Mekanismer som ligger til grunn for dannelsen av keloide og hypertrofiske arr

Mangel på komponenter som er nødvendige for implementering av "beskyttende", fysiologisk betennelse kan forlenge denne prosessen og overføre den til et "utilstrekkelig" nivå. Ved sekundær infeksjon som slutter seg til skaden på bakgrunn av redusert immunitet, endokrinopatier og andre predisponerende faktorer, oppstår kronisk betennelsesprosess, noe som fører til dysregenerering av bindevevet i dermis, ubalansert akkumulering av makromolekylære komponenter i bindevevet med dannelse av keloid og hypertrofiske arr, som ofte kombineres til en gruppe patologiske arr. Dype skader på et stort område, spesielt etter termiske og kjemiske brannskader, med delvis ødeleggelse av hudvedheng er blant de farligste når det gjelder utseendet av patologiske arr. Reparasjonsprosessen ved denne typen skade er komplisert på grunn av fraværet av jevne fragmenter av basalmembranen med basale keratinocytter. Slike skader forekommer ved brannskader av IIIa- og IIIb-grad: ved dyp kirurgisk dermabrasjon, for eksempel etter fjerning av tatovering: ved skader mottatt under militære handlinger, hjemme, på jobb. I disse tilfellene er epiteliseringen langsom og. hovedsakelig på grunn av bevarte epitelceller i restene av hårsekker eller talgkjertler og svettekjertler. I tillegg fører slike skader til en reduksjon i kroppens generelle reaktivitet, lokal immunitet og er ofte ledsaget av en sekundær infeksjon. Den normale inflammatoriske reaksjonen går over i en langvarig alternativ betennelse, med en fordypning av huddefekten, akkumulering av forråtnelsesprodukter og frie radikaler i såret. Lignende prosesser forekommer i huden med skader dypere enn det midterste laget av dermis, der selv hårsekkene praktisk talt ikke er bevart. Hvis skaden har et stort område, er ledsaget av en prosess med langvarig betennelse på grunn av en sekundær infeksjon og tilstedeværelsen av et stort antall ødelagte vev, leges den alltid ved sekundær intensjon. Dessuten leges slike skader ofte ikke av seg selv. Autodermoplastikk er nødvendig. Heling av store sårflater er langsom, ledsaget av dannelse av granulering og en langvarig inflammatorisk reaksjon som går utover tilstrekkelig betennelse. Hypoksi og nedsatt mikrosirkulasjon som følge av en langvarig inflammatorisk prosess fører til akkumulering av hudavfall og betennelsesmediatorer i såret. Vevsnedbrytningsprodukter (autoantigener) fungerer som biologiske stimulatorer av fibrogenese og fører til en ubalanse i dette systemet med dannelsen av et stort antall fibroblastiske celler, som er preget av høy metabolisme. I tillegg transformeres pericytter fra ødelagte kapillærer til fibroblaster. Akkumulering av funksjonelt aktive fibroblaster på stedet for den patologiske prosessen bestemmer arten av ytterligere endringer i arrvevet. På grunn av nedsatt mikrosirkulasjon,Friske makrofager slutter å trenge inn i betennelsesstedet, og syntetiserer aktivt kollagenase - forutsetningene for kollagenakkumulering skapes. Alt dette fører til ubalansert vekst og overdreven dannelse av makromolekylære komponenter i bindevevet, spesielt fibrillært kollagen, fibronektin, hyaluronsyre og sulfaterte glykosaminoglykaner, og et økt innhold av bundet vann. I tillegg til en endring i morfologien til kollagenfiberen, manifesteres trifunksjonell tverrgående pyridinolin-tverrbinding i den, karakteristisk for type II-kollagen i bruskvev og type I-kollagen i beinvev og sener. Oksidativt stress som følger med kronisk betennelse blir en ytterligere lokal utløsende faktor som provoserer stimulering av den syntetiske og proliferative aktiviteten til fibroblaster med økt metabolisme, noe som forårsaker dysregenerering av bindevevet i dermis med dannelse av keloid.

Dermed fremkaller og støtter alle de ovennevnte faktorene en utilstrekkelig inflammatorisk reaksjon i såret; patologisk proliferasjon av bindevev med prevalens blant cellulære elementer av funksjonelt aktive med høy metabolisme, udifferensierte, unge celler i fibroblastserien, samt gigantiske funksjonelt aktive patologiske fibroblaster med et høyt nivå av syntese av atypisk kollagen og transformerende vekstfaktor-beta. I hypertrofiske og keloide arr råder kollagendannelse over nedbrytning på grunn av mangel på kollagenase, som et resultat av at kraftig fibrose utvikles. Mangel på askorbinsyre, sporstoffer (sink, kobber, jern, kobolt, kalium, magnesium), oksygen komplementerer den ugunstige lokale bakgrunnen, støtter en langvarig inflammatorisk prosess, noe som forverrer sårheling.

I tillegg til de ovennevnte patogenetiske momentene som forklarer mekanismen for dannelse av patologiske arr, finnes det fortsatt utilstrekkelig studerte, som for eksempel autoimmune prosesser. I de senere år har man ved bruk av svært sensitiv fastfase-enzymimmunoanalyse oppdaget naturlige autoantistoffer mot betennelsesmediatorer og mot ulike typer kollagen, noe som kan indikere at autoimmune prosesser deltar i den raske veksten av arrvev og dannelsen av patologiske arr.

Når vi oppsummerer de kjente lokale årsakene til forekomsten av ikke-fysiologiske arr, bør vi også dvele ved de generelle.

Vanlige årsaker som fører til dannelse av keloider.

Dysfunksjon i det endokrine systemet. Binyrebarkens funksjonelle tilstand er av primær betydning. Keloide arr oppstår ofte på grunn av stress. Det er kjent at kortikosteroider er stresshormoner, de hemmer mitotisk og syntetisk aktivitet av celler og spesielt fibroblaster, men akselererer deres differensiering, og hemmer dermed prosessen med arrdannelse og forlenger den inflammatoriske reaksjonen i såret. Nedbrytning av binyrebarken ved langvarig stress fører til mangel på kortikosteroider, adrenokortikotropt hormon i hypofysen, økt fibrogenese og en økning i arrvolumet.

Skjoldbruskkjertelhormoner, mineralokortikoider, androgener, somatotropisk hormon og anabole steroider stimulerer bindevevet, øker cellenes mitotiske og proliferative aktivitet, forbedrer kollagendannelsen og dannelsen av granulasjonsvev. Overskudd av fritt testosteron i blodet omdannes til dihydrotestosteron, som binder seg til reseptorer i epitelceller i talgkjertlene og dermale fibroblaster, noe som forårsaker deres proliferative, mitotiske og syntetiske aktivitet. En økt mengde av disse hormonene kan tjene som en predisponerende faktor for veksten av keloider.

Østrogenmangel bidrar til kronisk betennelse på grunn av svekkelse av reparative prosesser og kollagendannelse.

Reduksjon av total reaktivitet

Redusert generell og lokal immunitet på grunn av kroniske sykdommer og stress fører til forverring av leukocytters og makrofagers fagocytiske funksjon, og redusert produksjon av immunglobuliner. Dette fører til akkumulering av nedbrytningsprodukter, frie radikaler og smittestoffer i skadesonen; forverring av mikrosirkulasjon og hypoksi, som spiller en viktig rolle i utviklingen av en langvarig inflammatorisk prosess.

Forstyrrelse av sentralnervesystemets regulatoriske funksjoner.

Som et resultat fører alle vanlige årsaker som bidrar til langvarig betennelse til utviklingen av ugunstige prosesser i såret og gir drivkraft til en økning i antall fibroblastiske celler, fremveksten av forskjellige populasjoner av fibroblaster med økt metabolisme, syntetisk og proliferativ aktivitet, og følgelig til økt og langvarig fibrogenese.

Biokjemi av keloid- og hypertrofiske arr

Hovedmassen i et keloidarr består av kollagenfibre, som er bygget opp av fibrillære proteiner - tropokollagenmolekyler. Det er kjent at kollagensyntesen i keloider er omtrent 20 ganger høyere enn i normal hud og 8 ganger høyere enn i hypertrofiske arr. I unge keloidarr er innholdet av type III-kollagen redusert, i eldre arr er denne indikatoren den samme som i hypertrofiske arr. Det gjennomsnittlige innholdet av pyridin-tverrbindinger i keloidkollagen er 2 ganger høyere enn i hypertrofisk arrkollagen. I unge hypertrofiske arr nærmer det økte innholdet av kollagen beta-kjeder innen 7 år etter skade verdiene for normal hud, i keloidarr er en slik reduksjon ikke observert.

Keloidarr inneholder fire ganger mer kalsium enn normal hud, en stor mengde hyaluronsyre og kondroitinsulfater, noe som regnes som et av tegnene på en umoden tilstand av bindevevet. Forskning de siste årene har vist at keloidarr og blodet til pasienter med keloidarr inneholder en betydelig mengde transformerende vekstfaktor - TGF-beta, bestående av en rekke molekyler (TGF-beta 1, TGF-beta 2, TGF-beta 3), som aktiverer celleproliferasjon, differensiering og stimulerer produksjonen av ekstracellulær matriks.

Siden arrvev hovedsakelig består av kollagenfibre og kollagennedbrytning utløses av høyspesialiserte enzymer kalt vevskollagenaser, avhenger utseendet til et arr i stor grad av kollagenaseaktivitet og kollagen-kollagenase-forholdet.

Kollagenase produsert av fibroblaster og makrofager bryter ned kollagen, men de resulterende peptidene stimulerer ny kollagensyntese i fibroblaster. Som et resultat endres forholdet mellom kollagen og kollagen i favør av kollagen. I dette tilfellet, hvis ferske makrofager, som følge av mikrosirkulasjonsforstyrrelser, slutter å komme inn i betennelsesstedet, og gamle mister evnen til å skille ut kollagenase, oppstår en reell forutsetning for kollagenakkumulering. Dannelsen av fibrøst vev i disse tilfellene følger en annen vei enn i tilfeller med normale arr. Aktiviteten til patologiske, funksjonelt aktive fibroblaster fører til overdreven akkumulering av makromolekylære komponenter i bindevevet, spesielt kollagen, fibronektin, hyaluronsyre og sulfaterte glykosaminoglykaner. De særegne egenskapene ved mikrosirkulasjonen i det resulterende arrvevet bidrar til akkumulering av en stor mengde vann assosiert med disse molekylene, som i kombinasjon gir det kliniske bildet av et keloid eller hypertrofisk arr.

Hypertrofiske arr kombineres ofte i en felles gruppe med keloidarr på grunn av det faktum at begge typene er preget av overdreven dannelse av fibrøst vev og oppstår som et resultat av mikrosirkulasjonsforstyrrelser, hypoksi, sekundær infeksjon, redusert lokal immunologisk reaktivitet, noe som til slutt fører til en langvarig inflammatorisk reaksjon og overgangen fra tilstrekkelig fysiologisk betennelse til utilstrekkelig. Noen pasienter har endokrinopatier. Det kliniske og morfologiske bildet av disse to arrtypene har mye til felles, men det er også betydelige forskjeller. Biokjemien til hypertrofiske og keloidarr er også forskjellig, spesielt i kollagenmetabolismen, noe som lar oss si at hypertrofiske arr inntar en mellomposisjon i klassifiseringen av arr mellom keloid og fysiologiske arr.