Operasjon av nedre øyelokk: komplikasjoner

Komplikasjoner ved blefaroplastikk skyldes vanligvis overdreven hud- eller fettreseksjon, utilstrekkelig hemostase eller utilstrekkelig preoperativ vurdering. Mindre vanlige er det uønskede konsekvenser som følge av en individuell fysiologisk respons på sårtilheling til tross for teknisk korrekt utførelse av operasjonen. Derfor bør målet med å redusere antall postoperative komplikasjoner ved blefaroplastikk være å forebygge dem ved å identifisere og korrigere kjente risikofaktorer.

Ektropion

En av de største komplikasjonene etter kirurgi på nedre øyelokk er feilstilling, som kan variere fra en liten seneral blotlegging eller avrunding av den laterale øyelokkkanten til åpenlys ektropion og eversjon av nedre øyelokk. I de fleste tilfeller, som resulterer i permanent ektropion, er den underliggende etiologiske faktoren feil håndtering av overdreven vevslaphet i nedre øyelokk. Andre årsaker inkluderer overdreven eksisjon av hud- eller myokutan lapp; inferior kontraktur langs planet for tilbaketrekning av nedre øyelokk og orbital septum (mer vanlig med hudlappteknikken); betennelse i fettlommene; og i sjeldne tilfeller destabilisering av retraktorene på nedre øyelokk (en potensiell, men uvanlig, komplikasjon ved den transkonjunktivale tilnærmingen). Midlertidig ektropion er assosiert med øyelokkstress på grunn av reaktivt ødem, hematom eller muskelhypotoni.

Konservative tiltak kan omfatte:

• en kort postoperativ steroidkur, samt kalde kompresser og hodeheving for å behandle hevelse;
• vekslende kalde og varme kompresser for å fremskynde oppløsningen av hematomer og forbedre sirkulasjonen;
• gjentatte øyekontaktøvelser for å forbedre muskeltonus;
• skånsom massasje i oppadgående retning;
• Støtt det nedre øyelokket med en lapp (oppover og utover) for å forbedre hornhinnens beskyttelse og tåreoppsamling.

Når det i løpet av de første 48 timene oppdages at hudeksisjonen var for stor, utføres plastisk kirurgi med en bevart autolog hudflik. Hvis situasjonen blir klar senere, iverksettes konservative tiltak for å beskytte øyet inntil arret modnes, og deretter brukes en fullhudsflik (helst hud fra øvre øyelokk eller retroaurikulær hud, eller forhud hos menn) for å erstatte defekten. Øyelokkforkortende kirurgi kombineres ofte med hudtransplantasjon, som er hovedbehandlingen for øyelokkatoni. Behandling av vedvarende kompaktering som følge av hematomdannelse eller inflammatorisk respons fra fettlommer består vanligvis av lokale injeksjoner av langtidsvirkende kortikosteroider.

Hematomer

Subkutan blodopphopning kan vanligvis minimeres preoperativt ved å optimalisere hemostasen og normalisere blodtrykket; intraoperativt ved skånsom vevshåndtering og omhyggelig hemostase; postoperativt ved å heve hodet, bruke kalde kompresser og begrense fysisk aktivitet; og ved å gi tilstrekkelig smertelindring. Hvis et hematom utvikler seg, bør omfanget og tidspunktet for behandlingen avgjøre.

Små, overfladiske hematomer er ganske vanlige og forsvinner vanligvis spontant. Hvis de organiserer seg og danner en kompakt masse og forsvinner sakte og ujevnt, kan steroidinjeksjoner brukes for å fremskynde helbredelsen. Moderate til store hematomer som oppdages etter flere dager behandles best ved å la dem bli flytende (7–10 dager) og deretter tømme dem ved aspirasjon gjennom en nål med stor diameter eller en liten punktering med et nr. 11-blad. Store hematomer med tidlig debut som er progressive eller ledsages av retrobulbære symptomer (nedsatt synsskarphet, ptose, orbitalsmerter, oftalmoplegi, progressivt konjunktivalødem) krever umiddelbar sårutforskning og hemostase. Retrobulbære symptomer krever øyeblikkelig konsultasjon med øyelege og orbital dekompresjon.

Blindhet

Blindhet, selv om det er sjeldent, er den mest fryktede potensielle komplikasjonen ved blefaroplastikk. Det forekommer med en rate på omtrent 0,04 %, vanligvis innen de første 24 timene etter operasjonen, og er assosiert med fjerning av orbitalt fett og utvikling av et retrobulbært hematom (vanligvis i den mediale fettlommen). De mest sannsynlige årsakene til retrobulbær blødning er:

• overdreven spenning i orbitafettet, noe som fører til ruptur av små arterioler eller venoler bakerst i orbita;
• ved å trekke tilbake det transekterte karet bak øyets septum etter at fettet er separert;
• manglende evne til å gjenkjenne et krysset kar på grunn av krampe eller adrenalinens virkning;
• direkte traume på karet som følge av blind injeksjon bak øyets septum;
• sekundær blødning etter sårlukking forbundet med enhver påvirkning eller fenomen som har ført til en økning i arteriovenøst trykk i dette området.

Tidlig gjenkjenning av progressivt orbitalt hematom kan lettes ved å utsette sårlukking, unngå okklusive og kompressive øyelapper, og øke perioden med postoperativ observasjon. Selv om mange behandlinger er beskrevet for synshemming assosiert med økt intraorbitalt trykk (sårrevisjon, lateral canthaldisseksjon, steroider, diuretika, paracentese i fremre kammer), er den mest effektive definitive behandlingen umiddelbar orbital dekompresjon, som vanligvis oppnås gjennom reseksjon av medialveggen eller orbitabunnen. Selvfølgelig anbefales det å konsultere en øyelege.

Retensjonståre (epifora)

Forutsatt at problemer med tørre øyne håndteres preoperativt eller intraoperativt (sparende og trinnvis reseksjon), er postoperativ epifora mer sannsynlig forårsaket av dysfunksjon i oppsamlingssystemet enn av hypersekresjon av tårer (selv om reflekshypersekresjon kan forekomme på grunn av samtidig lagoftalmos eller vertikal retraksjon av nedre øyelokk). Denne reaksjonen er vanlig i den tidlige postoperative perioden og er vanligvis selvbegrensende. Den kan være forårsaket av: 1) eversjon av punctum og blokkering av lacrimal canaliculi på grunn av ødem og sårdistensjon; 2) nedsatt tårepumpe på grunn av atoni, ødem, hematom eller delvis reseksjon av det suspensoriske båndet til orbicularis oculi; 3) midlertidig ektropion på grunn av belastning på nedre øyelokk. Utstrømningsobstruksjon forårsaket av skade på de nedre canaliculi kan forhindres ved å gjøre snittet lateralt for punctum. Hvis skade på canaliculi oppstår, anbefales primær reparasjon med en silastisk stent (Crawford-rør). Permanent eversjon av punctum kan korrigeres ved koagulasjon eller eksisjon av konjunktivaloverflaten under canaliculi.

Komplikasjoner i området rundt suturlinjen

Milier, eller insisjonscyster, er vanlige lesjoner som sees langs insisjonslinjen. De oppstår fra epitelfragmenter fanget under overflaten av leget hud eller muligens fra okkluderte kjertelkanaler. De er vanligvis assosiert med enkle eller kontinuerlige kutane suturer. Dannelsen av disse cystene minimeres ved å lukke såret på nivå med det subkutane laget. Når dette skjer, består behandlingen av å insisere cysten (med et nr. 11-blad eller epileringsnål) og plukke ut sekken. Granulomer kan dannes ved eller under suturlinjen som nodulære fortykkelser, de mindre behandles med steroidinjeksjon og de større med direkte eksisjon. Suturtunneler skyldes langvarig suturinntrengning, med migrasjon av det overfladiske epitelet langs suturene. Forebygging består av tidlig fjerning av suturer (3–5 dager), og radikal behandling består av tunneldisseksjon. Suturmerker refererer også til langvarig tilstedeværelse av suturer, og dannelsen av disse kan vanligvis unngås ved å bruke raskt absorberbart suturmateriale (catgut), tidlig fjerning av monofilamentsuturer eller suturering av såret subkutant.

Komplikasjoner i sårheling

Hypertrofiske eller utstående øyelokksarr kan utvikles, men sjelden, på grunn av dårlig plassering av snittet. Hvis det epikantale snittet plasseres for medialt, kan det utvikle seg et bue- eller nettingutseende (en tilstand som vanligvis kan korrigeres med Z-plastikk). En del av snittet utenfor den laterale øyelokkkanten (som vanligvis ligger over en benete fremspring) som er plassert for skrått nedover eller sydd med overdreven spenning, kan være utsatt for hypertrofisk arrdannelse, og etter hvert som det leges, utsettes øyelokket for en vertikal kontraksjonsvektor som favoriserer seneral eksponering eller eversjon av øyelokket. Hvis snittet i det nedre øyelokket plasseres for langt over eller for nær den laterale delen av snittet i det øvre øyelokket, skaper kontraksjonskreftene (i dette tilfellet favoriserer nedadgående retraksjon) en tilstand som predisponerer for overheng av den laterale øyelokkkanten. Riktig behandling bør sikte på å reorientere kontraksjonsvektoren.

Sårruptur kan oppstå som følge av suturering under for høy spenning, tidlig fjerning av sutur, infeksjon (sjelden) eller hematomdannelse (mer vanlig). Hudruptur er vanligst på den laterale siden av snittet, ved bruk av myokutan eller kutan teknikk, og behandlingen består av støtte med klebestrimler eller gjentatt suturering. Hvis spenningen er for stor for konservativ behandling, kan en øyelokksuspensjonsteknikk eller hudtransplantasjon til den laterale siden av øyelokket brukes. En skorpe kan dannes som følge av devaskularisering av hudområdet. Dette skjer nesten utelukkende med kutan teknikk og oppstår vanligvis på den laterale siden av det nedre øyelokket etter omfattende underskjæring og påfølgende hematomdannelse. Behandlingen består av lokal sårbehandling, evakuering av eventuelt hematom, fremme av en avgrensningslinje og tidlig hudtransplantasjon for å forhindre arrdannelse på det nedre øyelokket.

Endring av hudfarge

Områder med snitt i huden blir ofte hyperpigmenterte tidlig postoperativt på grunn av blødning under hudoverflaten med påfølgende avsetning av hemosiderin. Denne prosessen er vanligvis selvbegrensende og tar ofte lengre tid hos personer med mer pigmentert hud. Unngåelse av direkte sollys er spesielt viktig hos disse pasientene i den postoperative perioden, da det kan forårsake irreversible pigmenteringsendringer. Resistente tilfeller (etter 6–8 uker) kan behandles med kamuflasje, peeling eller depigmenteringsbehandling (f.eks. hydroksykinon, kojinsyre). Telangiektasier kan utvikle seg etter hudsnitt, spesielt i områder under eller nær snittet. De forekommer hyppigst hos pasienter med eksisterende telangiektasier. Behandlingen kan omfatte kjemisk peeling eller fjerning av laserfargestoff.

Øyeskade

Hornhinneavskrabber eller sår kan skyldes utilsiktet gnidning av hornhinneoverflaten med et papir eller en bomullspinne, feil håndtering av et instrument eller sutur, eller uttørking som følge av lagoftalmos, ektropion eller eksisterende tørre øyne. Symptomer som tyder på hornhinneskade, som smerte, øyeirritasjon og tåkesyn, bør bekreftes ved fluoresceinfarging og oftalmologisk undersøkelse med spaltelampe. Behandling av mekanisk skade innebærer vanligvis bruk av antibakterielle øyedråper med lukking av øyelokket inntil epiteliseringen er fullført (vanligvis 24–48 timer). Behandling av tørre øyne består av å tilsette et okulært smøremiddel, som Liquitears og Lacrilube.

Ekstraokulær muskeldysfunksjon kan forekomme, manifestert ved dobbeltsyn, og forsvinner ofte når ødemet forsvinner. Imidlertid kan permanent muskelskade utvikles på grunn av blind avklemming, dyp penetrering inn i cellelommene under pedikkelisolering, termisk skade under elektrokoagulasjon, feil suturering eller iskemisk kontraktur av Volkman-typen. Pasienter med tegn på vedvarende dysfunksjon eller ufullstendig gjenoppretting av muskelfunksjon bør henvises til en øyelege for evaluering og spesifikk behandling. Kontururegelmessigheter Kontururegelmessigheter skyldes vanligvis tekniske feil. Overdreven fettreseksjon, spesielt hos pasienter med en fremtredende nedre orbitalkant, resulterer i konkavitet i det nedre øyelokket og et innsunket utseende på øyet. Unnlatelse av å fjerne tilstrekkelig fett (ofte i den laterale lommen) resulterer i overflateuregelmessigheter og permanente buler. En rygg under snittlinjen skyldes vanligvis utilstrekkelig reseksjon av orbicularis oculi-stripen før lukking. Områder med fortykkelse eller klumper under suturlinjen kan vanligvis tilskrives uløst eller organisert hematom, vevsreaksjon eller fibrose etter elektrokauterisering eller termisk skade, eller bløtvevsrespons på fettnekrose. Behandlingen rettes mot den spesifikke årsaken i hvert tilfelle. Vedvarende fettprosentasjoner fjernes, og områder med øyelokkdepresjon kan korrigeres med glidende eller fritt fett eller hudfetttransplantater og fremføring av orbicularis oculi-klaffen. Noen pasienter med slike prominenser eller rygger responderer godt på topisk triamcinolon (40 mg/cc). I utvalgte tilfeller kan ytterligere reduksjon av den nedre orbitalkanten være nødvendig for å redusere alvorlighetsgraden av det innsunkne øyet. Ubehandlede hematomer og områder med fortykkelse relatert til den inflammatoriske responsen kan behandles med steroider.

[ 1 ], [ 2 ]