Kirurgiske prinsipper for bukplastikk

Plastisk kirurgi av den fremre bukveggen gir en betydelig kosmetisk og funksjonell effekt, men kan også føre til farlige postoperative komplikasjoner. Effektiviteten og sikkerheten til et slikt inngrep avhenger av nøyaktigheten av prinsippene som diskuteres nedenfor.

• Planlegging av en effektiv intervensjon

Beslutningen om å utføre bukplastikk på en bestemt pasient tas basert på en analyse av en rekke faktorer som kan deles inn i to grupper: 1) pasientavhengig og 2) kirurgavhengig.

Resultatet av denne vurderingen er valget av passende metode for korrigering av deformasjonen av bukveggen eller avslag på kirurgi.

Pasientavhengige faktorer. Realistiske forventninger. Pasienten må informeres om alvoret og den relative alvorlighetsgraden av det kommende inngrepet. I samtalen legges det særlig vekt på å diskutere problemstillinger som plassering og kvalitet på arr, innhold og varighet av den postoperative perioden, muligheten for komplikasjoner, inkludert deres avhengighet av pasientens atferd. Kirurgen bestemmer seg først for å utføre operasjonen hvis pasienten reagerer tilstrekkelig på denne informasjonen.

• Overholdelse av det postoperative regimet

I den postoperative perioden kreves det at pasienten har et høyt nivå av disiplin i å følge legens anbefalinger. Slurv og ustelt utseende, samt utilstrekkelige reaksjoner på diskusjon av relevante problemstillinger, bør varsle kirurgen. Hver pasient som gjennomgår bukplastikk bør ha mulighet til gradvis rekonvalesens i den postoperative perioden, og bør derfor fritas fra tungt husarbeid i minst de første 2-3 ukene etter operasjonen.

Pasienter med små barn, kvinnelige ledere og enslige mødre kan forventes å bli for tidlig fysisk aktive på grunn av livsomstendigheter. Dette kan igjen forårsake postoperative komplikasjoner.

Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot besøkende kvinner. For dem bør en viktig betingelse for samtykke til kirurgi være at de forblir under tilsyn av den opererende kirurgen i minst 2 uker etter inngrepet. Tillatelse til å forlate sykehuset kan kun gis dersom det ikke er mistanke om komplikasjoner.

Optimal, stabil kroppsvekt. De beste resultatene av operasjoner oppnås hos pasienter med normal eller moderat overvekt. Ved uttalt fedme og dermed betydelig tykkelse av subkutant fett øker muligheten for å utvikle lokale og til og med generelle komplikasjoner kraftig.

En viss andel av pasientene kan redusere overvekten betydelig ved hjelp av målrettet forberedelse til operasjonen. Dette forenkler inngrepet og øker effektiviteten. Imidlertid bør hver pasient advares om at betydelige svingninger i kroppsvekt etter inngrepet kan forverre resultatet betydelig. Det sier seg selv at bukplastikk ikke anbefales for kvinner som ikke utelukker et andre svangerskap.

God helse. Den reelle alvorlighetsgraden av bukplastikk, kombinert med en relativt lang postoperativ hypodynami hos pasientene, krever tilstrekkelig grundig undersøkelse før operasjonen og en nøyaktig vurdering av deres helse og funksjonelle reserver. Hos pasienter med kroniske sykdommer, ustabilt hjerte- og karsystem, tendens til forkjølelse, kan omfanget av inngrepet reduseres eller operasjonen utsettes i en viss periode for målrettet forberedelse.

Kriteriene som er tilstrekkelige for å nekte bukplastikk fastsettes av kirurgen sammen med anestesiologen. Det er tydelig at tilstrekkelig sikkerhet for operasjonen kun kan sikres med en relativt streng tilnærming til vurdering av pasientenes helsetilstand.

Faktorer som avhenger av kirurgen. God individuell teoretisk opplæring, erfaring med å utføre plastisk kirurgi av den fremre bukveggen med høy kirurgisk teknikk – dette er de obligatoriske forholdene som gjør bukplastikk til et svært effektivt inngrep. På den annen side kan uvitenhet om vaskulær anatomi, manglende overholdelse av prinsippene for plastisk kirurgi og røff håndtering av vev føre til utvikling av farlige postoperative komplikasjoner.

Den optimale metoden for å korrigere deformasjon av den fremre bukveggen. Den individuelt valgte metoden bør eliminere patologiske forandringer i vev i størst mulig tillatt (og sikker) grad og samsvare med kirurgens og pasientens reelle evner.

Spesielt med økt risiko for postoperative komplikasjoner på grunn av relative kontraindikasjoner, kan operasjonens omfang reduseres (for eksempel til å kutte av hudfettfolden i nærvær av et "forkle" av bløtvev i nedre del av magen). I samsvar med pasientens ønsker kan bukplastikk kombineres med fettsuging i andre anatomiske områder, men bare hvis omfanget av hele inngrepet tilsvarer muligheten for implementering hos en bestemt pasient.

Det sier seg selv at, alt annet likt, bør en bukplastikk inkludere alle elementene som er nødvendige for en mest mulig fullstendig korrigering av eksisterende lidelser.

• Fullstendig preoperativ forberedelse

Når beslutningen om å operere er tatt, avhenger mye av pasientenes fulle preoperative forberedelse. Det vanskeligste kravet å implementere for pasienter med betydelig fedme er behovet for å redusere kroppsvekten til akseptable verdier og deretter stabilisere den. Hvis pasientene ikke klarer å gjøre dette fullstendig, er det noen ganger tilrådelig å utføre fettsuging av den fremre bukveggen før bukplastikk.

Ved betydelig overstrukket fremre bukvegg, og når operasjonen er planlagt for å redusere bukomkretsen betydelig, er tarmforberedelse spesielt viktig. I tillegg til standard rensning anbefales det at slike pasienter faster i to dager før operasjonen.

Ved planlegging av omfattende avløsning av hudfettlappen er det av stor betydning at pasientene slutter å røyke i 2 uker før operasjonen og en måned etter.

• Korrekt merking av det kirurgiske feltet

Tilgangsmarkeringen utføres med pasienten i vertikal stilling, når bløtvevet i den fremre bukveggen senkes av tyngdekraften. Kirurgen markerer tilgangslinjen og de forventede grensene for separasjon og fjerning av vev, tatt i betraktning den individuelle mobiliteten til hud-fettlaget. Midtlinjen som navlen skal plasseres på markeres også. På slutten av markeringen bestemmer kirurgen symmetrien til de påførte linjene.

• Optimal tilgang

Til tross for de mange foreslåtte metodene for å utføre bukplastikk, er det vanligste et horisontalt snitt plassert i nedre del av magen. Den maksimale estetiske effekten oppnås når selv et langt arr befinner seg innenfor «badebukse»-sonen (badedraktsonen). Denne sonen er individuell for hver pasient og må markeres før operasjonen. I dette tilfellet tas det hensyn til graden av forskyvning av både øvre og nedre kant av såret.

I mange tilfeller er imidlertid den nedre tverrgående tilnærmingen utilstrekkelig og kombineres med en vertikal midtre tilnærming. Dette anbefales i følgende situasjoner:

• i nærvær av et medianarr etter laparotomi;
• med et relativt lite overskudd av bløtvev på den fremre bukveggen,
• noe som gjør det umulig å forskyve det integumentære vevet i kaudal retning uten å danne en vertikal sutur under navlen;
• med en uttalt vertikal fett"felle" plassert langs rectus abdominis-musklene, og en betydelig tykkelse av det subkutane fettlaget i de omkringliggende områdene, noe som gjør klassisk abdominoplastikk utført fra den nedre horisontale tilnærmingen utilstrekkelig effektiv.

• Rasjonell avløsning av hudfettlappen

Løsningen av hudfettlappen over den dype fascien er et viktig element i bukplastikk og kan strekke seg oppover til xiphoid-prosessen og lateralt - avhengig av hvilken type bukplastikk som utføres: til kanten av costalbuen og den fremre aksillærlinjen eller bare til de paramediane linjene.

Som kjent er det naturlige resultatet av at hudfettlappen løsner for det første dannelsen av omfattende sårflater, og for det andre en reduksjon i blodsirkulasjonsnivået i vevet langs kanten og i den sentrale delen av lappen.

Jo større såroverflatearealet er, desto høyere er sannsynligheten for hematomer og seromer i den postoperative perioden. På den annen side kan en reduksjon i blodtilførselen til områdene med hudfettlappen til et kritisk nivå føre til utvikling av marginal nekrose og påfølgende pussdannelse. Derfor er et av de viktige prinsippene for bukplastikk prinsippet om optimal løsning av hudfettlappen. Det implementeres på den ene siden ved å dele vevet kun i minimale nødvendige skalaer som lar kirurgen effektivt løse problemet med å forskyve lappen nedover med fjerning av overflødig bløtvev.

På den annen side er et viktig element i denne operasjonsfasen isoleringen og bevaringen av den delen av perforeringskarene som ligger i periferien av isolasjonsområdet til hud-fettlappen og kan delta i dens næring uten å forstyrre vevsbevegelsen i kaudal retning.

Minimalt traume på vevet som separeres spiller også en viktig rolle, noe som reduserer produksjonen av serøs væske i den postoperative perioden. Med tanke på denne viktige omstendigheten er det bedre å separere vevet med en skalpell i stedet for en elektrisk kniv. Det er også tilrådelig å la omtrent en halv centimeter fettvev være igjen på overflaten av det muskel-aponevrotiske laget.

• Plastisk kirurgi i det muskuloaponevrotiske laget

Overstrekking av det muskulært-aponevrotiske laget av den fremre bukveggen er en konsekvens av graviditet, og i kombinasjon med endringer i det overfladiske vevet forverrer det torsoens konturer betydelig. Derfor er en obligatorisk del av radikal bukplastikk å lage en duplisering av det overfladiske laget av aponeurosen i den fremre bukveggen. En kontinuerlig sutur påføres med et sterkt monofilament (Maxon eller nylon nr. 0) etter en foreløpig markering av konvergenslinjene. Det andre laget med madrasssuturer kan også påføres langs hele lengden eller bare på bestemte steder (på begge sider av navlen, i de ekstreme punktene av dupliseringslinjen og i mellomrommene mellom dem).

Som regel er bredden på dupliseringsområdet 3–10 cm, og noen ganger mer. Det er viktig å huske på at med en betydelig størrelse på aponeuroseområdet som sutureres, øker denne prosedyren det intraabdominale trykket og har en betydelig effekt på navlens plassering og tilstanden til hudfettlappen som dekker dette området.

Når punktene som ligger på den fremre overflaten av rectus abdominis-skjeden bringes sammen, forskyves vevet som ligger mellom dem (inkludert navlen) i dybden, og i større grad jo bredere den delen av aponeurosen er som dupliseringen skapes på. Hvis bredden på denne delen er mer enn 10 cm, navlen er dyp og fettlaget er betydelig tykt, er det noen ganger umulig å feste navlen med suturer til hudoverflaten uten overdreven spenning. Dette kan være grunnlaget for å fjerne navlen med påfølgende plastisk kirurgi.

På den annen side fører konvergensen av rectus abdominis-musklene til dannelse av et overskudd av hud-fett-lappen i bredden c, fremspring av hudkonturen i den epigastriske sonen og dannelse av et sårhulrom der et hematom dannes. Med et relativt lite overskudd av bløtvev kan dette problemet løses ved å påføre katgut-suturer mellom den dype overflaten av hud-fett-lappen og aponeurosen.

Med et større hudoverskudd står kirurgen overfor et valg: enten å utvide området med lappløsning og dermed fordele overskuddet over et større område, eller å bruke en ekstra median tilnærming, der området med lappløsning (i lateral retning) kan være minimalt.

Ved uttalt avslapning av det muskulært-aponeurotiske laget i den fremre bukveggen, kan ytterligere plastisk kirurgi av aponeurosen i den ytre skrå muskelen utføres.

Ved dannelse av aponeurose-duplisering er det nødvendig å ta hensyn til graden av økning i intraabdominalt trykk ved å vurdere graden av endring i intrapulmonalt trykk i henhold til avlesningene fra manovakuummeteret til anestesiapparatet. En relativt sikker økning i motstandstrykket bør ikke overstige 5-7 cm H2O. En mer betydelig økning i intrapulmonalt trykk i den tidlige postoperative perioden kan føre til respirasjonsdysfunksjon, helt opp til utvikling av lungeødem.

• Optimal plassering og form på navlen

«Den ideelle navlen» bør være plassert på midtlinjen midt mellom xiphoid-prosessen og kjønnsbenet på nivå med de fremre øvre iliac-spinalene eller omtrent 3 cm høyere. Avvik fra midtlinjen etter navletransposisjon kan forekomme: 1) i fravær av preoperative markeringer; 2) unøyaktig bestemmelse av navlenivået under operasjonen; 3) asymmetrisk plassering og stramming av suturene som fester navlen; 4) unøyaktig formet duplisering av bukveggsaponeurosen; 5) asymmetrisk reseksjon av klaffkantene og feil pasientplassering på operasjonsbordet.

R. Baroudi og M. Moraes fant at kroppsstrukturen påvirker formen på navlen både før og etter operasjonen. Hos overvektige pasienter er navlen dypere og bredere, mens den hos tynne pasienter er grunn eller utstående. Med tynn hud og en begrenset mengde fettvev er det umulig å danne en dyp navle hos tynne personer.

Når man utfører en bukplastikk, finnes det tre hovedmuligheter for kirurgiske taktikker i forhold til navlen.

• Navlen forblir intakt ved nedre mageplastikk og dermolipektomi, når området der hudfettlappen løsner på den fremre bukveggen ikke strekker seg til den epigastriske regionen. Denne taktikken brukes ved moderate endringer i den fremre bukveggen, som hovedsakelig forekommer i nedre del av magen, eller ved redusert operasjonsvolum ved kontraindikasjoner for et mer omfattende inngrep.
• Under bukplastikk bevares navlen og fikseres (med eller uten plastisk kirurgi) i en ortotopisk posisjon på det tilsvarende punktet for den forskjøvne hudfettlappen. Dette er det vanligste alternativet som brukes i plastisk kirurgi av den fremre bukveggen.
• Eksisjon av navlen, noe som kan bli nødvendig ved omfattende duplisering av aponeurosen i kombinasjon med en betydelig tykkelse av fettlaget i den fremre bukveggen. Det er helt klart at muligheten for å bruke dette alternativet bør avtales med pasienten på forhånd.

Hovedvarianter av navleplastikk under bukplastikk. Navlens nye plassering bestemmes med pasienten i en utstrakt (!) posisjon på operasjonsbordet etter at hudfettlappen er fullstendig isolert, flyttet i kaudal retning og fiksert med midlertidige suturer langs en tidligere markert sentral linje. En spesiell Pitanguy-markeringsklemme med lange grener brukes til å markere navlens nye posisjon.

Avhengig av tykkelsen på det subkutane vevet og kirurgens preferanse, kan tre hovedalternativer for å forme navlen brukes.

Med relativt tynt subkutant fettvev på navlens plassering, lages et tverrgående snitt på omtrent 1,5 cm i lengde, og etter å ha matchet kantene på snittet med kantene på navlen, påføres suturer med fangst av aponeurosevev på fire hovedpunkter som ligger i lik avstand fra hverandre.

Disse suturene kan ikke strammes helt, og bare med samme stramming av knutene plasseres navlen symmetrisk. Etterfølgende suturer forbinder bare kantene av hudsnittet. Denne prosedyren kan utføres både uten å skape en duplisering av aponeurosen, og etter den.

Ved større tykkelse av subkutant fett, eller hvis kirurgen ønsker å få en dypere navle, fører betydelig stramming av hovedsuturen til at sårkantene blir dypere og fettet som ligger under, blir kompresjonsfullt. Dette kan forårsake utvikling av nekrose i fettvevet med påfølgende pussdannelse i såret.

For å forhindre at dette skjer, må kirurgen fjerne en del av det subkutante fettet som ligger langs den dype kanten av den nyopprettede kanalen i klaffen. Etter dette fører ikke påføring av suturer til forekomst av mikrosirkulasjonsforstyrrelser.

Et annet alternativ for navleplastikk er mulig, noe som gir et mer kosmetisk resultat. Denne metoden består av å danne en trekantet flik ved navlen med en side på omtrent 15–20 mm, vendt mot bunnen med en bredde på omtrent 15 mm i kaudal retning.

Navlen kuttes vertikalt i sin distale del, og den dannede trekantede fliken sys inn i navlestrengssnittet. I dette tilfellet påføres 1-2 ekstra suturer på den kraniale delen av det trekantede snittet, noe som fører til en fordypning av navlen.

Etter fjerning av navlen kan plastikkirurgi utføres ved å fjerne det subkutane fettet (helt eller delvis) på nivå med den fremtidige navlen, etterfulgt av å bringe det tynnede området av klaffen nærmere aponeurosen ved hjelp av suturer.

• Fjerning av overflødig bløtvevslapp og sårsuturering

Etter at hudfettlappen er blitt distalt forskjøvet med pasientens torso i oppreist stilling, bestemmes linjen for overflødig vevseksisjon med en spesiell markeringsklem. Den overflødige lappen fjernes deretter.

En viktig betingelse for denne operasjonsfasen er muligheten for påfølgende suturering av såret med minimal spenning på hudsuturlinjen. Samtidig er lett spenning på suturlinjen akseptabelt og tilrådelig, da det ellers kan bli igjen en bløtvevfold i nedre del av magen. Derfor bøyes operasjonsbordet 25–30° etter at grensene for vevsfjerningen er markert, noe som muliggjør fullstendig avlastning av suturlinjen, også i den umiddelbare postoperative perioden.

Når man lukker et sår, brukes følgende prinsipper:

• For en mer betydelig forskyvning av hudfettlappen i kaudal retning, påføres suturer med spenning, men bare på den tette overfladiske fascialplaten, mens suturer på huden bør påføres med minimal spenning;
• På grunn av det betydelige arealet av sårflatene og risikoen for at de forskyves i forhold til hverandre under bevegelser (med påfølgende utvikling av serom), anbefales det å påføre flere katgut-suturer som forbinder den dype overflaten av hudfettlappen og overflaten av aponeurosen;
• De distale delene av såret dreneres med rør (med aktiv aspirasjon av sårinnholdet), hvis ender føres ut gjennom den hårete delen av pubis;
• Ved suturering av såret påføres dype katgut-suturer på fettvevet, dermallaget sys med nr. 3/0 Vicryl og en avtakbar sutur med nr. 4/0 Prolene påføres for å matche hudens kanter;
• Etter å ha suturert såret, er kroppen festet med et spesielt mykt kompresjonskorsett, som sikrer fiksering av bløtvev i den postoperative perioden.

La oss legge merke til to hovedvarianter av lukking av hudsår. Med tilstrekkelig forskyvning av hudfettlappen i kaudal retning, kan sårets distale kant justeres uten spenning med den sentrale kanten, som ligger langs midtlinjen av magen på nivå med den isolerte navlen.

Med utilstrekkelig mobilitet av hudfettlappen er navlestrengåpningen plassert mer kranialt, noe som tvinger kirurgen til å fortsette suturlinjen i vertikal retning i flere centimeter under den endelige lukningen av såret.

• Postoperativ behandling av pasienter

Hovedprinsippene for postoperativ pasientbehandling er på den ene siden relativ immobilisering av vev i det kirurgiske området, og på den andre siden tidlig aktivering av pasientene.

Immobilisering av vev sikres ved å holde pasientens kropp moderat bøyd fra det øyeblikket operasjonen er fullført og gjennom den første postoperative uken. Dette forenkles av en tett påsatt bandasje som presser klaffen mot aponeurosen og forhindrer vevsforskyvning. Til slutt er et viktig element i pasientbehandlingen sengeleie i løpet av de første 24 timene etter operasjonen, når pasienten kommer ut av fastedietten.

Lengre immobilisering av pasienter er full av utvikling av farlige komplikasjoner som tromboflebitt og tromboembolisme. Derfor brukes spesielle behandlingsregimer i den postoperative perioden, som inkluderer:

• dosert infusjonsbehandling som tar sikte på å forbedre blodets reologiske egenskaper;
• overvåking av blodkoagulasjonssystemet, hvis indisert - et forebyggende behandlingsforløp med fraxiparin;
• dosert massasje av pasientens rygg og lemmer, utført 3-4 ganger om dagen, samtidig som overkroppens fleksjonsposisjon opprettholdes;
• å gå fra 2. til 3. dag etter operasjonen mens pasientens overkropp opprettholdes i en halvbøyd stilling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]