Kjønnssykdommer som det vaksineres mot

En av de mest effektive metodene for å forhindre spredning av kjønnssykdommer er forebyggende vaksinasjon.

For tiden finnes det godkjente vaksiner for hepatitt A og hepatitt B. Vaksiner mot flere kjønnssykdommer, inkludert HIV og herpes, er under utvikling eller kliniske studier. Etter hvert som mer effektive vaksiner blir tilgjengelige, vil immunisering bli en av de vanligste metodene for å forebygge kjønnssykdommer.

Det finnes 5 forskjellige virus (AE) som forårsaker nesten all menneskelig viral hepatitt. Serologisk testing er nødvendig for å sikre riktig diagnose. For eksempel kan en helsepersonell mistenke at gulsott hos en intravenøs rusmisbruker skyldes hepatitt B, mens hepatitt A-utbrudd er vanlige blant intravenøse rusmisbrukere. Å formulere riktig diagnose er hjørnesteinen i å iverksette passende forebyggende tiltak. For å sikre pålitelig rapportering av tilfeller av viral hepatitt og tilstrekkelig profylakse hos personer som har hatt nær kontakt i hjemmet eller seksuell kontakt med en pasient med hepatitt, er det nødvendig å fastslå etiologien til viral hepatitt i hvert tilfelle ved hjelp av passende serologisk testing.

Hepatitt A

Hepatitt A er forårsaket av hepatitt A-viruset (HAV). HAV multipliserer seg i leveren og skilles ut i avføringen. Den høyeste konsentrasjonen av viruset i avføring oppdages i perioden fra to uker før og i løpet av den første uken etter at kliniske tegn på sykdommen debuterer. I løpet av denne perioden oppdages viruset også i blodserum og spytt, men i lavere konsentrasjoner enn i avføring. Den vanligste smitteveien for HAV er fekal-oral: fra person til person under nær kontakt i hjemmet eller seksuell kontakt, eller gjennom forurenset mat eller vann. Overføring av infeksjonen til seksuelle partnere kan skje gjennom oral-anal kontakt, som kan forekomme mellom heterofile og seksuelle partnere av samme kjønn. Siden viremi observeres i den akutte infeksjonsperioden, kan HAV overføres gjennom blod, men slike tilfeller er sjeldne. Selv om HAV er tilstede i små mengder i spyttet til en smittet person, spiller ikke spytt en rolle i overføringen av infeksjonen.

Opptil 20 % av pasienter med akutt hepatitt A krever sykehusinnleggelse, og 0,1 % utvikler progressiv leversvikt. Den totale dødeligheten fra akutt hepatitt A er 0,3 %, men den er høyere (1,8 %) hos personer over 49 år. HAV-infeksjon er ikke assosiert med kronisk leversykdom.

I 1995 var det 31 582 personer med hepatitt A i USA. De vanligste smittemåtene inkluderte nær kontakt i hjemmet eller seksuell kontakt med en person smittet med hepatitt A, omsorgs- eller arbeidsmiljøer, nylige internasjonale reiser, homoseksuell kontakt, injeksjonsbruk av narkotika og matbårne eller vannbårne utbrudd. Mange personer med hepatitt A har ingen identifiserte risikofaktorer og kan ha fått infeksjonen fra andre asymptomatiske smittede personer. Forekomsten av hepatitt A i den generelle befolkningen er 33 % (CDC, upubliserte data).

Utbrudd av hepatitt A blant homofile menn har blitt rapportert i urbane områder både i USA og i utlandet. Forekomsten av hepatitt A hos homofile menn er betydelig høyere enn hos heterofile menn (30 % sammenlignet med 12 % i én studie). En kasus-kontrollstudie i New York City fant at homofile menn med akutt viral hepatitt hadde flere ukjente seksuelle partnere og sannsynligvis deltok i mer gruppesex enn kontrollgruppen. Det var en sammenheng mellom hyppigheten av oral-anal kontakt (oral rolle) og digital-rektal kontakt (digital rolle) og forekomsten av sykdommen.

Behandling

Fordi hepatitt A ikke er en kronisk infeksjon, er behandlingen vanligvis støttende. Sykehusinnleggelse kan være nødvendig for pasienter som er dehydrerte på grunn av kvalme og oppkast eller raskt utviklende leversvikt. Medisiner som kan forårsake leverskade eller som metaboliseres av leveren, bør brukes med forsiktighet.

Forebygging

Generelle tiltak for å forebygge hepatitt A, som god personlig hygiene, påvirker ikke overføringen av viruset fra person til person gjennom seksuell kontakt. For å kontrollere utbrudd av hepatitt A blant heterofile og bifile menn, bør helseopplæring legge vekt på smittemåtene for HAV og tiltak som kan iverksettes for å redusere risikoen for overføring av kjønnssykdommer, inkludert enteriske patogener som HAV. Den mest effektive måten å forebygge hepatitt A på er imidlertid vaksinasjon.

Det finnes to typer legemidler tilgjengelig for forebygging av hepatitt A, immunoglobulin (IG) og en vaksine. IG er en løsning som inneholder antistoffer utvunnet fra humant plasma ved utfelling med tilsetning av etanol, som også inaktiverer HSV og HIV. Når det administreres intramuskulært før infeksjon eller innen to uker etter infeksjon, er IG i stand til å forhindre hepatitt A i mer enn 85 % av tilfellene. IG anbefales for ulike situasjoner med mulig infeksjon, inkludert bruk hos personer som har hatt nær seksuell eller husholdningskontakt med pasienter med hepatitt A. Varigheten av den beskyttende effekten er relativt kort (3–6 måneder) og avhenger av dosen.

Inaktiverte hepatitt A-vaksiner har blitt brukt i USA siden 1995. Disse vaksinene er trygge, svært immunogene og effektive, og ser ut til å gi mer langvarig beskyttelse mot hepatitt A enn IgV. Immunogenisitetsstudier viser at den første dosen av vaksinen gir immunitet hos 99 % til 100 % av individene; den andre dosen gir mer langvarig beskyttelse. Studier viser at den forebyggende effekten av inaktiverte hepatitt A-vaksiner er 94 % til 100 %.

Vaksinasjon før smitte

Forebyggende vaksinasjon er indisert for følgende risikogrupper som kan være besøkende på institusjoner der behandling for kjønnssykdommer utføres.

• Menn som har sex med menn. Seksuelt aktive menn som har sex med menn (både ungdommer og voksne) bør vaksineres.
• Narkotikabrukere. Vaksinasjon anbefales for narkotikabrukere som injiserer eller ikke injiserer narkotika dersom lokale epidemiologiske data indikerer et tidligere eller pågående utbrudd av sykdommen blant personer med slik risikoatferd.

Vaksinasjon etter infeksjon

Personer som nylig har blitt smittet med HAV (dvs. nær seksuell eller huslig kontakt med en person med hepatitt A) og som ikke tidligere har blitt vaksinert, bør gis en enkelt dose IG IM (0,02 ml/kg) så snart som mulig, men senest 2 uker etter mistenkt eksponering. Personer som har fått minst én dose hepatitt A-vaksine minst 1 måned før mistenkt eksponering for en pasient med hepatitt A, trenger ikke IG. IG bør gis så snart som mulig, men er ikke effektivt hvis det gis mer enn 2 uker etter eksponering.

Hepatitt B

Hepatitt B (HB) er en vanlig kjønnssykdom. Seksuell overføring har forekommet i 30–60 % av de 240 000 nye tilfellene av hepatitt B som har forekommet årlig i USA de siste 10 årene. Blant smittede voksne utvikler kronisk infeksjon seg i 1–6 % av tilfellene. Disse personene kan overføre viruset til andre og er i faresonen for dødelige komplikasjoner av sykdommen. I USA anslås det at HBV forårsaker 6000 dødsfall fra skrumplever og hepatocellulært karsinom hvert år.

Risikoen for perinatal overføring av hepatitt B til nyfødte fra smittede mødre er 10–85 %, avhengig av tilstedeværelsen av hepatitt B-virus (HBV) e-antigen hos moren. Infiserte nyfødte blir bærere av viral hepatitt B og har risiko for å utvikle kronisk leversykdom. Selv uten smitte i den perinatale perioden, har barn av smittede mødre fortsatt høy risiko for smitte gjennom kontakt og husholdningskontakt i løpet av de første 5 leveårene.

Behandling

Det finnes ingen spesifikk behandling for viral hepatitt B. Avgiftning og symptomatisk behandling brukes vanligvis. I løpet av de siste fire årene har mange antivirale legemidler blitt studert for behandling av kronisk hepatitt B. Alfa-2b interferon er effektivt i 40 % av tilfellene av kronisk hepatitt B, hovedsakelig hos personer som ble smittet som voksne. Antiretrovirale legemidler (f.eks. lamivudin) har vist seg å være effektive ved hepatitt B, og forskning på dette området pågår. Målet med antiretroviral behandling er å stoppe replikasjonen av viral hepatitt B, og kriteriet for effektiviteten av behandlingen kan betraktes som normalisering av leverfunksjonstester, forbedring av histologiske leverundersøkelsesparametere og oppnåelse av en negativ serologisk reaksjon på HBsAg, i stedet for den tidligere bestemte positive reaksjonen. Observasjoner av pasienter behandlet med alfa-interferon har vist at remisjon av kronisk hepatitt forårsaket av bruk av dette legemidlet er av lang varighet. Effektiviteten av interferonbehandling er assosiert med lave nivåer av hepatitt B-virus-DNA før behandling, høye nivåer av ALAT før behandling, kort infeksjonsvarighet, infeksjon i voksen alder, positiv dynamikk i histologisk undersøkelse og kvinnelig kjønn.

Forebygging

Selv om metoder som brukes for å forebygge andre kjønnssykdommer også bør forhindre HBV-infeksjon, er hepatitt B-vaksinasjon den mest effektive metoden for å forebygge denne infeksjonen. Epidemiologien til hepatitt B i USA indikerer at aldersspesifikke tiltak er nødvendige for å oppnå bred populasjonsvaksinasjon og effektivt forhindre overføring av HBV og HBV-relatert kronisk leversykdom. Vaksinasjon av personer med en historie med kjønnssykdommer er en del av en omfattende strategi for å eliminere hepatitt B i USA. Denne strategien inkluderer også: forebygging av prenatal infeksjon gjennom rutinemessig screening av alle gravide kvinner; rutinemessig vaksinasjon av alle nyfødte; vaksinasjon av eldre barn med høy risiko for infeksjon (f.eks. Alaskanere, Stillehavsøyboere og førstegenerasjonsinnvandrere fra land med høy eller middels endemisk HBV); vaksinasjon av 11- til 12-årige barn som ikke tidligere har blitt vaksinert mot hepatitt B, og vaksinasjon av ungdommer og voksne med høy risiko.

Vaksinasjon før smitte

Med innføringen av rutinemessig hepatitt B-vaksinasjon hos nyfødte og innføringen av omfattende vaksinasjonsprogrammer for ungdom, har vaksinasjon av voksne med høy risiko blitt en prioritet for forebygging av hepatitt B i USA. Alle personer som oppsøker klinikker for kjønnssykdommer eller de som har høy risiko for hepatitt B-infeksjon (f.eks. personer med flere seksualpartnere, seksualpartnere til personer med kronisk HBV-infeksjon eller narkotikabrukere) bør tilbys hepatitt B-vaksinasjon og informeres om at de har høy risiko for hepatitt B-infeksjon (samt HIV-infeksjon) og at de bør ta grep for å redusere denne risikoen (f.eks. velge seksualpartnere med omhu, bruke kondomer, unngå å dele nåler og sprøyter).

Listen over personer som bør vaksineres mot hepatitt B er som følger:

• Seksuelt aktive homofile og bifile menn;
• Seksuelt aktive heterofile menn og kvinner som nylig har fått diagnosen en annen kjønnssykdom; personer som har hatt mer enn én seksuell partner de siste 6 månedene; deltakere på kjønnssykdomsklinikker og prostituerte;
• Rusavhengige, inkludert de som bruker injeksjons- og ikke-injeksjonsmedisiner;
• Helsearbeidere;
• Mottakere av visse blodprodukter fra donorer;
• Personer som har hatt nær kontakt i hjemmet eller seksuell kontakt med pasienter med hepatitt B;
• Besøkende fra land der HBV-infeksjon er endemisk;
• En viss kontingent av personer som reiser utenlands;
• Klienter og ansatte ved rehabiliteringsinstitusjoner;
• Pasienter som gjennomgår hemodialyse.

Antistoffscreening eller vaksinasjon uten screening

Forekomsten av tidligere hepatitt B-infeksjon blant seksuelt aktive homoseksuelle menn og intravenøse rusmisbrukere er høy. Kostnads-/effektivitetsforholdet ved serologisk screening av medlemmer av disse gruppene for å påvise tidligere infeksjon før vaksinasjon kan være akseptabelt, avhengig av de relative kostnadene for laboratorietester og vaksine. Gitt dagens kostnader for vaksinen, er prevaksinasjonstesting hos ungdom ikke kostnadseffektivt, men prevaksinasjonstesting anbefales for voksne som går på klinikker for kjønnssykdommer gitt forekomsten av hepatitt B. Gitt risikoen for vaksineavslag ved testing før vaksinasjon, bør imidlertid den første dosen av vaksinen gis samtidig med testingen. En ekstra dose av vaksinen bør gis basert på resultatene av disse testene. Den foretrukne serologiske testen før vaksinasjon er anti-HBs-antistofftesten fordi den kan identifisere individer med tidligere eller kronisk infeksjon. Siden anti-HBs-testen ikke vil identifisere individer som har blitt vaksinert med vaksinen, er det nødvendig å gjøre passende notater om vaksinasjonen i sykehistorien og sikre at den vaksinerte pasienten ikke blir revaksinert.

Vaksinasjonsplan

Hepatitt B-vaksinen er svært immunogen og produserer beskyttende antistoffer etter tre doser, med forskjellige skjemaer. Den vanligste skjemaet er å gi tre doser med 0,1–2 og 4–6 måneders mellomrom. Første og andre dose bør gis med minst 1 måneds mellomrom, og første og tredje dose med minst 4 måneders mellomrom. Hvis vaksinasjonen avbrytes etter første eller andre dose, bør den manglende dosen gis ved neste tilgjengelige anledning. Vaksinasjon bør ikke startes på nytt fra første dose hvis én dose er glemt. Vaksinen bør gis i deltoidmuskelen (ikke setemuskelen).

Vaksinasjon etter kontakt med en person smittet med viral hepatitt B

Kontakt med en person med akutt hepatitt B

Seksuell kontakt. Personer med akutt infeksjon kan potensielt infisere seksuelle partnere. Passiv immunisering med hepatitt B-immunglobulin (HBIG) kan forhindre 75 % av disse infeksjonene. Hepatitt B-vaksinasjon alene er mindre effektiv i å forebygge infeksjon enn en kombinasjon av HBIG og vaksinasjon. Personer som har hatt seksuell kontakt med personer med akutt hepatitt B bør få HBIG og starte serievaksinasjon innen 14 dager etter siste seksuelle kontakt. Anti-HBs-testing av seksuelle partnere kan anbefales hvis det ikke forsinker behandlingen innen 14 dager.

Husholdningskontakt. Husholdningskontakt med personer med akutt hepatitt B medfører ikke høy risiko for smitte, bortsett fra i tilfeller der blodbåren overføring kan forekomme (f.eks. gjennom delte tannbørster eller barberutstyr). Vaksinasjon av husstandskontakter til slike pasienter anbefales imidlertid, spesielt barn og ungdom. Hvis pasienten fortsatt er positiv for HBsAg etter 6 måneder (dvs. infeksjonen har blitt kronisk), bør alle nære husstandskontakter vaksineres.

Kontakt med en person med kronisk hepatitt B

Aktiv immunisering uten bruk av HBV-IG er en svært effektiv metode for å forebygge hepatitt B hos personer som har hatt huslig og seksuell kontakt med en pasient med kronisk hepatitt B. Serologiske tester etter vaksinasjon er indisert for seksuelle partnere til personer med kronisk hepatitt og spedbarn født av HBsAg-positive kvinner.

Spesielle merknader

Svangerskap

Graviditet er ikke en kontraindikasjon for administrering av HBIG eller vaksinen.

HIV-infeksjon

Kronisk bærerskap av hepatitt B-virus er observert hos HIV-infiserte pasienter. Immunresponsen på vaksinasjon hos HIV-infiserte personer er redusert. Derfor bør HIV-infiserte personer som er vaksinert testes for anti-HBs 1-2 måneder etter den tredje vaksinedosen. For de som ikke viser en immunrespons på den første vaksinasjonen, bør revaksinering med én (eller flere) doser vaksine vurderes. Pasienter som ikke viser en respons på revaksinering, bør advares om at de kan forbli mottakelige for infeksjon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]