Kirurgisk teknikk for endoskopisk midtansiktsløft

Endoskopisk pannetilnærming for midtansiktsløft kan utføres med eller uten øyenbrynsheving. Hos de fleste pasienter krever endoskopisk panne- og midtansiktsløft også behandling av det nedre øyelokket, enten gjennom hudeksisjon eller laserresurfacing. Dette gjøres fordi midtansiktsløftet løfter kinnene, noe som ofte forårsaker rynker i huden under øynene. Hvis det er nødvendig med fjerning av fett på det nedre øyelokket, gjøres det gjennom konjunktiva før suturene i midtansiktet plasseres. Ellers vil det nedre øyelokket være for nær øyelokket til å tillate tilgang.

Først gjøres et lateralt snitt. Snittet gjøres med tanke på hårsekkenes retning. Det føres ned til nivået med overflaten av den riktige temporale fascien. Denne disseksjonen krever et endoskopisk instrumentsett. En dobbel krok brukes til å løfte huden, og en #4 Ramirez eller flat dissektor brukes til å lage et disseksjonsplan over den riktige temporale fascien. Vevet i dette planet kan dissekeres stumpt til den øvre delen av øret og posteriort til der temporalis-muskelen slutter og disseksjonen blir subperiosteal. En Aufricht-retraktor med lys gir bedre visualisering. Disseksjonen fortsetter deretter ned langs den temporale linjen til den øvre orbitalkanten, siden arbeid i dette subperiosteale planet beskytter den frontale grenen av ansiktsnerven. En forsiktig gyngebevegelse av den samme dissektoren brukes til å fortsette disseksjonsplanet over den fremre riktige temporale fascien, med den temporale linjen som referanse. Man må være forsiktig så man ikke trenger for dypt inn i det infratemporale fettet, da dette kan forårsake traumer og temporal depresjon. En for overfladisk disseksjon kan forårsake traume på frontalnerven.

Under disseksjonen påtreffes en rekke penetrerende kar. De markerer plasseringen av den frontale grenen av ansiktsnerven. Isoler karene fullstendig, og behandl deretter den dype delen av karet under spenning med bipolar kauterisering for ikke å forårsake konduktiv termisk skade på den mer overfladiske nerven. Disseksjonen fortsetter nedover til den øvre orbitalkanten, med heving av periosteum i den laterale delen. Bimanuell heving med én hånd over det øvre øyelokket brukes til å frigjøre den marginale buen. Den zygomatiske buen isoleres deretter. Den riktige temporale fascien deles omtrent på nivå med den supraorbitale ryggen i den mellomliggende fascien og den dype temporale fascien med den mellomliggende temporale fettputen mellom dem. Noen kirurger foretrekker å fortsette disseksjonen midt på fettputen, men vi forblir overfladiske i forhold til den dype temporale fascien og hever den mellomliggende fettputen. Dette disseksjonsplanet opprettholdes lettere ved å bevege oss mot den bakre tredjedelen av den zygomatiske buen med moderat nedadgående trykk med en flat dissektor, siden den temporale fascien er tykkere og sterkere posteriort. Dette disseksjonsplanet fortsetter nedover til den øvre kanten av zygomatisk bue og langs den i hele dens lengde. Avhengig av graden av mobilitet som kreves i dette området, opprettholdes et lateralt vevslag på omtrent én centimeter bredt ved den laterale hjørnet. Periosteum ved den øvre kanten av zygomatisk bue skjæres inn med en dissektor eller skalpell. En dissektor buet nedover brukes til å heve periosteum over buen og frigjøre noen av festene til masseter aponeurosis til de nedre delene av zygomatisk bue. Disseksjonen fortsetter deretter stump subperiostealt over kjevebenet. En finger plasseres på infraorbital foramen for å beskytte nerven under disseksjon av periosteum under dens utgang. Fingeren plasseres også på den nedre siden av globus under disseksjonen langs den nedre orbitalkanten, like over nervus infraorbitalis. Disseksjonen strekker seg helt til nesebeina og pyriformåpningen. Bimanuell elevasjon av kinnet med en retraktor bidrar ytterligere til å frigjøre periosteum, som deretter omslutter den infraorbitale nerven. En drapering plasseres i dette hulrommet for hemostase, og det samme gjøres på den andre siden.

Midface/orbicularis oculi-fettet er opphengt med tykke absorberbare suturer plassert gjennom periosteum like lateralt foramen temporozygomaticus og posteriort for den riktige temporale fascien. Vær forsiktig så du ikke strammer denne suturen for mye. En andre sutur plasseres proksimalt for frontalnerven og posteriort for den dype temporale fascien. Overflødig hud i det tinningale området glattes ut ved å plassere tre suturer i den overfladiske temporale fascien ved den fremre kanten av huden og forankre den til den riktige temporale fascien posteriort og superiort. Huden lukkes deretter med vertikale madrasssuturer for å forhindre scalloping. Huden ved dette snittet vil i utgangspunktet være rynket, men den vil glattes ut relativt raskt, og ingen hudeksisjon er nødvendig.

Et enkelt lite aktivt dren plasseres i pannehøyde og føres ut lateralt gjennom hodebunnen. Det fjernes 1 dag etter operasjonen. For å redusere hevelse plasseres en papirlapp på pannen, over hvilken en standard ansiktsløftningstrykkbandasje festes, som fjernes 1 dag etter operasjonen. Subperiosteal disseksjon i midtansiktet forårsaker mer ansiktshevelse, og pasienter bør være forberedt på dette, samt en moderat midlertidig vippe i laterale canthi. Pasientene blir fortalt at de vil se bra ut med sminke etter 23 uker, men at hevelsen og vippen ikke vil forsvinne etter 6 uker.

Komplikasjoner

Noen komplikasjoner oppstår alltid etter panneløft, som vanligvis forsvinner innen 26 måneder i pannen og 9–12 måneder i hjørnet. Parestesi og kløe er svært vanlige når følelsen kommer tilbake. Alopecia kan utvikle seg langs snittene hvis det påføres for mye spenning under vevsopphenget, men hårveksten kommer vanligvis tilbake innen omtrent 3 måneder. Midlertidig nerveparese oppstår, som kan skyldes enten termisk skade fra elektrokauterisering eller overdreven disseksjon av tinninglommene. Feilstilling av øyenbrynene kan forekomme, som i utgangspunktet behandles med massasje. Hvis dette ikke gir ønsket resultat, kan det være nødvendig med suturløsning. Hematomer i panne eller hodebunn kan utvikle seg; utviklingen av disse minimeres imidlertid ved vakuumdrenasje og/eller trykkforbinding.

Restitusjonen etter et midtansiktsløft er lengre og har flere fallgruver enn et panneløft. Ømhet ved tygging er forventet (men ikke en komplikasjon). Løsning av masseterfestene i kombinasjon med suturering av tinningmusklene kan provosere frem muskelspasmer og simulere kjeveleddssyndrom. Dette forsvinner vanligvis i løpet av den første uken. Pasientene ser presentable ut etter 3 uker, men det tar omtrent 68 uker før hevelsen er helt forsvunnet. Periorbitalt ødem og kjemose kan vedvare i mer enn 6 uker etter operasjonen. I denne forbindelse kan lysfølsomhet og tørre øyne-syndrom utvikles. Etter at ødemet har forsvunnet, går funksjonen til orbicularis oculi-musklene tilbake til normalen, og det nedre øyelokket festes til øyeeplet. Asymmetri i formen på palpebralfissurene er alltid tilstede i starten, men forsvinner vanligvis når massasje, kombinert med sterke sirkulære sammentrekninger av orbicularis oculi-musklene, fører øyelokkene tilbake til sin opprinnelige posisjon. Revisjon anbefales ikke tidligere enn etter 6 måneder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]