Kirurgiske prinsipper for abdominoplastikk

Plastet i den fremre bukveggen gir en betydelig kosmetisk og funksjonell effekt, men kan også føre til farlige postoperative komplikasjoner. Effektiviteten og sikkerheten til slik intervensjon er avhengig av nøyaktigheten av prinsippene som er omtalt nedenfor.

• Planlegger for effektiv inngrep

Beslutningen om abdominoplastikk hos en bestemt pasient er basert på en analyse av en rekke faktorer som kan deles inn i to grupper: 1) Avhengig av pasienten og 2) Avhengig av kirurgen.

Resultatet av denne vurderingen er valget av en hensiktsmessig metode for korrigering av abdomenes deformitet eller avslag på operasjonen.

Faktorer som avhenger av pasienten. Realistiske forventninger. Pasienten bør informeres om alvorlighetsgraden og den relative alvorlighetsgraden av den kommende intervensjonen. Spesiell oppmerksomhet i samtalen blir gitt til diskusjon av spørsmål om plassering og kvalitet av arr, innholdet og varigheten av den postoperative perioden, muligheten for komplikasjoner, inkludert deres avhengighet av pasientens oppførsel. Bare når sistnevnte reagerer tilstrekkelig på denne informasjonen, bestemmer kirurgen å utføre operasjonen.

• Overholdelse av postoperativ behandling

I den postoperative perioden krever pasienten et høyt nivå av disiplin i å følge doktors anbefalinger. Slackness og sløv utseende, samt utilstrekkelige reaksjoner på diskusjonen av relevante problemer bør varsle kirurgen. Hver pasient som går til abdominoplastikk bør ha mulighet for gradvis utvinning i postoperativ periode, og følgelig bør det frigjøres fra hardt husarbeid i minst de første 2-3 ukene etter operasjonen.

Fra pasienter med små barn, kvinnelige ledere og enslige mødre, er det mulig å forvente tidlig fysisk aktivitet under påvirkning av livsforhold. Dette kan igjen føre til utvikling av postoperative komplikasjoner.

Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot besøkende kvinner. For dem bør en viktig betingelse for samtykke til en operasjon være under operasjonens kirurgs tilsyn i minst 2 uker etter intervensjonen. Tillatelse til å forlate kan bare gis i mangel av mistanke om eventuelle komplikasjoner.

Optimal, stabil kroppsvekt. De beste resultatene av operasjonen oppnås hos pasienter med normal eller moderat overvekt. Ved uttrykt fedme og dermed betydelig tykkelse av hypodermisk fettvev øker muligheten for utvikling av lokale og jevne generelle komplikasjoner kraftig.

En viss andel av pasientene kan reduseres betydelig ved bevisst forberedelse til kirurgi. Dette letter tiltaket og forbedrer effektiviteten. Imidlertid bør hver pasient advares om at betydelige svingninger i kroppsvekt etter intervensjonen kan forverre sitt resultat betydelig. Det sier seg selv at abdominoplastikk ikke er meningsfylt hos de kvinnene som ikke utelukker en gjentatt graviditet.

God helse. Den virkelige alvorlighetsgraden av abdominoplastikk, kombinert med den relativt lange postoperative hypodynamien til pasientene, krever en tilstrekkelig dyp undersøkelse før operasjonen og en nøyaktig vurdering av helsestatus og funksjonelle reserver. Hos pasienter med kroniske sykdommer, ustabilt kardiovaskulært system, en tendens til katarralsykdommer, kan mengden av inngrep reduseres eller operasjonen kan utsettes i en viss periode for målrettet forberedelse.

Kriterier, tilstrekkelig for nektelse av abdominoplastikk, er etablert av kirurgen sammen med en anestesiolog. Det er klart at tilstrekkelig sikkerhet i operasjonen kun kan tilveiebringes med en relativt stiv tilnærming til å vurdere pasientens helsestatus.

Faktorer som er avhengige av kirurgen. God individuell teoretisk trening, erfaring i implementering av plasty av den fremre bukveggen med høyt kirurgisk teknikk er de forutsetninger som gjør abdominoplastikk en svært effektiv intervensjon. På den annen side kan uvitenhet om vaskulær anatomi, manglende overholdelse av prinsippene for plastikkirurgi og grov håndtering av vev føre til utvikling av farlige postoperative komplikasjoner.

Den optimale måten å korrigere deformering av den fremre bukveggen. Den individuelt valgte metoden skal i den maksimalt tillatte (og sikre) grad eliminere unormale vevsendringer og korresponderer med kirurgens og pasientens virkelige evner.

Spesielt for en økt risiko for komplikasjoner på grunn av tilstedeværelsen av relative kontra drift volum kan reduseres (for eksempel, for å kutte skinfold i nærvær av "forkle" myke vev i den nedre del av magen). I samsvar med ønskene til pasientens mageplastikk kan kombineres med fettsuging i andre anatomiske områder, men bare hvis den totale mengden av interferens svarer til muligheten for dens andel i en bestemt pasient.

Det er selvsagt at abdominoplastikk bør inneholde alle elementene som er nødvendige for den mest komplette korreksjonen av eksisterende lidelser.

• Komplett preoperativ forberedelse

Etter å ha bestemt seg for operasjonen, avhenger mye av det fulle preoperative preparatet av pasienter. Det vanskeligste å implementere krav som pålegges pasienter med betydelig fedme er behovet for å redusere kroppsvekten til akseptable verdier og stabilisere den deretter. Hvis dette ikke er fullt mulig for pasienter, er det tilrådelig å utføre fettsuging av den fremre bukveggen før abdominoplastikk.

Med en vesentlig overgrodd fremre bukvegg, når operasjonen er planlagt å redusere abdominalomkretsen betydelig, er spesielt viktig forberedelsen av tarmen. I tillegg til standardrensing, anbefales slike pasienter å faste i to dager før operasjonen.

Når du planlegger en omfattende løsrivelse av hudfettflappen, er det viktig å nekte pasienter å røyke i 2 uker før operasjonen og en måned etter.

• Riktig merking av operasjonsfeltet

Tilgangsmarkeringen utføres med pasientens vertikale stilling, når mykvev i den fremre bukvegget senkes av tyngdekraften. Med tanke på den individuelle mobiliteten til hudfettlaget markerer kirurgen tilgangslinjen, de foreslåtte grensene for separasjon og eksisjonering av vev. Marker også midtlinjen som navlen skal ligge på. Ved avslutningen av markeringen bestemmer kirurgen symmetrien for linjene som påføres.

• Optimal tilgang

Til tross for ulike tilnærminger foreslått for implementering av mageplastikk, er det horisontale snittet plassert i bunnen av magen oftest brukt. Den maksimale estetiske effekten fra søknaden er oppnådd med arrangement av selv et langt arr i sonen "svømmetrommel" (badedrakt). Denne sonen er individuell for hver pasient og må merkes før kirurgi. Dette tar hensyn til graden av forskyvning av både sårets øvre og nedre kant.

I mange tilfeller er den nedre sidetilgang imidlertid utilstrekkelig og kombineres med vertikal median tilgang. Dette er nyttig i følgende situasjoner:

• hvis det er en mellom arr etter laparotomi
• med et relativt lite overskudd av bløtvev i den fremre bukveggen,
• som gjør det umulig å bevege dekselene i kaudal retning uten å danne en vertikal sutur under navlen;
• når det uttrykkes vertikal fett "fanget" ligger langs rectus abdominis, og den vesentlige tykkelsen av det subkutane fettlaget i de omkringliggende områder, noe som gjør klassisk mage utføres fra den nedre horisontale tilgang, ikke tilstrekkelig effektive.

• Rasjonal løsrivelse av hudfettflappen

Løsgjøring av huden og fett klaff på den dype fascia er en viktig del av mage og kan strekke seg opp til xifoid og sideveis, - avhengig av typen av mage: til kanten av kyst buen og den fremre aksillarlinje, eller bare til en paramedian linjer.

Som det er vel kjent, er det naturlige resultat av frakopling av hudlapp og fett er for det første, dannelsen av store såroverflater, og for det andre, - redusere sirkulasjonsnivåer av vev ved kanten og midtdelen av klaffen.

Jo større arealet av såroverflaten er, desto større er sannsynligheten for hematom og grå formasjon i postoperativ perioden. På den annen side kan en reduksjon i blodtilførselen av hudfettflappen til et kritisk nivå føre til utvikling av marginal nekrose og etterfølgende suppurering. Det er derfor et av de viktige prinsippene for abdominoplastikk er prinsippet om optimal løsriving av hudfettflappen. Det er på den ene siden realisert ved separasjon av vev bare i de minimalt nødvendige skalaene som tillater kirurgen å effektivt løse oppgaven med å bevege klaffen nedover med eksisjonering av overflødig mykt vev.

På den annen side blir et viktig element i denne fasen av operasjonen isolering og bevaring av den del perforering av fartøyer, som er anordnet på periferien del av hud og fett separasjon klaff og kan delta i sin diett, uten å hindre bevegelsen av vev i caudal retning.

En viktig rolle er også spilt av minimal traumatisering av delte vev, noe som reduserer produksjonen av serøs væske i den postoperative perioden. I lys av denne viktige omstendigheten, bør løsningen av vevene gjøres med en skalpell i stedet for med en elektronkniv. Det er også tilrådelig å forlate omtrent en halv centimeter av fettvev på overflaten av det muskulære aponeurotiske laget.

• Plasticitet av det muskuløse aponeurotiske laget

Overveksten av muskel-aponeurotisk lag av den fremre bukveggen er en konsekvens av graviditet, og i kombinasjon med endringer i overflatevevene, forverres konturene på stammen betydelig. Det er derfor den obligatoriske delen av radikal abdominoplastikk er opprettelsen av duplisering av overfladisk blad av aponeurosis av den fremre bukveggen. Kontinuerlig sutur pålegges av en sterk monofilament (makson eller nylon nr. 0) etter foreløpig merking av tilnærmingslinjene. Det andre laget av madrass sømmer kan også brukes over eller bare på enkelte steder (på begge sider av navlen, på de ytterste punktene i dupliseringslinjen og i mellomromene mellom dem).

Bredden på duplisering er som regel 3-10 cm, og noen ganger mer. Det er viktig å huske på at når en betydelig verdi av suturert del aponeurosis denne fremgangsmåte øker intra-abdominale trykk og har en betydelig innvirkning på posisjonen av navlen og tilstanden som dekker den sonen av hudlapp og fett.

Når man nærmer seg de punkter som befinner seg på den fremre overflaten av vagina liker som ligger mellom dem vev (inkludert mage) er forskjøvet i dybden, og i større grad enn videre parti aponeurosis, noe som skaper duplikatury. I denne delen en bredde på 10 cm dyp navle og betydelig tykkelse av fettlaget mage suturer kontakt med hudens overflate uten overdreven spenning og til ikke. Dette kan være grunnlaget for å fjerne navlen med den påfølgende plasten.

På den annen side fører den konvergens liker til dannelse av overflødig hud og fett fra klaffen bredde, fremspring av hud kontur i den epigastriske område av såret og dannelsen av et hulrom i hvilket det er dannet hematom. Med et relativt lite overskudd av myke vev, kan dette problemet løses ved å påføre kattsømmer mellom den dype overflaten av hudfettflappen og aponeurosen.

Når et stort overskudd hud kirurgen står overfor et valg: enten å utvide sonen for løsgjøring av klaffen og derved å fordele et overskudd over et større område, eller bruker en median-tilgang, karakterisert ved at den løsgjøring klaffen sonen (sideretningen) kan minimaliseres.

Med uttalt avslapning av muskel-aponeurotisk lag av den fremre bukveggen, kan plastikkheten i aponeurosen av den eksterne skråmuskel i tillegg utføres.

Ved forming av duplikatury aponeurosis nødvendig å vurdere mengden av økningen i intra-abdominalt trykk ved å beregne endringstakten for trykklunge indikasjoner meteers lokal anestesi. Relativ sikker økning i trykkmotstanden bør ikke overstige 5-7 cm vann. Art. En mer signifikant økning i intrapulmonalt trykk i den tidlige postoperative perioden kan føre til forstyrrelse i pustefunksjonen, opp til utvikling av lungeødem.

• Optimal plassering og form av navlen

Den "ideelle navlen" skal ligge på medianlinjen i midten mellom xiphoidprosessen og kjønnsbenet på nivået av den fremre overlegne iliac ryggraden eller ca. 3 cm over. Avvik fra medianlinjen etter transplantasjon av navlen kan forekomme: 1) i fravær av preoperative markeringer; 2) når unøyaktig bestemmelse av nivået på navlenes plassering i løpet av operasjonen; 3) med asymmetrisk applikasjon og stramming av fastnålens suturer; 4) med en unøyaktig dannet duplisering av aboneurosis av bukveggen; 5) med asymmetrisk reseksjon av klaffens kanter og en feil posisjon av pasienten på operasjonstabellen.

R.Baroudi og M.Moraes fant at strukturen i kroppen påvirker navleformen både før og etter operasjonen. I mer obese pasienter er navlestrengen dypere og bredere, og i tynn hud er den liten eller utstikkende. Med tynn hud og en begrenset mengde fettvev er det ikke mulig å danne en dyp navle i tynne mennesker.

Når du utfører mageplastikk, er det tre hovedalternativer for kirurgens taktikk i forhold til navlen.

• Navle forblir intakt når den nedre mage og dermolipectomy når adskillelsessone av den hudlapp og fett i bukveggen ikke dekker midten av magesekken. Dette taktikk brukes med moderat alvorlig fremre abdominalvegg endringene som finner sted først og fremst i underlivet, eller i tilfelle av redusert volum drift med kontraindikasjoner for en større forstyrrelse.
• Under mageplastikk, er navlen beholdt og festet (med eller uten plast) i ortototopposisjonen ved det tilsvarende punktet av den fordrevne hudfettflappen. Dette er det hyppigste alternativet som brukes til plast i den fremre bukveggen.
• Eksklusjon av navlen, som kan bli nødvendig med omfattende duplisering av aponeurosen i kombinasjon med en betydelig tykkelse av fettlaget på den fremre bukveggen. Det er forståelig at muligheten for å bruke dette alternativet må avtales med pasienten på forhånd.

De viktigste alternativene for navleplastikk med abdominoplastikk. Ny plassering er bestemt ved navlen ubøyde (!) Plassering av pasienten på operasjonsbordet etter dermal-fett klaff er fullstendig fjernet, det beveges i caudal retning og en fast tid sømmer på den markerte midtlinjen på forhånd. For å markere den nye posisjonen til navlen, bruk et spesielt merkeklipp Pitanga med lange brønner.

Avhengig av tykkelsen på det subkutane vevet og kirurgens preferanser kan tre grunnleggende versjoner av navlen brukes.

Ved relativt tynn subkutant fett ved plasseringen av navlen påført tverrsnittslengde på omtrent 1,5 cm, og etter sammenligning av innsnitt kanter med kantene syes til navlen aponeurosis fange vev i fire hovedpunkter som befinner seg i konstant avstand fra hverandre.

Disse sømmer kan strammes ufullstendig, og bare med samme stramming av nålens nikker er symmetrisk plassert. De etterfølgende sømene forbinder kun kantene på den skårne huden. Denne prosedyren kan utføres både uten å opprette duplisering av aponeurosen, og etter den.

Med større tykkelse av subkutan fett eller hvis kirurgen ønsker å få en dypere navel, fører en betydelig tilspenning av hoved suturen til en forsterkning av sårets kanter og til komprimering av underliggende fett. Dette kan forårsake utvikling av nekrose av fettvev med etterfølgende suppurering av såret.

For at dette skal skje, må kirurgen akseptere området av det subkutane fettet, plassert langs den dype kanten av den nyopprettede kanalen i klaffen. Etter dette fører suturering ikke til mikrocirkulasjonsforstyrrelser.

Et annet alternativ er mulig for navleplastikk, noe som gir et mer kosmetisk resultat. Denne metoden består i det faktum at en trekantet klaff med en side på ca. 15-20 mm dannes ved navlestedet, som vender mot basen med en bredde på ca 15 mm i kaudal retning.

Navlen er dissekert vertikalt i sin distale del, og den formede trekantede klaffen er syet inn i navleinnsnittet. I tillegg er det satt 1-2 suturer på kranialdelen av trekantet snitt, noe som fører til en forsterkning av navlen.

Etter å ha fjernet navlen, kan plasten utføres ved utskjæring av subkutan fett (totalt eller delvis) på nivået av den fremtidige navlen med den etterfølgende tilnærming av flensens tynne flekk til aponeurosen ved hjelp av suturer.

• Fjerne overflødig mykt vev av klaffen og sutere såret

Etter forskyvning av den kutane fettflappen i distal retning med den rettede posisjonen til pasientens stamme, bestemmes avskjæringslinjen for overskytende vev av en spesiell merkeklemme. Etter dette fjernes overskytende klaff.

En viktig betingelse for denne fasen av operasjonen er muligheten for påfølgende suturering av såret med minimal spenning på linjen av hudleddene. Samtidig er liten spenning på sømlinjen akseptabel og hensiktsmessig, da ellers kan en myk vevfold forbli i underlivets bunn. Derfor er driftstabellen bøyd ved 25-30 grader, etter å ha markert grensene for skjæring av vev, noe som helt lindrer sømmen, inkludert den nærmeste postoperative perioden.

Når såret lukkes, brukes følgende prinsipper:

• for en vesentlig forskyvning av hudlapp og fett i caudal retning sting under strekk, men bare for overfladisk fascial tett plate, mens huden sømmer må legges over med minimal spenning;
• i forbindelse med et stort sår flateareal og faren for deres forskyvning i forhold til hverandre under bevegelse (med påfølgende utvikling serom) tilrådelig å pålegge noen katgutsuturer forbinder den dype overflaten av hudlapp og fett og overflaten av aponeurosis;
• de fjerntliggende partier av sår dreneringsrørene (aspirasjon av såret med aktivt innhold) hvis ender føres gjennom håret av pubis;
• Ved suturering av såret blir dype kattegutt suturer påført på fettvevet, det dermale sømlaget med Vicril No. 3/0 og matcher kantene på huden med den fjernede sømmen med et nr. 4/0 graft;
• Etter suturingen av såret er bagasjerommet festet med et spesielt myk kompresjonskorsett, som sikrer fiksering av bløtvev i den postoperative perioden.

Det er to hovedalternativer for å lukke det kutane såret. Ved tilstrekkelig forskyvning av hudknivflappen i kaudal retning, kan sårets distale kant sammenlignes uten spenning med midtre kanten, som langs midterlinjen av magen ligger på j-krysset av den valgte navlen.

Med utilstrekkelig mobilitet av hudfettflappen er nålåpningsnivået mer kranialt, noe som får kirurgen til å fortsette sømlinjen i vertikal retning med flere centimeter når såret er endelig lukket.

• Postoperativ behandling av pasienter

De grunnleggende prinsipper er postoperativ behandling av pasienter på den ene side, den relative immobilisering av vev i operasjonsområdet, og på den andre - tidlige aktiverings pasienter.

Immobilisering av vev sikres ved å opprettholde pasientens moderat bøyde stamme fra operasjonstidspunktet og gjennom hele den første postoperative uken. Dette tilrettelegges av en tett bandasjert bandasje som presser klaffen til aponeurosen og forhindrer at vevet beveger seg. Endelig er et viktig element i pasientens ledelse hvile i løpet av de første 24 timene etter operasjonen, når pasienten forlater det sultne kostholdet.

Langere immobilisering av pasienter er fulle av utviklingen av slike farlige komplikasjoner som tromboflebitt og tromboembolisme. Derfor er det i den postoperative perioden brukt spesielle behandlingsregimer som inkluderer:

• dosert infusjonsterapi rettet mot å forbedre blodets reologiske egenskaper;
• kontroll av blodets koaguleringssystem, i henhold til indikasjonene - forebyggende behandling med fraktasparin;
• dosert tilbake og lemmassasje av pasienten, utført 3-4 ganger om dagen, samtidig som stillingen av bøyning av stammen opprettholdes;
• Gå fra den 2-3 dag etter operasjonen mens du opprettholder en halvbøyet stilling på stammen til pasienten.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]