Operasjon av øvre øyelokk (blefaroplastikk)

Oftest kan plastisk kirurgi på øvre øyelokk utføres poliklinisk, under lokalbedøvelse med minimal preoperativ og intraoperativ medikamentell støtte.

Planleggingskutt

Operasjonen starter med å markere øyelokkene. For å redusere vaskbarheten av markeringene og for å holde de påførte linjene tynne, må øyelokkene rengjøres fullstendig for naturlig talg. All sminke fjernes kvelden før operasjonen. Før markering avfettes øyelokkene med alkohol eller aceton.

Først markeres øyelokkets naturlige sulcus, som nesten alltid er synlig med sterkt lys og tilstrekkelig forstørrelse. Øyelokksfolden er ved den øvre kanten av den underliggende øvre tarsalplaten. Hvis øyelokkets naturlige sulcus er 8 mm eller mer over øyelokkskanten, er det alltid best å bruke dette naturlige landemerket. Øyelokksfoldene på begge sider er vanligvis i nivå. Hvis det er et avvik på 1 mm mellom øyelokkene, justeres øyelokksfoldmarkeringen slik at den er 8 til 10 mm over øyelokkskanten. Den mediale enden av snittet plasseres nær nok nesen til å fange opp all den tynne rynkete huden, men aldri forbi nesens orbitale fordypning. Å bringe snittet for langt inn på nesen forårsaker nesten irreversibel adhesjon. Lateralt følger øyelokksfoldlinjen den naturlige folden i sulcus mellom orbitarmen og øyelokket. På dette punktet tegnes linjen lateralt eller litt overlegent.

Med pasienten i ryggleie kan det faktiske kvantitative overskuddet av hud på det øvre øyelokket bare bestemmes etter at øyenbrynet fysisk er beveget nedover. I ryggleie trekker mobiliteten og vekten av hodebunnen og pannen øyenbrynet over øyevippekanten. Dette er ikke den riktige, naturlige posisjonen til øyenbrynet. Overskuddet av hud på det øvre øyelokket reduseres midlertidig. For riktig planlegging av øvre øyelokkkirurgi må øyenbrynet forsiktig beveges nedover, mot øyevippekanten, til posisjonen som ble notert da pasienten satt eller sto. Huden på det øvre øyelokket gripes deretter forsiktig med en klemme. En av klemmens kjever plasseres på den tidligere markerte øyelokkfolden. Den andre kjeven holder nok hud til å glatte ut overflaten av øyelokket, men beveger ikke kanten oppover. Med andre ord, hvis huden fjernes mellom klemmens kjever, vil ikke øyelokkretraksjon og lagoftalmos forekomme. Denne markeringsteknikken brukes flere steder langs øyelokket. Når disse punktene er forbundet, dannes en linje parallelt med øyelokkfolden. Medialt og lateralt er linjene forbundet i en vinkel på 30 grader. Den mediale overflødige huden bør alltid være litt undervurdert hos pasienter med en stor mengde medialt fett. Defekten som oppstår ved å fjerne en stor mengde av dette fettet kan forårsake subkutant dødt rom. Hvis litt mindre hud fjernes medialt, vil den sydde mediale enden av øyelokket vende innover i stedet for å henge over området der fettet ble fjernet. Hvis det er overheng av øyelokkshuden medialt, vil det nesten helt sikkert oppstå et tett arr.

Omfanget av den planlagte laterale hudeksisjonen bestemmes av størrelsen på den laterale hetten. Hvis hetten mangler hos yngre pasienter, ligger den laterale kanten av eksisjonen rett bak den laterale kanten av palpebralfissuren. Hvis den laterale hetten er for stor, kan snittet strekke seg 1 cm eller mer utover den laterale kanten av øyehulen. Retningen på det resulterende arret skal alltid være mellom de laterale kantene av palpebralfissuren og øyenbrynet. Et snitt i denne retningen kan være skjult hos kvinner med øyenskygge. Området som er skissert med en kirurgisk tusj skal være litt bølget.

Anestesi

Etter at merkingen er fullført, kan infiltrasjonsanestesi administreres. 2 % xylokain med adrenalin 1:100 000, bufret med 8,4 % natriumbikarbonat, anbefales. Forholdet er 10 ml xylokain til 1 ml bikarbonat. Omtrent 1 ml infiltreres subkutant i øvre øyelokk med en 25–27 G nål. For maksimal effekt av adrenalin bør det gå minst 10 minutter før snittet gjøres.

Første snitt og eksisjon av muskel

Det første snittet gjøres ved å dra i øyelokkhuden slik at linjen tegnet med tusjen rettes ut. Øyelokkhuden skjæres ut innenfor markeringen med et skalpellblad. Et #67 Beaver-blad foretrekkes fordi det er skarpt og lite. Et øvre snitt gjøres, og huden fjernes med en klemme og Stevens buet saks. På dette tidspunktet dissekeres den underliggende orbicularis oculi-muskelen. Noe muskel fjernes i nesten alle tilfeller. Vanligvis, hos eldre pasienter med tynn hud, må mindre muskel fjernes, mens hos yngre, tykkhudede pasienter må mer muskel fjernes for å oppnå et godt estetisk resultat.

Muskelen fjernes langs hudeksisjonens retning. Bredden på den fjernede hudstripen bestemmes individuelt. Eksisjonen utføres i dybden opp til orbitaseptum.

Fjerning av fett

Hvis det er overflødig fett, bør den sentrale delen sannsynligvis fjernes før den mediale delen fjernes. Det sentrale rommet kan åpnes ved å insiderere i orbitaseptum på ett punkt eller over hele lengden. En liten falsk fettutvekst kan fjernes med en enkelt klemme. En større utvekst kan kreve at det sentrale rommet deles i to eller flere seksjoner. Det mediale fettet føres inn i såret og fjernes. Selv om det vanligvis ikke er noe lateralt fettrom i det øvre øyelokket, kan det være fett tilstede lateralt for tårekjertelen, noe som skaper et lateralt rom. En liten mengde lokalbedøvelse injiseres i fettet før avklemming. Lokalbedøvelse injisert subkutant trenger vanligvis ikke inn i orbitaseptum. Med mindre ytterligere anestesi gis, vil pasienten føle smerte når fettet klemmes fast. En del av fettet gripes med en liten, fin hemostatisk klemme. Den fjernes deretter med elektrokauterisering av basen. Det er viktig å ikke trekke fettet som fjernes for kraftig ut av orbita og inn i såret. Bare fettet som lett passerer inn i såret bør fjernes. Dette er spesielt viktig i området rundt den mediale kanten av det sentrale rommet. Hvis for mye fett fjernes her, kan det føre til tilbaketrekning av øyelokket og overheng av orbitakanten. Resultatet vil bli et aldrende utseende, noe som bør unngås.

Den mediale fettputen kan være vanskelig å definere. Det er viktig å evaluere omfanget preoperativt slik at den kan fjernes intraoperativt. Avhengig av pasientens posisjon vil det mediale fettet noen ganger trekke seg tilbake og ikke bidra til utseendet. Hvis dette vevet preoperativt identifiseres som årsak til problemer, bør det identifiseres og fjernes. Undervurdering av medialt fettoverskudd er den vanligste estetiske feilen ved kirurgi på øvre øyelokk. Medialt fett er blekgult i fargen og tettere enn det sentrale fettet. Plasseringen av medialt fett er utsatt for større variasjon enn for øvre og nedre øyelokkrom. De sentrale og mediale rommene er atskilt av den øvre skrå muskelen i øyet. I motsetning til den nedre skrå muskelen sees denne muskelen sjelden i øvre øyelokk. Imidlertid bør dens tilstedeværelse alltid vurderes før en hemostatisk klemme påføres fettputen.

Hvis det under den preoperative undersøkelsen viser seg at den laterale øyelokkfettputen er et estetisk problem, kan den også fjernes. For å gjøre dette trekkes den øvre ytterkanten av snittet tilbake. Den laterale orbitale fettputen isoleres ved stump disseksjon under orbicularis-muskelen. Fettet fjernes med saks. Den inneholder flere små kar, og blødningen fra disse må stoppes forsiktig.

Det mediale fettet kan også fjernes ved transkonjunktival tilnærming. Det øvre øyelokket løftes med en spesiell retraktor. Det mediale fettet presses med fingrene og blir synlig under konjunktiva som en bule. Her ligger ikke levatoraponevrosen mellom konjunktiva og under septumfettet, slik den gjør i det sentrale rommet. Det gjøres en injeksjon i konjunktiva, som ved transkonjunktival tilnærming på det nedre øyelokket. Konjunktiva skjæres inn; fettet føres ut i såret, gripes med en klemme og fjernes. Suturer er ikke nødvendig. Denne tilnærmingen kan være god når det eneste problemet er utstikkende mediale fett. Den kan også brukes når det er mediale fett igjen etter øvre øyelokkplastikk. Den øvre skrå muskelen bør unngås.

Kauterisering

Kontakttermisk kauterisering er å foretrekke, men bipolar elektrokauterisering kan også brukes. Monopolar kauterisering påført direkte på klemmen kan forårsake smerte, spesielt med lokalbedøvelse og lett premedikasjon. Dette er en åpenbar konsekvens av at de elektriske impulsene overføres dypt inn i øyehulen. Pasienten vil rapportere "smerte bak øyet". Dyrestudier ved University of Oregon har vist varmeoverføring opptil 1 cm utover påføring av monopolar elektrokauterisering på den fettbevarende klemmen. Varmeoverføringen minimeres med kontakttermisk kauterisering og bipolar elektrokauterisering.

Nøye hemostase bør utføres før såret lukkes. Det er viktig å ikke bruke elektrokoagulasjon for aggressivt i det subkutane vevet i kantene av snittet, siden termisk skade kan forhindre dannelsen av et tynt arr.

Å lukke såret

Prolene 6/0 er best for å suturere øyelokksår. Integriteten til en slik sutur blir nesten aldri kompromittert, selv i noen uforutsigbare tilfeller forblir suturen vanligvis på plass lenger enn de ideelle 3-4 dagene. Suturtunneler eller milia dannes også sjelden. Den laterale delen av såret, der spenningen er størst, sys først. Dette området lukkes med flere enkle avbrutte suturer. Etter å ha suturert den laterale fjerdedelen av såret, påføres en kontinuerlig subkutan sutur på den gjenværende delen med Prolene 6/0-tråd, startende medialt. Prolene bindes vanligvis ved inngangen under huden og ved utgangen under den. Endene av den subkutane suturen teipes til pannen. Hvis det er tvil om spenningen i såret, kan hele såret teipes med 3 mm kirurgiske strips.

På slutten av operasjonen rettes oppmerksomheten mot den mediale delen av øyelokket. Eventuelle rynker i huden bør elimineres ved å fjerne små trekanter over og under den mediale delen av snittet. De trekantede områdene bør være motsatt hverandre eller trappet. Trekantens base er på snittet. Huden bør fjernes forsiktig slik at den ikke berører den påførte subkutane suturen. Disse trekantede defektene kan sys med 3 mm kirurgiske firkanter. Noen ganger brukes en enkelt 6/0 Prolene-sutur til dette formålet. I de fleste tilfeller er hudkantene riktig justert, og det er ikke behov for ytterligere debridement. Denne siste manøveren flater ut den mediale delen av øyelokket. Hvis det oppdages noen divergens i hudkantene på såret på slutten av operasjonen, kan en ekstra enkel avbrutt sutur påføres i dette området med økt spenning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]