Nedre øyelokkkirurgi: løpet av operasjonen

For plasty av nedre øyelokk, brukes følgende grunnleggende kirurgiske tilnærminger:

• transconjunctival,
• gjennom en kutan muskuløs klaff,
• gjennom en flap på huden.

Transconjunctival tilgang

Transconjunctival tilgang under plasty av nedre øyelokk ble først beskrevet i 1924 av Bourquet. Selv om dette ikke er en ny operasjon, har de siste 10 årene hatt en økning i interessen og en økning i antall tilhengere av denne tilgangen. Transconjunctival plast i det nedre øyelokket bevarer integriteten til den sirkulære muskelen, den aktive støttestrukturen til det nedre øyelokk. Dette minimerer risikoen for å utvikle ectropion. Også, det er ingen ekstern arr.

For transconjunctival kirurgi er det nødvendig med riktig utvalg av pasienter. Ideelle kandidater er eldre pasienter med falske herniering av orbital fett og et lite overskudd av hud, unge pasienter med familiær arvelig falsk herniering av orbital fett i fravær av overflødig hud, alle pasienter krever korrigering av forrige blepharoplasty, til pasienter som ikke ønsker en ekstern arr, pasienter med en predisposisjon til keloidozu, samt mørkhudede pasienter, som har en viss risiko for hypo- eksterne arr. Som noen forfattere har rapportert en betydelig nedgang i antall tidlige og sene komplikasjoner etter transconjunctival nedre øyelokk plastikk sammenlignet med hud-muskuløs metoden, er indikasjoner for denne operasjonen gradvis utvides. Tilstedeværelsen av overskudd av hud på den nedre øyelokk ikke utelukker anvendelsen av transconjunctival tilgang. I praksis er den første forfatter av kapittelet oftest utført kirurgi i de nedre øyelokk transconjunctival excision fett plukkes hud utskjæring og peeling 35% trikloreddiksyre (beskrevet nedenfor). Etter å ha fjernet fett å korrigere konturene av nedre øyelokk huden excision er nødvendig. Ofte etter fettfall er overflødig hud mindre enn tidligere antatt.

• Fremstilling av

Pasienten, mens du sitter, blir bedt om å slå opp. Det hjelper å oppdatere minne om kirurgen på de utstående fett pads, sistnevnte merket. Deretter sitter pasienten på ryggen. I hver nedre bueskive tilsettes to dråper okulært 0,5% tetrakainhydroklorid. Før du utfører injeksjon av lokalbedøvelse, våre pasienter får vanligvis noen sedasjon ved intravenøs injeksjon av midazolam (bevandret), og meperidin hydroklorid (Deme-ROL). For å redusere postoperative ødem intravenøst administrert 10 mg deksametason (Decadron). Deretter ble den nedre øyelokk konjunktiva gjennom nålen 30 G injisert lokalanestetikum blanding bestående av like deler av 0,25% bupivakain (Marcaine) og 1% lidokain (Xylocaine) med Adrenalin 1: 100 000, som tilsettes til den fortynnede tidobbelt natriumbikarbonat. Erfaring har vist at denne blandingen gir en langvarig analgetisk effekt av å minimalisere smerte av akutt primær infiltrering grunn av alkalisering. Nålen beveger seg gjennom konjunktivene til den berører banens kantkant. Det anestetiske middel injiseres langsomt i den mediale, laterale og sentrale retning x, som man bevege nålen. Noen kirurger foretrekker å injisere i regionen V2 gjennom huden, selv om vi mener at det er vanligvis ikke nødvendig, og kan føre til unødig skade.

• seksjon

Etter en 10-minutters pause, som er nødvendig for å oppstå vasokonstriksjon, trekker assistenten forsiktig det nedre øyelokk med to små tokantede kroker. Under øvre øyelokk er en ball plassert for å beskytte den. For utførelse transkonyunk tivalnogo-delen brukes enten isolert nålelektrode, ved lave strøminnstillinger til 2 mm under den nedre kant av den nedre av lokkplaten, eller en skalpell № 15. Den nedre plate gjennom kanten av øyelokket conjunctiva vises grå. Medialdelen av snittet er på samme nivå som det nedre lacrimal punktet. Innsnittet blir ikke ført til sidevinkelen til optisk spalt med bare 4-5 mm.

Umiddelbart etter innsnitt i konjunktiva transconjunctival, så tett til kroppen, nylon 5/0 lagret enkelt søm-tapet, som brukes for å fjerne ryggplaten av hornhinnen århundre. Sømmen holdes i spenning med et "mygg" -klipp, festet til betjeningslinnet som dekker pasientens hode. Konjunktivene fungerer som en sikring av hornhinnen, og oppstroken gjør det lettere å bestemme disseksjonsplanet. Begge hudhakene blir nøye ekstrahert, hvorpå Desmarres retractor brukes til å skru av frie kanten av nedre øyelokk.

Avstanden til transconjunctival snittet fra nedre kant av lamina i nedre øyelokk bestemmer valget av pre-peregorodochnogo eller zagperegorodochnogo tilgang til det oftalmiske vevet. Vi bruker vanligvis den første tilgangen; så våre kutt er alltid ca 2 mm under tallerkenen. Pre-degenerasjonsplanet er en avaskulær sone mellom den sirkulære øyenmuskelen og orbitalt septum. Siden orbital septum ikke forstyrres under disseksjon i fordegenerasjonsplanet, bukker fiberbanen seg ikke inn i synsfeltet. Den oppnådde form er svært lik den for muskuloskeletale blepharoplasty. For å få tilgang til det underliggende oftalmiske vevet, vil det fortsatt være nødvendig å åpne orbitalt septum.

Andre kirurger foretrekker over tilgang til oftalmisk fiber. For direkte tilgang til fettputer dissekerer konjunktivene ca. 4 mm ned fra nedre kant av lamina på nedre øyelokk og direkte mot den fremre infrarbitalmarginen. Den store fordelen med denne metoden er at orbitalt septum forblir helt intakt. Tilhengere av denne teknikken merk at et intakt septum septum gir bedre støtte til det nedre øyelokk. Mangelen på tilgang er at orbitalt fett umiddelbart opptrer i såret. For å unngå dannelse av synechia er det ikke mulig å bære et kutt nær blinde sagen i konjunktivene. Også utsikten fra direkte tilgang er slik som de fleste plastikkirurger som opererer på ansiktet, er mindre kjent.

Etter påføring av suturholderen og innstilling av retraktoren Desmarres, blir det pre-perororodiske rommet gjennomført ved å kombinere den stumpe disseksjonen med en bomullspinne og akutt disseksjon med saks. Det er nødvendig å holde driftsfeltet tørt. Derfor, for å stoppe de minste kildene for blødning av bipolar koagulasjon, anvendes en "hot loop" eller monopolar kationering.

Mediale, laterale og sentrale fettputer identifiseres separat gjennom septumet med et lite trykk på konjunktivene som dekker øyeballet. Deretter åpnes septumåpningen med saks. Overflødig fett fjernes forsiktig fra kanten av bane og septum med en klemme eller en bomullspinne. Det er nødvendig å fjerne bare overskytende og brokkdannende fett, etter at det har blitt fjernet for mye fett, kan øynene få et nedsunket utseende. Hovedmålet er å få en kontur av det nedre øyelokket, som bildet har en jevn, gradvis konkav overgang til kinnets hud. Deretter injiseres en liten mengde lokalbedøvelse i det isolerte overskytende fettet med en 30 G nål. Benet av fettprotesen blir behandlet med en bipolar koagulator. Etter koagulering av hele benet, er hun kuttet av med saks. Andre, spesielt Cook, reduserer mengden fett, brenner den med en elektrokoagulator, og minimerer dermed kirurgisk excision. Mange kirurger mener at første er det nødvendig å håndtere den laterale fett lommen, som sin deltagelse i den generelle svulmende fett blir mye vanskeligere å vurdere etter fjerning av den tilstøtende og tilhørende sentral fett. Etter fjerning av overskytende fett fra hvert rom blir operasjonsfeltet inspisert for å oppdage blødning. Selv om fjerning av fett ved hjelp av en karbondioksid laser har blitt forfremmet på grunn av den hemostatiske effektivitet, presisjon og mindre skade vev, økte kostnader, har behovet for godt utdannet personell og tilhørende laser ekstra forholdsregler førte oss og mange andre til å forlate bruken av laser etter inngrep på nedre øyelokk.

For å lette evalueringen av øyelokkets kontur, må du periodisk fjerne og flytte Desmarres-retraktoren ved å plassere den på det resterende fettet. Det fjernede fettet legges ut på serviet i operasjonsfeltet i rekkefølge, fra side til medialkanten, slik at du kan sammenligne det med det som er fjernet fra den andre siden. For eksempel, hvis før kirurgien trodde kirurgen at høyre sidevektlomme er mye større enn andre, under innblanding fra dette rommet, kan du fjerne den største mengden fett.

Mediale og laterale mellomrom er adskilt av den nedre skråmuskel. For å forhindre muskelskade må det være tydelig lokalisert før begynnelsen av eksisjonering av overflødig fett fra disse mellomrom. Fett i medialplassen er lettere enn i sentral og lateral. Dette bidrar til å gjenkjenne det. Den laterale plassen er vanligvis isolert fra det sentrale fascialbåndet fra den nedre skråmuskel. Dette fasjonable båndet kan krysses trygt.

Etter den vellykkede behandlingen av hvert rom må hele operasjonsområdet kontrolleres igjen for blødning. Alle blødningskilder koaguleres av en bipolar, Desmarres-retraktoren og suturen fjernes. Det nedre øyelokket beveges forsiktig opp, ned og får deretter stå på plass, i sin naturlige stilling. Dette tilsvarer kantene av transconjunctival snittet. Ingen suturering er nødvendig, selv om noen kirurger føler seg mer trygge ved å lukke snittet med en nedsenkningssutur fra den raskt resorberende katgut 6/0. Begge øynene må vaskes med natriumklorid (Ophthalmic Balanced Salt Solution, Ophthalmic Balanced Saline Solution).

Hos eldre pasienter med overflødig hud kan kjemisk peeling eller klemming av huden nå utføres. Ved hjelp av en blodspenneklemme eller en Brown-Adson-klemme, straks under kiliarkanten, blir en 2-3 mm brett av overflødig hud tatt og hevet. Denne flippen er skåret ut med skarpe saks, ikke kuttet nedre visker. Kantene som er dannet etter excision, sys med en kontinuerlig sutur fra den hurtig resorberende katgut 6/0. Noen forfattere lukker slike kutt med cyanoakryl (Histoacryl) eller fibrinlim.

Hos pasienter med fine rynker på nedre øyelokk kan korrigering gjøres ved å peeling 25-35% med trikloreddiksyre. Trikloreddiksyre påføres direkte under sonen for plukking av excision. En typisk "frost" dannes. Vi bruker ikke fenol på nedre øyelokk, da det gir en mye lengre erytem og inflammatorisk fase enn peeling med trikloreddiksyre.

• Postoperativ behandling

Umiddelbart etter operasjonen er pasienten i ro med et 45 ° hevet hode. Begge øynene er dekket av kaldpresser, som endres hvert 20. Minutt. Pasienten observeres nøye i minst en time for tegn på postoperativ blødning. Pasienten er gitt spesifikke instruksjoner for å begrense fysisk aktivitet gjennom hele uken. Pasienter, i løpet av de første 48 timene, overvåker nøye regimet med kalde kompresser og øker hodene, hevelse er mye mindre. Noen leger i løpet av de første 5 dagene etter operasjonen, for å forhindre infeksjon ved helbredelse av transconjunctival-snittet, tildeles pasienter sulfacetamid øyedråper.

Muskuloskeletale klaff

Tilgang gjennom muskulokutan flap var sannsynligvis den mest brukte metoden på 70-tallet og tidlig på 80-tallet i forrige århundre. Denne operasjonen er utmerket for pasienter med stort overskudd av hud og sirkulær muskel i øyet, samt med fete pseudografer. Fordelene ved denne tilnærmingen er sikkerheten og enkel disseksjon i et relativt avaskulært plan under muskelen og i evnen til å fjerne overflødig hud på de nedre øyelokkene. Det skal forstås at selv med en slik tilgang er muligheten for å fjerne huden begrenset av mengden som kan bli skåret uten risiko for å utsette sclera og ectropion. Vedvarende rynker opprettholdes vanligvis, til tross for forsøk på å gjenopprette overflødig hud på øyelokkene.

• Fremstilling av

Forberedelse for gjennomføring av denne operasjon er ikke forskjellig fra den for transconjunctival adgang, bortsett fra at tetrakainovye dråper er nødvendig. Snittet er merket med en markør eller metylenblått 2-3 mm under kanten av det nedre øyelokk med pasienten sitter. Alle de fremtredende fettpadsene er også merket. Betydningen av merkingen i en sittende stilling er forbundet med endringer i bløtvevet forhold som oppstår som et resultat av infiltrasjon og tyngdekraften. Den mediale slutten av avsnittet angitt ved 1 mm lateralt for den nedre tårepunktet for ikke å påvirke tåre canaliculus, og laterale ende er satt på 8-10 mm i sideretning fra den laterale canthus (for å redusere muligheten for avrunding canthus og sideveis eksponering av senehinnen). Ved dette punktet, er den mest laterale del av seksjonen er festet til en horisontal retning, slik at den lå innenfor foldene av kråkeføtter. Ved planlegging av den laterale del av seksjonen bør tas i betraktning at avstanden mellom seg og snitt for den øvre øyelokk PLASTY det bør være minst 5 mm, fortrinnsvis 10 mm, for å hindre langtids lymfødemer.

Etter fullførelse av merkingen og intravenøs deksametason våre pasienter vanligvis mottar intravenøs sedasjon bestående av meperidin og midazolam hydroklorid. Før være operative feltet vask, kuttet linje (med den laterale ende) og alt av det nedre lokket, den nedre kant infiltrerte bane (bane overfladisk septum) ovenfor anestesimiddel.

• seksjon

№ 15 skalpellblad holdes begynner mediale innsnitt til nivået for den laterale canthus separere bare huden, men mer til den side av dette punkt - i huden og sirkulære muskel av øyet. Med direkte stump disseksjon saks som frembringes av muskel fra den sideveis med det midtre hjørne av øyet, og deretter armen skjærer caudal retning blad (optimalisering integritet pretarzalnogo muskelbunt). Deretter, over kanten av stoffet, over kuttet, nylon 5/0, blir Frost-sømmen påført for å lette motstrykket. Ved butt (saks og bomull pinner) musculocutaneous klaff er oppfylt ned til den nedre kant av banen, men ikke under det, for å unngå skader på viktige lymfe kanaler. Eventuelle kilder til blødning her bør stoppes nøye med bipolar koagulasjon, uten å skade hårsekkene i øyenvippene ved øvre kant av snittet.

• Fettfjerning

Dersom den pre-operative-granskning avslørte at behovet for behandling av fettstoffer puter på prøve psevdogryzhami gjort innsnittene veggene i bane, vil stedet for den som bestemmes ved å trykke forsiktig fingeren tallet stengt til øyeeplet. Selv om det er et alternativ i form av electrocoagulation svekket orbital septum, som kan beskytte dette viktig barriere, vi var fornøyd med de langsiktige resultater og forutsigbarheten i vårt utstyr direkte tilgang til fett lommer.

Etter åpningen av septum (vanligvis 5-6 mm over kanten av banen), blir fettstykkene forsiktig fjernet over kanten av bane og septumet med en klemme og en bomullspinne. Teknikken for reseksjon av fett er beskrevet i detalj i avsnittet om transconjunctival-tilgang, og gjentas ikke her.

Tilgang til medialplassen kan delvis begrenses av medialdelen av mudringen. Kuttet kan ikke utvides; I stedet må fettet forsiktig fjernes i snittet, og unngår den nedre skrå muskel. Medial fettpute avviger fra den sentrale delen av en lysere farge.

• lukking

Før du tar ut huden og lukker såret, blir pasienten bedt om å åpne munnen og se opp. Denne manøvren forårsaker maksimal vilkårlig divergens av sårets kanter og hjelper kirurgen til å utføre en nøyaktig reseksjon av det muskulokutane lag. I denne posisjonen til pasienten ligger den nedre klaffen over innsiden i oppadgående retning og mot templet. På nivået av sidevinkelen til øyegapet merkes det overlappende overskytende muskel og disses vertikalt. For å holde klaffen på plass, påføres en søm raskt med en resorberbar catgut 5/0. Overlappingsområdet sparsomt resekterte (medialt og lateralt fra holde sutur) rett med saks, slik at sammenligningen av sårkantene som skjer uten at deres voldsomme informasjon. Det er viktig å dirigere de kaudale blad sakser for å beholde 1-2 mm strimmel av sirkulær muskel av øyet på bunnklaffen for å hindre at høyttaleren pute for lukking. Noen kirurger frosset resekterte hud (opprettholdelse av levedyktighet i minst 48 timer) i en steril saltoppløsning, i tilfelle man trenger en erstatning etter transplantasjon overdreven reseksjon førte til ektropion. Det er mye bedre å forhindre denne komplikasjonen ved å utføre en økonomisk reseksjon.

Etter fjerning av fett fra andre århundre, er snittet i det første århundre sutert med enkle, hurtigoppløsende catgut suturer 6/0. Deretter utføres overlapping, klipping og suturing i andre århundre. Til slutt blir de kvart-over skjøtene limes (0,625 cm) sterile strimler og snitt, etter vasking av øyet med isoton natriumkloridoppløsning, påføres en liten mengde av antibiotisk salve.

• Postoperativ behandling

Pleie etter muskuloskeletalkirurgi, svarer i utgangspunktet til det etter anvendelse av transconjunctival-teknikk. Øyesalven Bacitracin brukes på subarachnoid snittet. Alle pasienter er foreskrevet kaldpresser, hodeløft og begrensning av fysisk aktivitet.

Hud klaff

Arbeid med hudflappen kan være den eldste og sjelden brukt tilnærming. Denne metoden lar deg selvstendig opprette og matche huden på det nedre øyelokk og øyet som er underlagt den sirkulære muskelen. Det er effektivt i bevegelse og fjerning av alvorlig rynket, overflødig og dypt brettet hud. I tilfeller hvor det er hypertrofi eller tunger sirkulære muskler i øyet for å korrigere det gjelder direkte tilgang, som lar deg trygt gjennomføre mer omfattende reseksjon enn det som ville være mulig med en samlet tildeling musculocutaneous blokk. Ulempene ved denne tilnærmingen er mer langtekkelig disseksjon, ledsaget av en stor hudskade (manifestert blødningssykdommer og infiltrasjon av tallet), en økning i risikoen for vertikal tilbaketrekning av tallet, og til en større belastning på den pre-operative evaluering av fett lommer, som orbitalt septum under operasjonen lukkes den sirkulære muskel av øyet.

Først er det kutane kutt laget for å lette snittet bare i sidedelen, holdt under øyenvippene på etiketten. Assistenten trekker huden på det nedre øyelokket ned (plasserer en hånd ved kanten av øyekontakten), innsnittet av innsnittet blir tatt og trukket opp; med en skarp bane, saks, hudflap kuttes forsiktig til nivået like under kanten av øyekontakten. Etter ferdigstillelse av kuttet, er underkutikken forlenget med saks. Tydelig koagulere alle kilder til blødning.

Hvis det eneste problemet er hudoverskudd eller overdreven rynke, ligger hudflappen bare over kuttet og blir avskåret, som det ble beskrevet for den muskulokutane klaffen. Dersom fettet krever tilgang til mellomrommene i banen, blir det gjort ved å dissekere en sirkulær musklene i øyet ved omtrent 3-4 mm under den opprinnelige hud innsnitt eller tilgang transconjunctival. Men når det er hypertrofi eller fesqueness av den sirkulære øyemuskelen, oppnås den optimale korreksjonen ved å skape uavhengige hud- og muskeltransplantater. I dette tilfellet blir muskelen dissekert (med en skråning i kaudal retningen) langs og ca. 2 mm under hudinnsnittet for å beskytte pretarsal muskel stripe. Disseksjon muskel klaff holdes på et nivå umiddelbart under den mest muskelen hengende valse (e rundtakkete) eller til et punkt som vil tillate, etter reseksjon, glatt utstikk (hypertrofisk) Muskel pose. Etter behandlingen av fettputer muskelen klaff er forbedret med suturer dens sideveis ende til periosteum av banen tråden Vicril 5/0 og sammenligne pretarzalnyh muskel kanter multiplum avbrudte suturer av 5/0 krom katgut. Huden er lukket som beskrevet ovenfor.

[1], [2], [3]