenundersøkelse, inkludert bekkenundersøkelse og celleprøve, som en del av en generell legeundersøkelse. Celleprøver bør tas to ganger i løpet av det første året etter diagnosen HIV-infeksjon, og hvis normale, deretter én gang i året. Hvis celleprøveresultatene er unormale, bør slike pasienter behandles i henhold til de midlertidige retningslinjene for behandling av unormal cervikal cytologi. Kvinner med en cytologisk diagnose av veldifferensiert PIP eller plateepitelkarsinom bør gjennomgå kolposkopi og målrettet biopsi. HIV-infeksjon er ikke en indikasjon for kolposkopi hos kvinner med normale celleprøver.

[ 1 ], [ 2 ]