Plastikk av nedre øyelokk: preoperativ evaluering

For å minimere postoperative komplikasjoner er det nødvendig med en nøye og systematisk preoperativ evaluering av blefaroplastikkandidater. Derfor er pasientanalysen rettet mot å bestemme hvor mye øyelokkhud, orbicularis-muskel og orbitalt fett som bør resekteres for å optimalisere estetiske og funksjonelle resultater, samt vurdere om de visuelle og adnexale strukturene kan tolerere slik kirurgi uten bivirkninger.

Risikofaktorer for utvikling av postoperative symptomer på tørre øyne

Siden de beskyttende fysiologiske funksjonene ved å blunke og lukke øyelokkene er midlertidig svekket etter en blefaroplastikk, bør preoperativ undersøkelse identifisere faktorer som kan forårsake en større risiko for å utvikle tørre øyne i den postoperative perioden. Overdreven tåreproduksjon eller en følelse av sand, ubehag i øynene, fremmedlegemer, slimproduksjon, skorpedannelse og hyppig blunking er symptomer som indikerer borderline eller utilstrekkelig tåreproduksjon. Det er nødvendig å utelukke muligheten for en atopisk årsak til dette.

Enkelte systemiske sykdommer, spesielt kollagenose (f.eks. systemisk lupus erythematosus, sklerodermi, periarteritt nodosa), Sjøgrens syndrom, Wegeners granulomatose, okulær pemfigoid og Stevens-Johnsons syndrom, kan påvirke smørefunksjonen til tårekjertlene og bør identifiseres. Infiltrativ oftalmopati ved Graves' sykdom kan føre til vertikal retraksjon av øyelokkene og utilstrekkelig hornhinnebeskyttelse etter operasjonen. Denne tilstanden krever preoperativ medisinsk behandling og en konservativ kirurgisk tilnærming. I tillegg bør hypotyreose og myksødem, som kan simulere poser på øyelokket eller dermatochalasis, utelukkes. Ufullstendig bedring fra ansiktsnerveparese kan hindre lukking av øyelokkene og predisponere for tørre øyne.

Risikofaktorer for utvikling av postoperativ blindhet

Postoperativ blindhet, den mest katastrofale komplikasjonen ved blefaroplastikk, er assosiert med retrobulbær blødning. Derfor bør faktorer som påvirker predisposisjonen for blødning identifiseres og korrigeres før operasjonen. Aspirin, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, antiartritiske legemidler, kortikosteroider og vitamin E bør seponeres minst 14 dager før operasjonen på grunn av deres effekt på blodplatetallet. Reseptfrie medisiner bør også seponeres, da for eksempel ginkgo biloba fremkaller økt blødning. Det samme gjelder johannesurt, som har en hypertensiv effekt gjennom mekanismen for hemming av monoaminoksidase. For å normalisere nivået av protrombintid bør warfarinderivater seponeres i 48–72 timer, hvis det er medisinsk mulig.

Enhver historie med lett blåmerker etter kontusjoner, forlenget trombedannelsestid eller en familiehistorie med blødninger krever evaluering av den hemostatiske profilen. Hypertensive pasienter bør ha blodtrykket stabilisert med medisiner i 2 uker før operasjonen. Hos kvinner øker risikoen for blødning betydelig under menstruasjon, og dette bør tas i betraktning ved planlegging av operasjonen. Andre viktige faktorer inkluderer alkoholforbruk og røyking, da førstnevnte (i store mengder) kan påvirke blodplatefunksjonen og sistnevnte er assosiert med forsinket sårtilheling og nedsatt klafflevedyktighet. Til slutt bør alle pasienter med dokumentert eller mistenkt glaukom utredes preoperativt av en øyelege for å normalisere det intraokulære trykket og forhindre et akutt anfall av trangvinkelglaukom. Noen ansiktsplastikkirurger anbefaler at alle pasientene deres gjennomgår en oftalmologisk undersøkelse før operasjonen.

Øyevurdering

Øyeundersøkelsen bør starte med en generell undersøkelse. Øyelokkene bør vurderes for symmetri (med merking av bredden og høyden på palpebralfissurene), plasseringen av de nedre øyelokkskantene i forhold til den nedre limbus, skleral eksponering og tilstedeværelsen av ektropion/entropion eller eksoftalmos/enoftalmos. Hudarr og lesjoner bør også noteres, da de kan trenge å inkluderes i det resekterte vevsfragmentet. Områder med misfarging av huden eller unormal pigmentering bør også noteres.

Hovedtrekkene ved de periorbitale områdene bør vektlegges i samtalen med pasientene, spesielt siden de ikke kan korrigeres med blefaroplastikk. Fine rynker og "krøllet papir"-øyelokkhud kan ikke korrigeres med blefaroplastikk alene. Områder med unormal pigmentering eller misfarging (f.eks. på grunn av venøs lunge) vil ikke endre seg hvis de er utenfor operasjonsområdet, og kan til og med bli mer synlige etter operasjonen (på grunn av endringer i lysrefleksjon forbundet med transformasjonen av en konveks overflate til en konkav eller med utflating av den). En av hovedkildene til misnøye etter operasjon av nedre øyelokk er tilstedeværelsen av malarposer. Pasienten må forstå at støttestrukturene i nedre øyelokk ikke vil takle den oppadgående trekningen som er nødvendig for å redusere slike bløtvevspring, og ektropion kan utvikle seg. Til slutt er de laterale smilerynkene (kråketær) ikke mottakelige for korrigering med standard blefaroplastikk, til tross for den laterale forlengelsen av disseksjonen. Alle disse punktene bør diskuteres med pasientene.

Som et minimum bør en grunnleggende visuell evaluering dokumentere synsskarphet (dvs. beste synskorreksjon hvis pasientene bruker briller eller kontaktlinser), ekstraokulære bevegelser, synsfeltsammenligninger, hornhinnereflekser og tilstedeværelsen av Bell-fenomen og lagoftalmos. Hvis det er spørsmål angående tørre øyne, bør pasienten testes med Schirmer-testen (kvantitativ tåreproduksjon), og intervaller for nedbrytning av tårefilmen (for å vurdere stabiliteten til den prekorneale tårefilmen) bør bestemmes. Pasienter som har unormale resultater på en eller begge testene, eller som har en historie eller anatomiske faktorer som predisponerer dem for komplikasjoner knyttet til tørre øyne, bør nøye evalueres av en øyelege preoperativt. Takese bør vurdere sparsom eksisjon av hud og muskler (hvis ikke trinnvis reseksjon av øvre og nedre øyelokk).

Vurdering av cellulære lommer

Evaluering av adnexstrukturene bør inkludere en beskrivelse av de orbitale fettlommene. En nødvendig del av denne evalueringen er palpasjon av den nedre orbitalkanten. Kirurgen bør være klar over at en fremtredende kant begrenser mengden orbitalt fett som kan fjernes uten å skape en avvik i krysset mellom det nedre øyelokket og det fremre kinnet. Det som ser ut til å være tilstrekkelig fettreseksjon kan, hvis det er tilstede med en veldig fremtredende kant, skape et innsunket utseende for øynene. Evaluering av de orbitale fettlommene gjøres best ved å rette pasientens blikk i bestemte retninger; et oppoverblikk fremhever de mediale og sentrale lommene, mens et oppover- og utoverblikk fremhever den laterale lommen. Ytterligere bekreftelse på fettprominens kan oppnås ved å forsiktig retropulsere øyelokket med øyelokkene lukket; dette vil forskyve de tilhørende fettputene anteriort.

Evaluering av øyelokkets støttestrukturer

Siden den vanligste årsaken til ektropion av nedre øyelokk etter blefaroplastikk er undervurdering av slapphet i nedre øyelokk før operasjonen, er det viktig å vurdere øyelokkets støttestrukturer på riktig måte. To enkle kliniske tester er nyttige i denne forbindelse. Lykkelokkstrekktesten (snaptest) utføres ved å forsiktig gripe den midtre delen av nedre øyelokk mellom tommelen og pekefingeren og trekke øyelokket utover fra øyeeplet. Øyelokkbevegelse større enn 10 mm indikerer unormalt svake støttestrukturer, som krever kirurgisk forkorting av øyelokket. Lykkelokksabduksjonstesten brukes til å vurdere øyelokktonus samt stabiliteten til de mediale og laterale kantsenene.

Ved å trekke det nedre øyelokket tilbake med pekefingeren nedover mot orbitakanten, vurderes forskyvningen av den laterale canthus og lacrimal punctum (forskyvning av lacrimal punctum mer enn 3 mm fra den mediale canthus indikerer unormal svakhet i canthalsenen og krever seneplastikk). Etter at øyelokket er sluppet, noteres arten og hastigheten på dets tilbakeføring til hvileposisjon. En langsom tilbakeføring eller tilbakeføring etter gjentatt blunking indikerer dårlig øyelokktonus og dårlig øyelokkstøtte. I slike situasjoner er økonomisk reseksjon av hud og muskel med forkorting av det nedre øyelokket berettiget.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]