Hiv-infeksjon: identifisering, innledende behandling og henvisning av pasienter med hiv-infeksjon til behandlingsinstitusjoner

HIV-infeksjon er en sykdom som utvikler seg fra asymptomatisk infeksjon til AIDS som en sen manifestasjon. Hastigheten på sykdomsprogresjonen varierer. Tiden mellom HIV-infeksjon og utvikling av AIDS kan variere fra noen få måneder til 17 år (gjennomsnittlig 10 år). De fleste voksne og ungdommer som er smittet med HIV forblir asymptomatiske i en betydelig periode, men virusreplikasjon kan oppdages hos asymptomatiske individer, og øker gradvis etter hvert som immunforsvaret svekkes. Så godt som alle HIV-infiserte individer vil til slutt utvikle AIDS; en studie fant at 87 % av HIV-infeksjoner hos voksne utviklet AIDS innen 17 år etter infeksjon. Ytterligere tilfeller av AIDS forventes hos HIV-infiserte individer som forblir asymptomatiske i lengre perioder.

Økt bekymring for risikofylt atferd hos både pasienter og helsepersonell har ført til økte forekomster av HIV-testing og tidligere diagnose av HIV-infeksjon, ofte før symptomene utvikler seg. Slik tidlig oppdagelse av HIV-infeksjon er viktig av flere grunner. Behandlinger er nå tilgjengelige som kan bremse ødeleggelsen av immunforsvaret. I tillegg har HIV-infiserte personer, på grunn av sitt svekkede immunforsvar, økt risiko for sykdommer som Pneumocystis carinii-lungebetennelse, toksoplasmisk encefalitt, spredt Mycobacterium avium-kompleks (MAC), tuberkulose (TB) og bakteriell lungebetennelse, tilstander det finnes forebyggende behandlinger for. På grunn av effektene på immunforsvaret påvirker HIV diagnosen, testingen, behandlingen og oppfølgingen av mange andre sykdommer og kan påvirke effektiviteten av antimikrobiell behandling for noen kjønnssykdommer. Til slutt muliggjør tidlig diagnose av HIV rettidig rådgivning og bidrar til å forhindre overføring av HIV til andre.

Hensiktsmessig behandling av pasienter med HIV-infeksjon bør ta hensyn til de komplekse atferdsmessige, psykososiale og medisinske aspektene ved sykdommen. Siden klinikker for kjønnssykdommer ikke behandler pasienter med HIV-infeksjon, anbefales det at pasienter henvises til spesialiserte helseinstitusjoner for HIV-smittede. Klinikker for kjønnssykdommer bør være klar over de tilgjengelige alternativene for henvisning av pasienter fra ulike befolkningsgrupper. Når den HIV-smittede pasienten besøker en klinikk for kjønnssykdommer, bør vedkommende informeres om HIV-infeksjon og de ulike behandlingsalternativene som er tilgjengelige.

Gitt kompleksiteten i behandlingen av pasienter med HIV-infeksjon, gis det ikke detaljert informasjon, spesielt om medisinsk behandling, i denne veiledningen. Denne informasjonen kan innhentes fra andre kilder. Denne delen er primært ment å gi informasjon om diagnostiske tester for HIV-1 og HIV-2, rådgivning og forberedelse av HIV-infiserte pasienter på detaljene i fremtidig HIV-behandling. Informasjon om behandling av seksualpartnere gis også, da dette kan og bør gjøres på klinikker for kjønnssykdommer før henvisning til HIV-klinikker. Seksjonen avsluttes med en diskusjon om HIV-infeksjon hos gravide kvinner, spedbarn og barn.

Diagnostisk testing for HIV-1 og HIV-2

HIV-testing bør tilbys alle pasienter som på grunn av sine atferdsmessige egenskaper er i faresonen for infeksjon, inkludert de som søker diagnose og behandling for kjønnssykdommer. Rådgivning før og etter testing er en integrert del av testprosessen og er beskrevet i avsnittet om rådgivning av pasienter med HIV-infeksjon.

HIV-infeksjon diagnostiseres oftest ved hjelp av tester for HIV-1-antistoffer. Antistofftesting starter med en sensitiv screeningtest kalt en enzymkoblet immunosorbentanalyse (ELISA). En positiv screeningtest må bekreftes av en tilleggstest, for eksempel en Western immunoblot (WB) eller immunofluorescensanalyse (IF). Hvis en positiv antistofftest bekreftes av en tilleggstest, er pasienten smittet med HIV og i stand til å smitte andre. HIV-antistoffer kan påvises hos minst 95 % av pasientene innen 3 måneder etter smitte. Selv om negative resultater vanligvis betyr at personen ikke er smittet, kan ikke antistofftester utelukke smitte hvis det har gått mindre enn 6 måneder siden smitte.

Forekomsten av HIV-2 i USA er ekstremt lav, og CDC anbefaler ikke rutinemessig HIV-2-testing i noen helseinstitusjoner bortsett fra i blodsentre eller når demografisk eller atferdsmessig informasjon om HIV-2-infeksjon er tilgjengelig. Personer med risiko for HIV-2-infeksjon inkluderer de som har reist fra land der HIV-2-infeksjon er endemisk, eller som har seksuelle partnere med de som har reist fra land der HIV-2-infeksjon er endemisk. Endemisk HIV-2-infeksjon er rapportert i deler av Vest-Afrika, og økende forekomst er rapportert i Angola, Frankrike, Mosambik og Portugal. I tillegg bør HIV-2-testing vurderes når HIV-infeksjon er klinisk mistenkt eller mistenkt, og HIV-1-antistofftesting er negativ [12].

Gitt at HIV-antistoffer trenger inn i morkakebarrieren, er deres tilstedeværelse hos barn under 18 måneder ikke et diagnostisk kriterium for HIV-infeksjon (se "Spesielle merknader: HIV-infeksjon hos spedbarn og barn").

Spesifikke anbefalinger for diagnostisk testing er som følger:

• Informert samtykke må innhentes før testing. Noen stater krever skriftlig samtykke. (For en diskusjon om rådgivning før og etter testing, se «Rådgivning til pasienter med HIV-infeksjon».
• Før HIV-infeksjon kan fastslås, må positive HIV-antistoffscreeningtester bekreftes med en mer spesifikk bekreftende test (enten WB eller IF)
• Personer som tester positivt for HIV-antistoffer bør gjennomgå en medisinsk og psykososial vurdering og registrere seg hos aktuelle tjenester.

Akutt retroviralt infeksjonssyndrom

Helsepersonell bør være oppmerksomme på symptomer og tegn på akutt retroviralt syndrom (ARS), karakterisert ved feber, uvelhet, lymfadenopati og utslett. Dette syndromet oppstår ofte i løpet av de første ukene etter HIV-infeksjon, før antistofftesting blir positiv. Mistenkt ARS bør føre til DNA-testing for HIV. Nyere data tyder på at oppstart av antiretroviral behandling på dette tidspunktet kan redusere alvorlighetsgraden av HIV-komplikasjoner og påvirke prognosen. Hvis testing avdekker ARS, bør helsepersonell enten råde pasienten til å starte antiretroviral behandling eller umiddelbart henvise pasienten for spesialistrådgivning. Det optimale antiretrovirale regimet er ukjent. Zidovudin har vist seg å redusere alvorlighetsgraden av HIV-komplikasjoner. De fleste eksperter anbefaler imidlertid to revers transkriptasehemmere og en proteasehemmer.

Rådgivning av pasienter med HIV-infeksjon

Tjenester som tilbyr psykologisk og psykososial støtte er en integrert del av helsetjenestene som betjener pasienter med HIV-infeksjon, og bør være tilgjengelige på pasientens bosted eller dit pasienten henvises når de får diagnosen HIV-infeksjon. Pasienter opplever vanligvis emosjonell nød når de først får vite om et positivt HIV-testresultat, og de står overfor følgende store tilpasningsproblemer:

• å innse muligheten for å forkorte forventet levealder,
• tilpasse seg endringer i måten andre behandler dem på grunn av sykdommen de har,
• utvikle en strategi for å opprettholde fysisk og psykisk helse og
• Gjør forsøk på å endre atferd for å forhindre overføring av HIV.

Mange pasienter trenger også hjelp med reproduksjonsproblemer, valg av helsepersonell og forsikring, og å unngå diskriminering på jobb og i familien.

Avbrudd av HIV-smitte avhenger helt av endringer i atferden til individer som er i faresonen for å overføre eller pådra seg infeksjonen. Selv om noen studier på viruskulturer tyder på at antiviral behandling reduserer virusvirulens, er det ikke tilstrekkelig klinisk bevis for å avgjøre om behandling kan redusere overføring. Infiserte individer, som potensielle smittekilder, bør få maksimal oppmerksomhet og støtte til å iverksette tiltak for å avbryte overføringskjeden og forhindre smitte av andre. Et målrettet program for atferdsendring blant HIV-infiserte individer, deres seksuelle partnere eller de de deler nåler med for injeksjon av narkotika, er en viktig del av dagens AIDS-forebygging.

Spesifikke anbefalinger for rådgivning til HIV-smittede personer presenteres nedenfor:

• Rådgivning for personer som tester positivt for HIV-antistoffer bør gis av en eller flere helsepersonell som kan diskutere de medisinske, psykologiske og sosiale konsekvensene av HIV-infeksjon i samfunnet eller miljøet pasienten er henvist til.
• Passende sosial og psykologisk støtte bør gis på pasientens bosted eller i andre institusjoner dit pasienten henvises for å hjelpe vedkommende med å mestre emosjonelt stress.
• Personer som fortsatt er i faresonen for å overføre HIV, bør få hjelp til å endre eller stoppe atferd som kan smitte andre.

Omsorgsplanlegging og videreføring av psykososiale tjenester

Leveringen av primærhelsetjeneste for HIV varierer avhengig av lokale ressurser og behov. Primærhelsetjenesteleverandører og lokalsamfunnsbaserte tilbydere må sørge for at de har tilstrekkelige ressurser til å ta vare på hver pasient, og bør unngå fragmentering av omsorgen så mye som mulig. Selv om det er ønskelig at HIV-smittede personer mottar omsorg på én institusjon, nødvendiggjør det begrensede antallet slike institusjoner ofte koordinering av helsetjenester i lokalsamfunnet, kliniske tjenester og andre helsetjenester som ligger på forskjellige steder. Leverandøren bør gjøre alt for å unngå fragmentering av omsorgen og lange forsinkelser mellom diagnosen av HIV-infeksjon og medisinske og psykososiale tjenester.

Hvis HIV-infeksjon er nylig diagnostisert, betyr det ikke at den nylig ervervet. En pasient som nylig er diagnostisert med HIV-infeksjon kan være på et hvilket som helst stadium av sykdommen. Derfor bør helsepersonell være oppmerksomme på symptomer eller tegn som indikerer progresjon av HIV-infeksjon, som feber, vekttap, diaré, hoste, kortpustethet og trøske. Tilstedeværelsen av noen av disse symptomene bør føre til øyeblikkelig henvisning til en helseinstitusjon der pasienten kan motta behandling. Helsepersonell bør også være oppmerksom på mulige tegn på alvorlig psykisk lidelse og om nødvendig henvise pasienten til passende tjenester.

Ansatte ved klinikker for kjønnssykdommer bør gi råd til HIV-infiserte pasienter om behandling som kan iverksettes om nødvendig [11]. I ikke-akutte situasjoner inkluderer den første behandlingen av HIV-positive pasienter vanligvis følgende komponenter:

• En detaljert sykehistorie, inkludert seksuell historie, inkludert mulig voldtekt, historie med kjønnssykdommer og spesifikke symptomer eller diagnoser som tyder på HIV.
• Fysisk undersøkelse; hos kvinner bør denne undersøkelsen inkludere en bekkenundersøkelse.
• For kvinner - testing for N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Papanicolaou-test (Pap-smør) og undersøkelse av våt mengde vaginalsekret.
• Fullstendig blodtelling, inkludert blodplatetall.
• Testing for antistoffer mot toksoplasma, bestemmelse av markører for hepatitt B-virus, serologisk testing for syfilis.
• Analyse av CD4+ T-lymfocytter og bestemmelse av HIV RNA i plasma (dvs. mengden HIV).
• Tuberkulintesting av huden (ved bruk av PPD) med Mantoux-metoden. Denne testen bør evalueres etter 48–72 timer; hos HIV-infiserte personer anses testen som positiv når papelstørrelsen er 5 mm. Verdien av anergitesten er kontroversiell.
• Røntgen av brystet.
• En grundig psykososial vurdering, inkludert identifisering av atferdsfaktorer som indikerer risiko for HIV-smitte og forklaring av behovet for å innhente informasjon om alle partnere som må varsles om mulig HIV-smitte.

Ved påfølgende besøk, når resultater fra laboratorie- og hudprøver er tilgjengelige, kan antiretroviral behandling tilbys, samt spesifikke behandlinger for å redusere forekomsten av opportunistiske infeksjoner som pneumocystis-pneumoni, toksoplasmoseencefalitt, spredt MAC-infeksjon og tuberkulose. Hepatitt B-vaksinasjon bør tilbys pasienter som er negative for hepatitt B, influensavaksine bør tilbys årlig, og pneumokokkvaksinasjon bør gis. For mer informasjon om immunisering av HIV-infiserte pasienter, se ACIP-retningslinjene, Bruk av vaksiner og immunglobuliner hos immunkompromitterte personer [20].

Spesifikke anbefalinger for planlegging av medisinsk behandling og for å gi psykososial støtte er listet opp nedenfor:

• HIV-smittede personer bør henvises for passende overvåking til spesialiserte institusjoner som tilbyr behandling for HIV-infeksjon.
• Helsearbeidere bør være oppmerksomme på psykososiale tilstander som krever øyeblikkelig oppmerksomhet.
• Pasientene bør informeres om detaljene i oppfølgingsbehandlingen.

Håndtering av partnere som bruker narkotika og andre seksuelle stoffer intravenøst

Når man identifiserer partnere til HIV-smittede personer, omfatter begrepet «partner» ikke bare seksualpartnere, men også rusmisbrukere som deler sprøyter og annet injeksjonsutstyr. Begrunnelsen for partnervarsling er at tidlig diagnose og behandling av HIV-infeksjon kan redusere forekomsten av HIV-infeksjon og fremme endringer i risikofylt atferd. Varsling av partnere om HIV-infeksjon bør gjøres konfidensielt og vil avhenge av frivillig samarbeid fra den HIV-smittede pasienten.

To komplementære taktikker kan brukes for å varsle seksuelle partnere: pasientvarsling og varsling til helsepersonell. Ved pasientvarsling informerer pasienten direkte partnerne sine om at de er i faresonen for HIV-smitte. Ved varsling av helsepersonell identifiserer opplært personell partnere basert på navn, beskrivelser og adresser oppgitt av pasienten. Ved partnervarsling forblir pasienten helt anonym; pasientens identitet blir ikke avslørt til seksuelle partnere eller til noen som pasienten deler nåler for å injisere narkotika med. I mange stater yter helseavdelinger bistand ved å stille personell til rådighet for partnervarsling.

Resultater fra én randomisert studie bekreftet at varsling av partner til helsepersonell var mer effektivt enn varsling av partner til pasient. I denne studien var varsling av partner til helsepersonell 50 % effektivt sammenlignet med 7 % effektivt for pasienter. Det er imidlertid lite bevis for at varsling av partner resulterte i atferdsendring, og mange pasienter er motvillige til å oppgi partnernes navn på grunn av frykt for diskriminering, samlivsbrudd, tap av partnerens tillit og mulig vold.

Spesifikke anbefalinger for varsling av partnere er som følger:

• HIV-smittede personer bør oppfordres til å varsle partnerne sine og henvise dem til rådgivning og testing. Helsearbeidere bør bistå dem i denne prosessen enten direkte eller ved å informere helseavdelinger som implementerer partnervarslingsprogrammer.
• Hvis pasienten nekter å varsle partnerne sine, eller er usikker på om partnerne vil søke råd fra legen eller helseavdelingens ansatte, bør det brukes konfidensielle prosedyrer for å sikre at partnerne blir varslet.

Spesielle merknader

Svangerskap

Alle gravide kvinner bør rådes til å bli testet for HIV så tidlig som mulig for å muliggjøre tidlig behandlingsstart for å redusere perinatal overføring av HIV og for å gi helsehjelp til mor. HIV-infiserte kvinner bør informeres spesifikt om risikoen for perinatal infeksjon. Nåværende data indikerer at 15–25 % av spedbarn født av HIV-infiserte mødre er smittet med HIV, og viruset kan også overføres fra en infisert mor gjennom amming. Det er nå kjent at zidovudin (ZDV) gitt til kvinnen sent i svangerskapet, under fødsel og til spedbarnet i de første 6 månedene av livet reduserer risikoen for HIV-smitte til spedbarnet med omtrent 25–8 %. Derfor bør ZDV-behandling tilbys alle HIV-infiserte gravide kvinner. Graviditet hos HIV-infiserte personer øker ikke mors sykelighet eller dødelighet. I USA bør HIV-infiserte kvinner informeres om behovet for å unngå å amme spedbarnene sine.

Det finnes ikke tilstrekkelig informasjon om sikkerheten til ZDV eller andre antiretrovirale midler ved bruk tidlig i svangerskapet. Basert på tilgjengelige studier er ZDV imidlertid indisert for å forebygge perinatal overføring av HIV fra mor til foster som en del av et regime som inkluderer oral ZDV fra 14. til 34. svangerskapsuke, intravenøs ZDV under fødsel og ZDV-sirup gitt til den nyfødte etter fødselen. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co. og Merck & Co., Inc. gjennomfører i samarbeid med SOC en registrering for å evaluere zidovudin (ZDV), didanosin (ddl), indivar (IND), lamivudin (3TC), sakinavir (SAQ), stavudin (d4t) og zalcitabin (ddC) under graviditet. Kvinner som får disse legemidlene under graviditet bør registreres (register 1-800-722-9292, ankn. 38465). Det finnes ikke nok data til å vurdere risikoen for fødselsskader ved administrering av ddl, IDV, ZTC, SAQ, d4t, ddC eller ZDV, eller en kombinasjon, til gravide kvinner og deres fostre under utvikling.

De rapporterte dataene viser imidlertid ikke en økning i forekomsten av fødselsskader med ZDV-monoterapi sammenlignet med forventet rate i den generelle befolkningen. I tillegg er det ingen karakteristiske fosterskader som indikerer et mønster.

Kvinner bør få veiledning om beslutningstaking angående graviditet. Målet med veiledning er å gi den hiv-smittede kvinnen oppdatert informasjon for beslutningstaking, på en måte som ligner på genetisk veiledning. I tillegg bør hiv-smittede kvinner som ønsker å unngå graviditet tilbys prevensjonsveiledning. Svangerskapsomsorg og svangerskapsavbrudd bør være tilgjengelig i lokalsamfunnet eller på passende fasiliteter som kvinnen bør henvises til.

Graviditet hos HIV-smittede kvinner er ikke en faktor som øker morbiditet eller dødelighet.

HIV-infeksjon hos spedbarn og barn

Diagnosen, den kliniske presentasjonen og behandlingen av HIV-infeksjon hos spedbarn og små barn er forskjellig fra de hos voksne og ungdom. For eksempel, siden mors HIV-antistoffer overføres transplacentalt til fosteret, forventes det at plasma-HIV-antistofftester vil være positive hos både uinfiserte og infiserte spedbarn født av seropositive mødre. Bekreftelse av HIV-infeksjon hos spedbarn < 18 måneder bør være basert på tilstedeværelsen av HIV i blod eller vev ved dyrking, DNA-testing eller antigendeteksjon. CD4+ lymfocyttall er betydelig høyere hos spedbarn og barn < 5 år enn hos friske voksne og bør tolkes deretter. Alle spedbarn født av HIV-infiserte mødre bør starte PCP-profylakse ved 4 til 6 ukers alder og fortsette den til HIV-infeksjon er utelukket. Andre endringer i helsepraksis for spedbarn og barn anbefales. For eksempel bør vaksinasjon mot polio med oral levende vaksine unngås hvis barnet er smittet med HIV eller har vært i nær kontakt med en HIV-infisert person. Behandling av spedbarn, barn og ungdom som er kjent eller mistenkt for å være smittet med HIV, krever henvisning til eller nært samarbeid med spesialister som er kjent med presentasjon og behandling av pediatriske pasienter med HIV-infeksjon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]