Operasjon av nedre øyelokk: kirurgisk prosedyre

Følgende hovedkirurgiske tilnærminger brukes for plastisk kirurgi på nedre øyelokk:

• transkonjunktival,
• gjennom en hud-muskel-klaff,
• gjennom en hudflik.

Transkonjunktival tilnærming

Den transkonjunktivale tilnærmingen til nedre øyelokkkirurgi ble først beskrevet i 1924 av Bourquet. Selv om det ikke er en ny prosedyre, har det vært en økning i interesse og støtte for denne tilnærmingen de siste 10 årene. Transkonjunktival nedre øyelokkkirurgi bevarer integriteten til orbicularis-muskelen, den aktive støttestrukturen til nedre øyelokk. Dette minimerer risikoen for ektropion. Det dannes heller ikke noe eksternt arr.

Transkonjunktival kirurgi krever riktig pasientutvelgelse. Ideelle kandidater inkluderer eldre pasienter med pseudoherniert orbitalt fett og mild hudoverskudd, unge pasienter med familiært herniert orbitalt fett uten hudoverskudd, alle pasienter som trenger korreksjon av tidligere blefaroplastikk, pasienter som ikke ønsker et eksternt arr, pasienter med predisposisjon for keloider og mørkhudede pasienter som har en viss risiko for hypopigmentering av det eksterne arret. Siden noen forfattere har rapportert en betydelig reduksjon i forekomsten av tidlige og sene komplikasjoner etter transkonjunktival nedre øyelokkkirurgi sammenlignet med den muskulokutane metoden, utvides indikasjonene for denne prosedyren gradvis. Tilstedeværelsen av overflødig hud på nedre øyelokk utelukker ikke bruk av den transkonjunktivale tilnærmingen. I praksis til den første forfatteren av dette kapittelet består den vanligste utførte nedre øyelokkkirurgien av transkonjunktival fetteksisjon, klypehudeksisjon og 35 % trikloreddiksyrepeeling (beskrevet nedenfor). Etter fetteksisjon er hudeksisjon nødvendig for å korrigere det nedre øyelokkets kontur. Ofte, etter fetteksisjon, er det mindre overflødig hud enn tidligere antatt.

• Preparat

Pasienten blir bedt om å se oppover i sittende stilling. Dette bidrar til å friske opp kirurgens hukommelse om de mest fremtredende fettputene, som er merket. Pasienten legges deretter på ryggen. To dråper 0,5 % tetrakainhydroklorid oftalmisk løsning dryppes inn i hver nedre fornix. Før lokalbedøvelsesinjeksjonene gis, får pasientene våre vanligvis en viss sedasjon med intravenøs midazolam (Versed) og meperidinhydroklorid (Demerol). For å redusere postoperativ hevelse gis 10 milligram deksametason (Decadron) intravenøst. En lokalbedøvende blanding av like deler 0,25 % bupivakain (Marcaine) og 1 % lidokain (Xylocaine) med 1:100 000 adrenalin og 10 ganger natriumbikarbonat injiseres deretter i den nedre tarsale konjunktiva gjennom en 30-gauge nål. Erfaring har vist at denne blandingen gir en langvarig smertestillende effekt, og minimerer den akutte smerten ved den første infiltrasjonen ved alkalisering. Nålen føres gjennom konjunktiva til den berører den benete orbitakanten. Bedøvelsen injiseres sakte i medial, lateral og sentral retning etter hvert som nålen føres frem. Noen kirurger foretrekker å injisere i V2-området gjennom huden, selv om vi mener at dette vanligvis er unødvendig og kan forårsake unødvendig traume.

• Del

Etter en 10-minutters pause for å la vasokonstriksjon skje, trekker assistenten forsiktig ned det nedre øyelokket med to små, todelte kroker. En kule plasseres under det øvre øyelokket for å beskytte det. Enten en isolert nålelektrode, med lave strøminnstillinger, eller en skalpell nr. 15 brukes til å lage et 2 mm transkonjunktivalt snitt under den nedre kanten av den nedre øyelokkplaten. Den nedre kanten av øyelokkplaten fremstår grå gjennom konjunktiva. Den mediale delen av snittet er på nivå med den nedre tårepunkturen. Snittet er bare 4–5 mm kort for den laterale øyekanten.

Umiddelbart etter at det transkonjunktivale snittet er gjort, plasseres en enkelt 5/0 nylonstygn i konjunktiva så nær fornix som mulig, og brukes til å trekke den bakre lamellen tilbake fra hornhinnen. Suturen holdes i spenning med en myggklemme festet til det kirurgiske dekket som dekker pasientens hode. Konjunktiva fungerer som en hornhinnebeskytter, og dens oppadgående retraksjon gjør det lettere å bestemme disseksjonsplanet. Begge hudkrokene fjernes forsiktig, og en Desmarres-retraktor brukes til å vrenge den frie kanten av det nedre øyelokket.

Avstanden mellom det transkonjunktivale snittet og den nedre kanten av den nedre øyelokksplaten bestemmer valget av en preseptal eller retroseptal tilnærming til orbitafettet. Vi bruker vanligvis den førstnevnte tilnærmingen; derfor er snittene våre alltid omtrent 2 mm under lokksplaten. Det preseptale planet er en avaskulær sone mellom orbicularis oculi-muskelen og orbitaseptum. Siden orbitaseptum ikke forstyrres under disseksjon i det preseptale planet, buler ikke orbitafettet ut i synsfeltet. Det resulterende utseendet er veldig likt det ved en myokutan blefaroplastikk. For å få tilgang til det underliggende orbitafettet vil det fortsatt være nødvendig å åpne orbitaseptum.

Andre kirurger foretrekker en transseptal tilnærming til de orbitale fettputene. For å få direkte tilgang til fettputene, skjæres det et snitt i konjunktiva omtrent 4 mm under den nedre kanten av den nedre øyelokkplaten og direkte mot den fremre infraorbitale kanten. Den store fordelen med denne metoden er at orbitaseptum forblir helt intakt. Tilhengere av denne teknikken bemerker at et intakt orbitalseptum gir bedre støtte for det nedre øyelokket. En ulempe med tilnærmingen er at orbitalt fett umiddelbart stikker ut i såret. For å unngå dannelse av synekier, bør ikke snittet gjøres nær den blinde sekken i konjunktiva. Dessuten er utsikten fra den direkte tilnærmingen en som de fleste ansiktsplastikkirurger er mindre vant til.

Etter påføring av stagsutur og installasjon av Desmarres-retraktoren, bearbeides det preseptale rommet ved en kombinasjon av stump disseksjon med en bomullspinne og skarp disseksjon med saks. Det er nødvendig å holde det kirurgiske feltet tørt. Derfor brukes bipolar koagulasjon, «hot loop» eller monopolar koagulasjon for å stoppe de minste blødningskildene.

De mediale, laterale og sentrale fettputene identifiseres individuelt gjennom septum ved å legge forsiktig trykk på konjunktiva som dekker øyet. Orbitalseptum åpnes deretter med saks. Overflødig fett føres forsiktig ut over orbitalkanten og septum med en klemme eller bomullspinne. Kun overflødig og hernierende fett bør fjernes, da overdreven fettfjerning kan føre til at øynene ser innsunkne ut. Hovedmålet er å oppnå en kontur av det nedre øyelokket som danner en jevn, gradvis konkav overgang til kinnhuden. En liten mengde lokalbedøvelse injiseres deretter i det isolerte overflødige fettet med en 30-gauge nål. Pedikkelen til fettutstikket behandles med en bipolar koagulator. Når hele pedikkelen er koagulert, fjernes den med saks. Andre, spesielt Cook, reduserer fettet ved å kauterisere det med elektrokauterisering, og minimerer dermed kirurgisk eksisjon. Mange kirurger mener at den laterale fettlommen bør behandles først, da dens bidrag til den totale fettutstikket blir mye vanskeligere å vurdere når det tilstøtende og tilhørende sentrale fettet er fjernet. Etter at overflødig fett er fjernet fra hvert rom, inspiseres det kirurgiske feltet for blødning. Selv om fettfjerning med karbondioksidlaser har blitt anbefalt for sin hemostatiske effekt, presisjon og reduserte vevstraume, har de økte kostnadene, behovet for høyt trent personell og ytterligere sikkerhetsforholdsregler forbundet med laseren ført til at vi og mange andre har forlatt bruken av laser i nedre øyelokkkirurgi.

For å gjøre det lettere å vurdere øyelokkkonturen, bør Desmarres-retraktoren fjernes og flyttes med jevne mellomrom, slik at den plasseres over det gjenværende fettet. Det fjernede fettet legges ut på en oppdekking i operasjonsfeltet sekvensielt, fra den laterale til den mediale kanten, slik at det kan sammenlignes med det som er fjernet på den andre siden. Hvis kirurgen for eksempel anså den høyre laterale fettlommen for å være mye større enn de andre før operasjonen, kan den største mengden fett fjernes fra dette området under prosedyren.

Det mediale og laterale rommet er atskilt av den nedre skrå muskelen. For å forhindre skade på muskelen må den lokaliseres tydelig før overflødig fett fjernes fra disse områdene. Fettet i det mediale rommet er lettere enn det i de sentrale og laterale rommene. Dette hjelper med å gjenkjenne det. Det laterale rommet er vanligvis isolert fra det sentrale rommet av et fascialbånd fra den nedre skrå muskelen. Dette fascialbåndet kan trygt kuttes.

Etter at hvert rom er behandlet, bør hele det kirurgiske rommet undersøkes på nytt for blødning. Alle blødningskilder koaguleres bipolart, og Desmarres-retraktoren og suturen fjernes. Det nedre øyelokket beveges forsiktig opp og ned, og lar det deretter falle tilbake i sin naturlige posisjon. Dette justerer kantene av det transkonjunktivale snittet. Suturering er ikke nødvendig, selv om noen kirurger føler seg mer komfortable med å lukke snittet med en enkelt nedsenkingssutur av raskt absorberbar 6/0 catgut. Begge øynene bør skylles med natriumklorid (Oftalmisk Balanced Salt Solution).

Hos eldre pasienter, når det er overflødig hud, kan kjemisk peeling eller tangklemme nå utføres. Ved hjelp av en hemostatisk klemme eller Brown-Adson-klemme gripes en 2–3 mm fold av overflødig hud og løftes rett under vippekanten. Denne folden fjernes med en skarp saks uten å trimme de nedre vippene. De resulterende eksisjonskantene sys med en kontinuerlig sutur av raskt absorberbar 6/0 katgut. Noen forfattere lukker slike snitt med cyanoakrylat (Histoacryl) eller fibrinlim.

Hos pasienter med fine rynker på nedre øyelokk kan korrigering gjøres ved peeling med 25–35 % trikloreddiksyre. Trikloreddiksyre påføres rett under området med pinch-exisjon. Det dannes en typisk «frost». Vi bruker ikke fenol på nedre øyelokk, siden det gir en mye lengre erytem- og inflammatorisk fase enn peeling med trikloreddiksyre.

• Postoperativ behandling

Umiddelbart etter operasjonen holdes pasienten i ro med hodet hevet i 45°. Kalde kompresser påføres begge øynene og skiftes hvert 20. minutt. Pasienten observeres nøye i minst en time for tegn på postoperativ blødning. Pasienten får spesifikke instruksjoner om å begrense fysisk aktivitet i en uke. Pasienter som er nøye med kalde kompresser og hevet hode de første 48 timene, opplever mye mindre hevelse. Noen leger foreskriver sulfacetamid øyedråper de første 5 dagene etter operasjonen for å forhindre infeksjon mens det transkonjunktivale snittet gror.

Hud-muskelklaff

Myokutan lappmetoden var sannsynligvis den mest brukte teknikken på 1970- og begynnelsen av 1980-tallet. Denne prosedyren er utmerket for pasienter med store mengder overflødig hud og orbicularis oculi-muskel, samt fettpseudohernier. Fordelene med denne tilnærmingen er sikkerheten og enkelheten ved disseksjon i et relativt avaskulært plan under muskelen, og muligheten til å fjerne overflødig hud på nedre øyelokk. Det må erkjennes at selv med denne tilnærmingen er muligheten til å fjerne hud begrenset av mengden som kan fjernes uten å risikere skleral eksponering og ektropion. Gjenstridige rynker vedvarer vanligvis til tross for forsøk på å fjerne overflødig hud på øyelokket.

• Preparat

Forberedelsene til denne prosedyren er de samme som for den transkonjunktivale tilnærmingen, bortsett fra at tetrakaindråper ikke er nødvendige. Snittet markeres med en tusj eller metylenblått 2 til 3 mm under den nedre øyelokkskanten mens pasienten sitter. Eventuelle utstående fettputer markeres også. Viktigheten av å markere i sittende stilling skyldes endringer i bløtvevsforholdene som oppstår som følge av infiltrasjon og tyngdekraft. Den mediale enden av snittet markeres 1 mm lateralt fra den nedre tårepunkturen for å unngå tårekanalikuli, og den laterale enden bringes 8 til 10 mm lateralt fra den laterale kantelen (for å redusere muligheten for avrunding av kanten og lateral skleral eksponering). På dette tidspunktet gis den mest laterale delen av snittet en mer horisontal retning slik at den ligger innenfor foldene på anserinfoten. Når man planlegger den laterale delen av snittet, er det nødvendig å ta hensyn til at avstanden mellom det og snittet for plastisk kirurgi på øvre øyelokk her bør være minst 5 mm, helst 10 mm, for å forhindre langvarig lymfødem.

Etter at merkingen er fullført og intravenøs deksametason er administrert, får pasientene våre vanligvis intravenøs sedasjon bestående av midazolam og meperidinhydroklorid. Før det kirurgiske feltet begrenses med lin, infiltreres snittlinjen (fra den laterale enden) og hele det nedre øyelokket, opp til den nedre kanten av orbita, (overfladisk til orbitaseptum) med den anestetiske blandingen beskrevet ovenfor.

• Del

Et skalpellblad nr. 15 brukes til å lage et medialt snitt til nivået av den laterale hjørnet som bare deler huden, og deretter lateralt fra dette punktet, huden og orbicularis oculi-muskelen. Ved hjelp av en rett, butt saks utføres disseksjon under muskelen, fra den laterale hjørnet til den mediale hjørnet, og muskelen deles deretter med bladene rettet kaudalt (optimaliserer integriteten til den pretarsale muskelbunten). En Frost-stag-sutur plasseres deretter gjennom kanten av vevet over snittet med 5/0 nylon for å lette mottrekningen. Butt (med saks og bomullspinner) arbeides hud-muskel-fliken ned til den nedre kanten av øyehulen, men ikke under den, for ikke å skade viktige lymfekanaler. Eventuelle blødningskilder her bør forsiktig stoppes med bipolar koagulasjon, uten å skade øyevippehårsekkene ved den øvre kanten av snittet.

• Fjerning av fett

Dersom preoperativ undersøkelse har avdekket behov for behandling av fettputene, gjøres det målrettede snitt i orbitaseptum over pseudoherniene, hvis plassering bestemmes ved forsiktig digitalt trykk med det lukkede øyelokket mot øyeeplet. Selv om det finnes et alternativ i form av elektrokoagulasjon av det svekkede orbitaseptum, som kan beskytte denne viktige barrieren, er vi fornøyde med de langsiktige resultatene og forutsigbarheten til vår teknikk med direkte tilgang til fettlommene.

Etter åpning av septum (vanligvis 5–6 mm over orbitarand), føres fettlobulene forsiktig ut over orbitarand og septum ved hjelp av en klemme og bomullspinne. Teknikken for fettreseksjon er beskrevet i detalj i avsnittet om transkonjunktival tilnærming og gjentas ikke her.

Tilgang til det mediale rommet kan være noe begrenset av den mediale delen av det subciliære snittet. Snittet skal ikke utvides; i stedet skal fettet forsiktig føres inn i snittet, og unngå den nedre skrå muskelen. Den mediale fettputen er lysere i fargen enn den sentrale fettputen.

• Lukking

Før huden fjernes og såret lukkes, blir pasienten bedt om å åpne munnen vidt og se oppover. Denne manøveren induserer maksimal frivillig separasjon av sårkantene og hjelper kirurgen med å utføre presis reseksjon av det muskulokutane laget. Med pasienten i denne posisjonen plasseres den nedre klaffen over snittet i en øvre og temporal retning. På nivå med den laterale sårkanten markeres den overlappende overflødige muskelen og snittes vertikalt. En 5/0 hurtig absorberbar katgutsutur plasseres for å holde klaffen på plass. De overlappende områdene resekteres sparsomt (medialt og lateralt til retensjonssuturen) med rette sakser slik at sårkantene tilnærmes uten tvungen reduksjon. Det er viktig å rette saksebladene kaudalt for å bevare en 1- til 2 mm stripe av orbicularis oculi-muskel på den nedre klaffen for å forhindre dannelse av en utstående rygg under suturering. Noen kirurger fryser den resekterte huden (og holder den levedyktig i minst 48 timer) i steril saltvannsoppløsning i tilfelle erstatningstransplantasjon er nødvendig etter overreseksjon som resulterer i ektropion. Det er mye bedre å forhindre denne komplikasjonen ved å utføre en sparsom reseksjon.

Etter at det andre øyelokkfettet er fjernet, lukkes det første øyelokksnittet med enkle, avbrutte 6/0, raskt absorberbare katgut-suturer. Det andre øyelokket sys deretter sammen, snittes og lukkes. Til slutt påføres sterile strimler på 0,625 cm over suturene, og en liten mengde antibakteriell salve påføres snittet etter at øyet er skylt med isotonisk saltvann.

• Postoperativ behandling

Postoperativ behandling etter den muskulokutane prosedyren er vanligvis den samme som etter den transkonjunktivale teknikken. Bacitracin øyesalve påføres det subciliære snittet. Alle pasienter får foreskrevet kalde kompresser, hodeheving og begrenset fysisk aktivitet.

Hudklaff

Flap-metoden er kanskje den eldste og mest underutnyttede metoden. Denne teknikken muliggjør uavhengig reseksjon og tilnærming av huden på det nedre øyelokket og den underliggende orbicularis oculi-muskelen. Den er effektiv for å reposisjonere og fjerne alvorlig rynket, overflødig og dypt foldet hud. I tilfeller der det er hypertrofi eller scalloping av orbicularis oculi-muskelen, brukes en direkte metode for korreksjon, noe som gir en tryggere reseksjon enn det som ville være mulig med en kombinert myokutan blokkering. Ulemper med denne metoden inkluderer en mer tidkrevende disseksjon med større hudtraumer (indikert av økt blødning og øyelokkinfiltrasjon), økt risiko for vertikal øyelokkretraksjon og en større belastning på preoperativ vurdering av fettlommer fordi orbitaseptum er dekket av orbicularis oculi-muskelen under operasjonen.

Først gjøres et hudsnitt for å gjøre underskjæringen mulig kun i den laterale delen, utført under øyevippene på merket. Assistenten trekker huden på det nedre øyelokket ned (ved å plassere hånden på kanten av øyehulen), den laterale enden av snittet gripes og trekkes opp; samtidig, ved hjelp av en skarp metode, saks, underskjæres hudfliken forsiktig til et nivå rett under kanten av øyehulen. Etter at underskjæringen er fullført, forlenges det subciliære snittet med saks. Alle blødningskilder koaguleres målrettet.

Hvis det eneste problemet er overflødig hud eller overdreven rynking, plasseres hudlappen ganske enkelt over snittet og dissekeres som beskrevet for den myokutane lappen. Hvis tilgang til de orbitale fettrommene er nødvendig, oppnås dette ved å insisere orbicularis oculi-muskelen omtrent 3 til 4 mm under det første hudsnittet eller ved en transkonjunktival tilnærming. Når det imidlertid er hypertrofi eller scalloping av orbicularis oculi-muskelen, oppnås optimal korreksjon ved å lage uavhengige hud- og muskellapper. I dette tilfellet insiseres muskelen (med en kaudal skråkant) langs og omtrent 2 mm under hudsnittet for å bevare det pretarsale muskelbåndet. Disseksjon av muskellappen utføres til et nivå rett under den mest overhengende (scallopede) muskelryggen eller til et punkt som tillater, etter reseksjon, glatting av den fremtredende (hypertrofiske) muskelsekken. Etter at fettputene er behandlet, forsterkes muskellappen ved å sy den laterale enden til det orbitale periosteum med 5/0 Vicril-tråd og justere kantene på den pretarsale muskelen med flere avbrutte 5/0 kromiske katgut-suturer. Huden lukkes som beskrevet ovenfor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]