Voldtekt og seksuelt overførbare infeksjoner (SOI)

Av alle seksualforbrytelser har voldtekt blitt brukt av feminister som et eksempel på mannlig dominans og kontroll over kvinner. Dette har gått til det ekstreme ved å tro at voldtekt ikke er en seksualforbrytelse, men en måte å undertrykke kvinner på i et mannsdominert samfunn. Et eksempel på denne tankegangen er påstanden om at «enhver mann er i stand til å voldta». Til en viss grad støttes dette synet av bruken av voldtekt i krigstid. Denne påstanden støttes også av det faktum at seksualvoldtektsforbrytere vanligvis har færre tidligere domfellelser for seksualforbrytelser, men høyere forekomst av voldtekt. Forskning på menns holdninger til voldtekt indikerer utbredte voldtektsmyter. Klassifiseringer av seksualvoldtektsforbrytere har ikke klart å gi en tilfredsstillende beskrivelse av selv de fleste seksualvoldtektsforbrytere. Mest sannsynlig skyldes dette at voldtektsforbrytere skiller seg mye mer fra hverandre enn for eksempel pedofile eller incestforbrytere. Fra et forenklet perspektiv kan seksuelle voldtektsforbrytere grovt sett deles inn i de for hvem voldtektshandlingen er en del av et system av seksuelle fantasier, som de til syvende og sist implementerer, og de for hvem voldtektshandlingen er en voldshandling mot en kvinne, og samleie er en ekstrem form for ydmykelse av en kvinne og hennes underordning under seg selv.

Mellom 1973 og 1985 økte antallet voldtekter anmeldt til politiet med 30 %. Fra 1986 til 1996 økte antallet anmeldte voldtekter av kvinner årlig fra 2 288 til 6 337 i 1997. Voldtekter står for 2 % av alle voldskriminaliteter anmeldt til politiet, som igjen utgjør 7 % av alle anmeldte forbrytelser.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Saksbeskrivelse

En 30 år gammel mann, som følte at han hadde blitt urettferdig behandlet av kvinner i sitt personlige liv, bestemte seg for å hevne seg på dem ved å voldta dem. Han begikk en rekke voldtekter av kvinner han tilfeldig valgte ut fra gaten. Han skjulte ansiktet under en maske og truet ofrene med en kniv. Etter å ha begått åtte voldtekter ble han arrestert og dømt. Han ble dømt til livsvarig fengsel. Under fengselsoppholdet fullførte han et behandlingsprogram for seksualforbrytere i fengselssystemet.

En ung mann hadde i 25 år hatt en fantasi om å bortføre en fremmed kvinne fra gaten, binde henne fast og voldta henne. Han hadde en historie med å foreta obskøne telefonsamtaler. Han onanerte mens han underholdt disse fantasiene og kjørte ofte rundt i bilen sin iført en maske og med et tau og en kniv. En dag så han en kvinne stå alene på et busstopp og forsøkte å bortføre henne med kniv. Forsøket mislyktes, og han ble arrestert og siktet for forsøk på bortføring. Selv om han nektet for seksuelle motiver for forbrytelsen sin, fant retten, tatt i betraktning hans fortid og gjenstandene som ble funnet på ham, at han hadde et seksuelt motiv. Han ble dømt til seks års fengsel. I fengselet ble han vurdert for deltakelse i et behandlingsprogram for seksualforbrytere, og en penispletysmografi ble utført. Under testen ble han sjokkert over graden av sin egen opphisselse for bilder av vold og voldtekt. Som et resultat var han i stand til å bevisst akseptere det sanne motivet for forbrytelsen sin og fullførte et behandlingsprogram for seksualforbrytere. Ved løslatelsen ble han bedt om å fortsette å delta i et samfunnsbasert behandlingsprogram som en betingelse for å få førerkort.

Disse to gruppene utgjør imidlertid et mindretall av seksualforbrytere. I de senere årene har såkalt «date rape» fått økende anerkjennelse. Økningen på 30 % i voldtektsdommer mellom 1973 og 1985 skyldtes en økning i voldtekter begått av personer kjent av ofrene, ofte i offerets hjem. I samme periode var det en nedgang i «voldtekt av fremmede» og gjengvoldtekter. Antall forbrytelser mot barn og eldre kvinner forble uendret. Ifølge en studie fra Home Office fra 1989 skyldtes den tilsynelatende økningen i voldtekter begått av venner og slektninger i denne perioden mindre en økning i selve forbrytelsen enn anmeldelse av voldtekter til politiet. Økningen i anmeldelse av voldtekt ble tilskrevet forbedrede politi- og domstolsresponser overfor kvinner som anmelder voldtekter. Siden 1989 har antallet voldtekter økt med 170 %, et faktum som fortsatt delvis er knyttet til anmeldelse og registrering av disse forbrytelsene til politiet.

En studie av fengslede seksualforbrytere fant at de som tidligere var dømt for seksualforbrytelser hadde større sannsynlighet for å bli serievoldtektsforbrytere eller begå forbrytelser mot fremmede. Forfatteren klassifiserte gjerningsmennene av disse forbrytelsene i fire grupper:

1. Rusmisbrukende seksualforbrytere er impulsive og har høy forekomst av seksuelle overgrep tidligere.
2. Seksuelle overgripere som aktivt bruker fysisk vold mot ofrene sine – disse personene er ofte serieforbrytere, bruker vold uten grunn og har et høyt nivå av parafili.
3. «Sosialiserte kvinnehatere», hvorav 20 % begikk seksuelt motiverte drap. Forbrytelsene deres inkluderer oftest analsex og fysisk ydmykelse av ofrene.
4. Usosialiserte seksuelle overgripere, som hadde større sannsynlighet for å ha atferdsforstyrrelser og aggresjon i barndommen. De hadde også større sannsynlighet for å være serieforbrytere (den andre gruppen). En tredjedel av voldtektene deres begynte som ran, og 42 % hadde seksuell dysfunksjon under voldtektene.

Sadistiske seksuelle overgripere er spesielt bekymret, og dermed rollen sadistiske seksuelle fantasier spiller i deres forbrytelser. Grubin antydet at hos menn med sadistiske seksuelle fantasier er sosial og emosjonell isolasjon prediktive faktorer for å forsøke å realisere dem. Han fremsetter et overbevisende argument: en empatiforstyrrelse ligger til grunn for denne isolasjonen. En empatiforstyrrelse involverer to komponenter: å gjenkjenne andres følelser og en emosjonell respons på denne gjenkjennelsen. En forstyrrelse i en eller begge komponenter kan føre til at man utøver sadistiske seksuelle fantasier. Årsaken til denne lidelsen kan enten være organisk eller utviklingsmessig.

Anbefalingene i denne artikkelen er begrenset til deteksjon og behandling av seksuelt overførbare infeksjoner og tilstander som vanligvis forekommer i behandlingen av disse infeksjonene. Dekning av dataregistrering og rettsmedisinsk prøveinnsamling, behandling av potensiell graviditet og behandling av traumer faller utenfor rammen av denne retningslinjen. Hos seksuelt aktive voksne med eksisterende infeksjoner er deteksjon av kjønnssykdommer etter voldtekt vanligvis viktigere for pasientbehandling og medisinsk behandling enn for rettsmedisinske formål.

Trikomoniasis, klamydia, gonoré og bakteriell vaginose er de vanligste diagnostiserte infeksjonene hos kvinner etter voldtekt. Siden disse infeksjonene er ganske vanlige blant seksuelt aktive kvinner, betyr ikke oppdagelsen av dem etter voldtekt alltid at de er en konsekvens av voldtekt. Klamydia- og gonokokkinfeksjoner krever spesiell oppmerksomhet, da de kan forårsake ascenderende infeksjon. I tillegg er det en mulighet for infeksjon med viral hepatitt B, som kan forebygges ved vaksinasjon etter voldtekt.

[ 4 ], [ 5 ]

Undersøkelse av seksuelt overførbare infeksjoner

[ 6 ], [ 7 ]

Innledende undersøkelse

Den første undersøkelsen bør omfatte følgende prosedyrer:

• Kultur for N. gonorrhoeae og C. trachomatis av prøver samlet fra alle penetrasjonssteder eller potensielle penetrasjonssteder.
• Hvis kulturtester for klamydia ikke er tilgjengelige, bør ikke-kulturtester utføres, spesielt DNA-amplifiseringstester, som er en akseptabel erstatning. DNA-amplifiseringstester har fordelen av å være svært sensitive. Ved bruk av ikke-kulturtester bør et positivt resultat bekreftes med en andre test basert på et annet diagnostisk prinsipp. ELISA og PIF anbefales ikke, da disse testene ofte gir falskt negative og noen ganger falskt positive resultater.
• Innhenting av en våt mount og kultur for T. vaginalis. Hvis det er vaginal utflod eller lukt, bør den våte mounten også undersøkes for tegn på BV eller soppinfeksjon.
• Umiddelbar serumtesting for HIV, HSV og syfilis (se Forebygging, Risiko for HIV-infeksjon og Oppfølgingstesting 12 uker etter voldtekt).

Oppfølgingsundersøkelse

Selv om det ofte er vanskelig for en voldtektsofre å melde seg i løpet av den første uken etter voldtekten, er en slik evaluering viktig for å (a) oppdage kjønnssykdommer, enten under eller etter voldtekten; (b) gi hepatitt B-vaksinasjon hvis indisert; og (c) gi full rådgivning og behandling for andre kjønnssykdommer. Av disse grunnene anbefales evaluering og oppfølging for voldtektsofre.

[ 8 ]

Oppfølgingsundersøkelse etter voldtekt

Gjentatt testing for seksuelt overførbare infeksjoner bør gjøres 2 uker etter voldtekten. Fordi seksuelt overførbare patogener kanskje ikke har formert seg i tilstrekkelig antall til å gi positive laboratorietester ved den første evalueringen, bør gjentatte kulturer, våte besetninger og andre tester gjøres 2 uker senere med mindre profylaktisk behandling er gitt.

Serologisk testing for syfilis og HIV-infeksjon bør utføres i uke 6, 12 og 24 etter voldtekt dersom de første testene var negative.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Forebygging

Mange eksperter anbefaler rutinemessig profylaktisk behandling etter voldtekt. De fleste pasienter vil sannsynligvis ha nytte av dette, siden oppfølging av pasienter som har blitt voldtatt kan være vanskelig, og behandling eller profylakse kan beskytte pasienten mot å utvikle en infeksjon. Følgende profylaktiske tiltak er rettet mot de vanligste mikroorganismene:

• HBV-vaksinasjon etter voldtekt (uten bruk av HBVIG) bør gi tilstrekkelig beskyttelse mot HBV-sykdom. Hepatitt B-vaksinasjon bør gis til voldtektsofre ved første undersøkelse. Påfølgende vaksinedoser bør gis 1–2 og 4–6 måneder etter første dose.
• Antimikrobiell behandling: empirisk behandling for klamydia, gonoré, trikomoniasis og BV.

Anbefalte ordninger

Ceftriakson 125 mg intramuskulært én gang

Pluss metronidazol 2 g oralt én gang

Pluss azitromycin 1 g oralt i en enkelt dose

Eller doksycyklin 100 mg 2 ganger daglig i 7 dager.

MERK: For pasienter som trenger alternative behandlingsregimer, se de relevante delene av denne retningslinjen for spesifikke smittestoffer.

Effektiviteten av disse regimene for å forebygge gonoré, bakteriell vaginose eller klamydia etter voldtekt er ikke undersøkt. Legen kan gi pasienten råd om mulige fordeler samt mulig toksisitet av de anbefalte medisinene, da gastrointestinale bivirkninger er mulige.

Andre hensyn for pasientbehandling

Ved den første undersøkelsen og, hvis indisert, ved oppfølging, bør pasientene rådgis om følgende problemstillinger:

• Symptomer på kjønnssykdommer og behovet for umiddelbar undersøkelse når de oppdages, og
• Avstå fra samleie inntil den forebyggende behandlingen er fullført.

Risiko for å bli smittet med HIV

Selv om tilfeller av HIV-antistoff-serokonversjon har blitt rapportert hos personer der voldtekt var den eneste kjente risikofaktoren, er risikoen for å få HIV fra voldtekt i de fleste tilfeller lav. I gjennomsnitt avhenger HIV-smitteraten fra en HIV-smittet person under et enkelt seksuelt møte av mange faktorer. Disse faktorene kan inkludere typen seksuell kontakt (oral, vaginal, anal); tilstedeværelse eller fravær av oralt, vaginalt eller analt traume; stedet for ejakulatet; og mengden virus i ejakulatet.

Posteksponeringsprofylakse med zidovudin (ZDV) reduserer risikoen for HIV-infeksjon i små studier av helsearbeidere som ble eksponert for blodet til HIV-infiserte pasienter. I store prospektive studier av gravide kvinner behandlet med ZDV var den direkte beskyttende effekten av ZDV på fosteret og/eller spedbarnet en to tredjedels reduksjon i forekomsten av perinatal HIV-infeksjon, uavhengig av eventuell terapeutisk effekt av legemidlet på mors virusutbytte (mengde). Det er foreløpig ikke kjent om disse funnene kan generaliseres til andre HIV-overføringssituasjoner, inkludert voldtekt.

I mange voldtektssaker er det ikke alltid mulig å fastslå gjerningsmannens hiv-status i tide. Beslutningen om å administrere PEP kan avhenge av voldtektens art, tilgjengelig informasjon om graden av hiv-risiko i gjerningsmannens atferd (injeksjonsbruk av narkotika eller crack, risikabel seksuell atferd) og lokal hiv/aids-epidemiologi.

Hvis gjerningsmannen av en voldtekt er kjent for å være HIV-smittet, voldtekten anses å ha en betydelig risiko for HIV-smitte (f.eks. vaginalt eller analt samleie uten kondom), og pasienten oppsøker lege innen 24 til 36 timer etter voldtekten, bør antiretroviral profylakse tilbys og informasjon om ukjent effekt og kjent toksisitet av antiretrovirale legemidler som brukes i denne situasjonen bør gis. I andre tilfeller bør legen diskutere de spesifikke forholdene med pasienten og utvikle en individuell løsning. I alle tilfeller bør diskusjonen inneholde informasjon om:

• om behovet for hyppig medisininntak,
• utføre kontrollstudier,
• nøye overvåking for mulige komplikasjoner, og
• om behovet for å starte behandling umiddelbart.

Profylakseregimet bør utarbeides i samsvar med retningslinjene for yrkesmessig eksponering for slimhinner.

Seksuelle overgrep og voldtekt av barn

Anbefalingene i denne veiledningen er begrenset til oppdagelse og behandling av kjønnssykdommer. Psykologisk behandling og juridiske aspekter ved voldtekt eller barnemishandling er viktige, men er ikke fokuset i denne veiledningen.

Påvisning av kjønnssykdommer hos barn etter nyfødtperioden tyder på seksuelt misbruk. Det finnes imidlertid unntak; for eksempel kan rektal eller genital klamydialinfeksjon hos små barn skyldes perinatal infeksjon med C. trachomatis, som kan vedvare hos barnet i omtrent 3 år. I tillegg er kjønnsvorter, bakteriell vaginose og genital mykoplasma funnet hos både voldtatte og ikke-voldtatte barn. Det finnes flere smitteveier for hepatitt B hos barn, den vanligste er kontakt i hjemmet med en person med kronisk hepatitt B. Seksuelt misbruk bør vurderes hvis ingen åpenbar risikofaktor for infeksjon identifiseres. Hvis det eneste beviset på voldtekt er isolering av organismer eller tilstedeværelse av antistoffer mot kjønnssykdommer, må resultatene av testene bekreftes og tolkes med forsiktighet. For å avgjøre om et barn som har blitt diagnostisert med en seksuelt overførbar infeksjon har blitt seksuelt misbrukt, må barnet undersøkes av en lege med erfaring i å undersøke barn som har blitt voldtatt.

Undersøkelse av seksuelt overførbare infeksjoner

Undersøkelse av barn som har blitt utsatt for voldtekt eller seksuelle overgrep bør utføres på en måte som forårsaker minimalt traume for barnet. Beslutningen om å undersøke et barn for kjønnssykdommer tas fra sak til sak. Situasjoner forbundet med høy risiko for infeksjon med kjønnssykdommer og obligatoriske indikasjoner for testing inkluderer følgende:

• Den påståtte voldtektsutøveren er kjent for å ha en kjønnssykdom eller har høy risiko for å utvikle en kjønnssykdom (flere partnere, historie med kjønnssykdommer)
• Barnet har symptomer eller tegn på en kjønnssykdom
• Høy forekomst av kjønnssykdommer i samfunnet.

Andre indikatorer anbefalt av eksperter inkluderer: a) tegn på genital eller oral penetrasjon eller ejakulasjon, b) forekomst av kjønnssykdommer hos barnets søsken eller andre barn eller voksne i hjemmet. Hvis barnet har symptomer, tegn eller bevis på en infeksjon som kan være seksuelt overførbar, bør barnet testes for andre vanlige kjønnssykdommer. Å innhente de nødvendige prøvene krever ferdigheter fra helsepersonellets side og må gjøres på en måte som ikke forårsaker psykisk eller fysisk traume for barnet. De kliniske manifestasjonene av noen kjønnssykdommer hos barn er forskjellige fra de hos voksne. Undersøkelse og innsamling av prøver bør utføres av helsepersonell som har spesiell opplæring og erfaring med å utføre slike undersøkelser av barn som har blitt voldtatt.

Hovedformålet med undersøkelsen er å få bekreftet at barnet har en infeksjon som han/hun kan ha blitt smittet seksuelt. På grunn av de juridiske og psykologiske konsekvensene av å få falskt positive resultater, er det imidlertid nødvendig å bruke tester med høy spesifisitet. I slike situasjoner er bruk av dyrere og mer tidkrevende tester berettiget.

Testplanen avhenger av tidligere voldtekt eller seksuelle overgrep. Hvis det er nylig, er det ikke sikkert at konsentrasjonen av smittestoffer er tilstrekkelig til å gi positive resultater. Ved et oppfølgingskontroll om 2 uker bør barnet undersøkes på nytt, og det tas flere prøver. Et nytt kontrollkontroll, hvor serumprøver tas, er nødvendig omtrent 12 uker senere. Dette er nok tid til at antistoffer kan utvikles. En enkelt test kan være tilstrekkelig hvis barnet har blitt utsatt for overgrep over lengre tid, eller hvis den siste episoden med mistenkt overgrep skjedde en stund før den medisinske undersøkelsen.

Generelle retningslinjer for gjennomføring av undersøkelsen er gitt nedenfor. Tidspunkt og måte for videre kontakt med pasienten bestemmes individuelt, med tanke på psykologiske og sosiale forhold. Oppfølging kan gjennomføres mer effektivt dersom representanter fra rettsmyndigheter og barnevernsansatte er involvert.

[ 13 ]

Førstegangsundersøkelse og undersøkelse etter 2 uker

Den første undersøkelsen og om nødvendig undersøkelsen etter 2 uker bør gjennomføres som følger:

Undersøkelse av perianale og orale områder for kjønnsvorter og ulcerøse lesjoner.

Dyrking av prøver fra svelget og anus (hos gutter og jenter), vagina (hos jenter) og urinrøret (hos gutter) for N. gonorrhoeae. Livmorhalsprøver anbefales ikke til jenter før puberteten. Hos gutter, hvis det er urinrørsutflod, kan en prøve fra urinrørspinnen brukes i stedet for en prøve fra en intrauretral vattpinne. Kun standard dyrkningsmedier bør brukes til å isolere N. gonorrhoeae. Alle N. gonorrhoeae-isolater bør identifiseres ved minst to metoder basert på forskjellige prinsipper (f.eks. biokjemisk, serologisk eller enzympåvisning). Isolatene bør lagres fordi ytterligere eller gjentatte tester kan være nødvendige.

Dyrking av prøver fra anus (hos gutter og jenter) og vagina (hos jenter) for C. trachomatis. Det finnes begrenset informasjon om at sannsynligheten for å isolere klamydia fra urinrøret hos prepubertale gutter er lav, så en urinrørsprøve bør tas hvis det er utflod til stede. Det anbefales ikke å ta en faryngealprøve for C. trachomatis hos verken gutter eller jenter fordi klamydia sjelden oppdages i dette området. Perinatalt ervervet infeksjon kan vedvare hos barn, og dyrkningssystemer som brukes i noen laboratorier kan ikke skille C. trachomatis fra C. pneumoniae.

Kun standard kultursystemer bør brukes til å isolere C. trachomatis. Alle C. trachomatis-isolater bør bekreftes ved mikroskopisk identifikasjon av inklusjonslegemer ved bruk av monoklonale antistoffer mot C. trachomatis. Isolater bør lagres. Kulturfrie tester for klamydia er ikke spesifikke nok til å være nyttige for diagnose i situasjoner med mulig voldtekt eller misbruk av barn. Det finnes ikke tilstrekkelige data til å evaluere ytelsen til DNA-amplifiseringstester hos barn som kan ha blitt voldtatt, men disse testene kan være et alternativ i situasjoner der kultur for klamydia ikke er tilgjengelig.

Kultur- og våtmonsterstudier av vaginale vattpinner for T. vaginalis. Tilstedeværelsen av ledetrådsceller i våtmonster bekrefter bakteriell vaginose hos barn med vaginal utflod. Den kliniske betydningen av å finne ledetrådsceller eller andre indikatortrekk på bakteriell vaginose uten utflod er også uklar.

Innhentede serumprøver bør testes umiddelbart og lagres for videre sammenlignende testing, noe som kan være nødvendig dersom påfølgende serologiske tester er positive. Hvis det har gått mer enn 8 uker siden siste episode med seksuelt misbruk før den første evalueringen, bør serum testes raskt for antistoffer mot seksuelt overførbare agenser (T. pallidum, HIV, HbsAg). Serologisk testing bør utføres fra tilfelle til tilfelle (se Evaluering 12 uker etter voldtekt). HIV-antistoffer er rapportert hos barn der seksuelt misbruk var den eneste risikofaktoren for infeksjon. HIV-serologisk testing hos voldtatte barn bør utføres avhengig av sannsynligheten for infeksjon hos gjerningsmannen(e). Det finnes ingen data om effekt eller sikkerhet av postvoldtektsprofylakse hos barn. Hepatitt B-vaksinasjon bør vurderes dersom sykehistorie eller serologisk testing tyder på at den ikke er gitt i tide (se Hepatitt B).

Undersøkelse etter voldtekt 12 uker

Det anbefales å gjennomføre en undersøkelse omtrent 12 uker etter den siste episoden med mistanke om voldtekt for å påvise antistoffer mot patogener, da denne tidsperioden er tilstrekkelig for dannelsen av dem. Serologiske tester for T. pallidum, HIV og HBsAg anbefales.

Forekomsten av disse infeksjonene varierer betydelig i ulike lokalsamfunn, og dette påvirker risikoen for at voldtektsmannen får infeksjonen. I tillegg bør HBsAg-resultater tolkes med forsiktighet, siden hepatitt B-virus kan overføres både seksuelt og ikke-seksuelt. Valg av test bør gjøres fra tilfelle til tilfelle.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Forebyggende behandling

Det finnes få data som kan fastslå risikoen for seksuelt overførbare sykdommer hos barn som følge av voldtekt. Det antas at risikoen i de fleste tilfeller ikke er veldig høy, selv om dette ikke er godt dokumentert.

Rutinemessig profylaktisk behandling av barn som har blitt voldtatt anbefales ikke fordi risikoen for ascenderende smitte hos jenter er lavere enn hos ungdom eller voksne kvinner, og regelmessig overvåking er vanligvis tilstrekkelig. Noen barn eller deres foreldre og omsorgspersoner kan imidlertid ha økt bekymring for kjønnssykdommer selv når helsepersonell mener at risikoen er minimal. Gitt dette kan noen helseinstitusjoner vurdere profylaktisk behandling i disse tilfellene etter innsamling av prøver.

Merknad

Alle stater, District of Columbia, Puerto Rico, Guam, Jomfruøyene og Samoa, har lover som krever rapportering av alle tilfeller av voldtekt av barn. Hver stat kan ha litt forskjellige rapporteringskrav, men generelt sett, hvis det er rimelig mistanke om voldtekt, bør de aktuelle myndighetene varsles. Helsepersonell bør holde tett kontakt med lokale barnevernbyråer og være kjent med prosedyrene for rapportering av voldtekt.