Implantater: syntetiske fyllstoffer

Selv om de fleste injiserbare og implanterbare materialer som brukes til bløtvevsforstørrelse er av biologisk opprinnelse, har en rekke syntetiske materialer også blitt brukt til dette formålet, med varierende grad av suksess.

Noen av de nylig utviklede materialene viser lovende resultater når det gjelder varighet og stabilitet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Flytende silikon

Silikon er en polymer av dimetylsiloksaner. Flytende silikon er en klar, fargeløs og relativt inert væske. Som injeksjonsmateriale ble det først brukt i Asia, Europa og Latin-Amerika før det kom til USA. I 1963 skapte Dow Corning (USA) flytende medisinsk silikon 360, og senere en renere form for silikon, MDX 4-4011.

Teknikken med silikoninjeksjon er sannsynligvis det viktigste punktet for en vellykket behandling. Det må injiseres i dermis og fett i ørsmå mengder. Hver partikkel er omsluttet av en fiberholdig kapsel i løpet av de påfølgende ukene. Vevsforstørrelsen og fyllingen er et resultat av en fibroblastisk reaksjon, ikke bare tilstedeværelsen av silikon. Fibroseringsreaksjonen og kapseldannelsen skjer over flere uker. Siden silikonimplantasjon resulterer i et permanent resultat, er ekstrem forsiktighet nødvendig, og bevisst underkorrigering anbefales på det sterkeste.

Silikonimplantater er forbundet med de alvorlige komplikasjonene som allerede er beskrevet, inkludert betennelse, indurasjon, misfarging, sårdannelse, forskyvning og dannelse av silikongranulomer. Det bør bemerkes at mange av komplikasjonene som er beskrevet er et resultat av bruk av silikonimplantater av ukjent renhet eller til og med forfalsket silikon som inneholder olivenolje eller andre komponenter, i stedet for renset Dow Corning-silikon (MDX 4-4011). Flytende silikon fikk FDA-godkjenning for oftalmisk og ortopedisk bruk i 1994. Injiserbar silikon har imidlertid ennå ikke fått godkjenning for vevsforstørrelse og er fortsatt farlig på grunn av prosedyrens irreversibilitet.

Polymetylmetakrylat (Artecoll)

Polymetylmetakrylat (PMMA)-mikrosfærer (Artecoll, produsert av Rofil Medical International, Nederland) brukes i Europa som et injiserbart fyllstoff. Mikrosfærene er 20–40 µm store – store nok til å unngå fagocytose, men små nok til å kunne brukes intradermalt. PMMA leveres i en 3,5 % kollagenløsning som inneholder 0,3 % lidokain. Mikrosfærene har en glatt overflate og er dekket med et lag med monocytter de første 2 dagene, et lag med fibroblaster etter 2 måneder og en fiberkapsel etter 7 måneder. Hovedindikasjonen for bruk av Artecoll er naturlig forekommende folder og rynker i ansiktet. Vanligvis er 1 ml av produktet nok til å korrigere folder i glabellaområdet, nasolabiale folder, hengende munnviker og forstørre leppene. Artecoll er ikke egnet for korrigering av kråketær, fordi de er for overfladiske.

Vanlige reaksjoner på Artecoll-injeksjoner inkluderer hevelse, erytem, mild smerte og kløe som varer i flere dager. Andre, alvorlige komplikasjoner er sjeldne. Men fordi effekten er irreversibel, kan ikke pasienter som opplever forskyvning, betennelsesreaksjon eller infeksjon tilbys noen annen alternativ behandling enn bred vevsfjerning. Kosmetisk sett gjør dette materialet mindre attraktivt og til og med farlig. Erfaring med bruken er begrenset, og langsiktige resultater er ukjente. Artecoll er ikke godkjent for bruk av Food and Drug Administration.

Bioplast

Bioplastique (produsent Uroplasty, Nederland) er en hvit, høyteksturert, tofasepolymer med en fast fase som inneholder mikropartikler av teksturert vulkanisert silikongummi og en flytende fase som inneholder en biokompatibel plasdonhydrogel. Det er et inert injeksjonsmateriale med begrensningene til injiserbar silikon. Siden mikropartiklene har en diameter på 100–400 μm, fanges de ikke opp av makrofager, siden fagocytose er begrenset til partikler mindre enn 60 μm. På grunn av den store partikkelstørrelsen kan ikke Bioplastique injiseres i overfladisk vev, men det er ideelt for subkutan plassering. Legemidlet kan brukes til å korrigere tilbaketrukne arr, innsunkne kinn, deformiteter i neseryggen, subkutane konturdefekter og for leppeforstørrelse. Bioplastique er for voluminøst til å korrigere folder, rynker og overfladiske nett. Siden fibroblastreaksjonen og kollagenavsetningen fortsetter i flere uker, gir ytterligere volumøkning og livslange resultater, anbefales bevisst utilstrekkelig korreksjon av arrdefekter. Hyperkorreksjon kan føre til konturforstyrrelser.

Flere studier har vist en kjempecelle-reaksjon på Bioplastique som et fremmedlegeme. Histologisk analyse viste en akutt moderat inflammatorisk reaksjon, som blir kronisk når gelbæreren absorberes. Hydrogelen erstattes av fibrin og deretter av fibroblaster. Etter 7 dager smelter makrofagene sammen til kjempeceller, ettersom de ikke klarer å fagocytere disse partiklene. Kjempecellene forblir i en stabil form på overflaten av partiklene.

Komplikasjoner oppstår hvis materialet injiseres overfladisk i huden, eller hvis for mye materiale injiseres, noe som skaper en tett, følbar masse. I slike tilfeller kan implantatet og omkringliggende vev fjernes ved mikrofettsuging eller kirurgisk eksisjon. Bekymringer om irreversibilitet og potensialet for en kronisk inflammatorisk respons begrenser bruken av dette produktet. Det er ikke tilgjengelig i USA og er ikke godkjent for bruk av Food and Drug Administration.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

PPTFE (porøs polytetrafluoretylen)

Porøs polytetrafluoretylen (Ultrasoft, produsert av Tissue Technologies Inc., USA; Gore-Tex, produsert av WL Gore, USA) er en ekstremt biokompatibel, inert karbonbasert alloplast som har blitt brukt til produksjon av pålitelige og effektive vaskulære proteser i over 20 år. Siden introduksjonen som et vaskulært materiale på 1970-tallet har anvendelsesområdet for ePTFE utvidet seg til å omfatte brokkreparasjon og rekonstruktiv kosmetisk kirurgi. Fordelene med dette protesematerialet er veletablerte og dokumenterte. ePTFE har en multiaksial mikrostruktur som består av noduler forbundet med fine fibriller og produseres i forskjellige "porestørrelser". Det er lett å håndtere, forårsaker minimal vevsreaksjon og er ikke-trombogent. Etter implantasjon beholder materialet sin styrke, tykkelse, størrelse og fleksibilitet. Dens mikrofibrillære struktur tillater mindre cellepenetrasjon og bindevevsinnvekst. Sammenlignende studier av forskjellige former for ePTFE har vist overlegenheten til den rørformede formen (Soft-Form) når det gjelder stabilitet og vevsinnvekst. Langsgående vevsinnvekst og implantatets lumen fikserer det bedre og minimerer risikoen for migrasjon. Samtidig gjør den relativt lille migrasjonen av fibroblaster inn i implantatets vegger det enkelt å fjerne.

SoftForm er tilgjengelig i et sett, inkludert implantatmateriale og en skjæretrokar plassert i en ekstern kanyle. Implantatene er 5, 7 og 9 cm lange og 2,4, 3,2 og 4 mm i diameter. De brukes til å korrigere nasolabiale folder og det periorale området, ansiktsarr, bløtvevsdefekter og for leppeforstørrelse. Prosedyren utføres på legekontoret under lokalbedøvelse, etter nøye markering av bløtvevsdefekten, folden eller rynken med pasienten i oppreist stilling. For å oppnå ønsket korreksjon er det nødvendig med presis tunnelering av det subkutane vevet under defekten med et trokarkateter.

Det er to uakseptable langtidskomplikasjoner med Softform. Det er observert at materialet blir tettere (mer følbart) noen uker etter implantasjon. Dette antas å skyldes at materialet vokser inn i veggene – for eksempel inn i rørets vegger. I tillegg opplever mange pasienter en forkorting av materialet i lengderetningen, spesielt i leppene. Dette er en konsekvens av "trekkspill"-effekten i rørenes tykke vegger. Ultrasoft for leppeimplantasjon er laget med tynnere vegger (mykere før og etter implantasjon) og er lengre. Tidlige resultater viser at egenskapene til dette implantatet er betydelig forbedret sammenlignet med Softform.

For korrigering av nasolabialfolden gjøres små punkteringer i folden, omtrent på nivå med oralkommissuren og i sporet ved neseåpningen. Tunnelering av subkutant vev utføres med trokarspissen. For stor motstand mot fremføringen indikerer feil dybde, i så fall bør trokaren fjernes og som regel flyttes litt dypere. Når implantatet er synlig i både inngangs- og utgangspunkturen, fjernes kanylen og trokaren. Huden over implantatet masseres for å fordele materialet jevnt, og overskuddet kuttes av. Begge implantatets lumener står åpne (for å tillate innvekst av bindevev), senkes ned i såret, og snittene sys med ikke-absorberbare monofilamentsuturer. Antibiotika foreskrives lokalt og oralt i flere dager. I de fleste tilfeller blir inngangs- og utgangspunkturene usynlige etter en kort helingsperiode, men hvis punkteringene ikke sys veldig presist, kan det være nødvendig med lett polering.

Leppeforstørrelse følger de samme prinsippene som nasolabialfoldkorreksjon. For overleppen oppnås bedre resultater ved å forstørre den vermilionrøde kanten med to implantatsegmenter, samtidig som amorbuen bevares. Implantatet plasseres rett under den vermilionrøde kanten av overleppen. Et tredje implantat plassert 3 måneder etter den første vermilionkorreksjonen kan gi en "inversjonseffekt", som øker forstørrelsen. Denne "trekantede" teknikken øker leppens vertikale høyde. Underleppen forstørres vanligvis med ett langt (9 cm) implantat som dekker hele leppen, plassert rett under den vermilionrøde kanten. Komplikasjoner, inkludert forskyvning, er sjeldne og er vanligvis relatert til teknikkfeil. Kortvarig hevelse og rødhet over implantasjonsstedet kan forventes. Ultrasoft er FDA-godkjent og tilgjengelig i USA.

Botulinumeksotoksin

Bruken av botulinumeksotoksin i kosmetisk kirurgi har blitt utbredt i den senere tid. Introduksjonen i kosmetologi er basert på det faktum at ansiktsfolder er betydelig redusert hos pasienter behandlet med botulinumeksotoksin A (BTX-A) for idiopatisk blefarospasme. Effekten av BTX-A på folder og linjer skyldes det faktum at mange av dem dannes som et resultat av sammentrekning av de underliggende musklene. Ved å svekke eller lamme den tilsvarende muskelen kan BTX-A føre til glatting av ansiktet.

Flere egenskaper ved BTX-A gjør det attraktivt for korrigering av ansiktsfolder, som et alternativ til kirurgi og fillerteknikker. BTX-A er tryggere, mer lokalt effektivt og enklere å påføre. I tillegg virker toksinet selektivt og reversibelt; derfor har det relativt få bivirkninger.

Botulinumneurotoksin (BTX) produseres av den anaerobe bakterien Clostridium botulinum. Den finnes i syv serotyper, A til G, hvorav BTX-A er den mest potente når det gjelder å lamme menneskelig muskel. Selv om andre serotyper (f.eks. BTX-B og BTX-F) for tiden undersøkes, er det bare BTX-A som er kommersielt tilgjengelig.

VTX-A forårsaker muskellammelse ved presynaptisk binding til kolinerge nerveender og blokkering av frigjøring av acetylkolin i den nevromuskulære synaptiske kløften. VTX-As unike virkningsmekanisme gjør det svært spesifikt, slik at en liten mengde av toksinet kan ha en uttalt effekt. Dette gjør det mulig å oppnå en terapeutisk effekt fra små doser, noe som gjør systemiske effekter usannsynlige.

I terapeutiske doser begynner VTX-A å virke 2–3 dager etter administrering. Maksimal muskelsvekkelse skjer omtrent 1–2 uker etter administrering, når muskelfibrene begynner å atrofi. Denne prosessen fortsetter i opptil 4 uker. Selv om VTX-A fører til irreversibel blokade av kolinerge nerveender, skjer gjenoppretting av normal muskelaktivitet som et resultat av fornyelse og helbredelse, resorpsjon av inaktive ender, aksonvekst og dannelse av nye nevromuskulære synapser. Effekten av VTX-A varer i 3–6 måneder, hvoretter den enzymatiske aktiviteten vender tilbake til de nevromuskulære synapsene. Det vil si at effekten av legemidlet er langvarig. Histologiske endringer etter VTX-A-administrering kan imidlertid vedvare i opptil 3 år. Til tross for dette er muskelfibrene normale i aktivitet og styrke.

Det finnes for tiden tre BTX-preparater tilgjengelig: Botox (produsert av Allergan, USA), Dysport (produsert av Ipsen, Storbritannia) og Mysbloc BTX-B (produsert av Elan Pharmaceutical, USA). Klinisk er Botox tre til fire ganger mer potent (i murine enheter) enn Dysport, og doseringen bør justeres deretter. Botox er tilgjengelig i hetteglass og må fortynnes med sterilt saltvann før intramuskulær injeksjon. Hvert hetteglass inneholder 100 enheter C. botulinumtoksin type A, 0,5 mg humant albumin og 0,9 mg natriumklorid i en steril, frysetørket, konserveringsmiddelfri form. 100 enheter Botox er betydelig mindre enn den estimerte mediane dødelige dosen (LD50) for et gjennomsnittlig menneske på 70 kg (2500–3000 enheter).

BTX-A har blitt brukt med hell til å behandle nesefolder, kråketær, horisontale pannelinjer, nakkelinjer, submentale folder og fine linjer. Det brukes også ved ansiktsasymmetri eller lammelse for å redusere uttrykket på den friske siden. BTX-A injiseres intramuskulært langs foldene. Effekten av toksinet kan variere fra mild svekkelse til fullstendig lammelse av muskelen, i stor grad avhengig av administrert dose. Klinikeren må bestemme antall injeksjonssteder og graden av effekt etter lammelse. Individuelle forskjeller i muskelanatomi og -funksjon må selvsagt vurderes nøye.

BTX-A-injeksjoner har nylig begynt å bli brukt med hell som en minimalt invasiv prosedyre for midlertidig øyenbrynsløfting. I denne prosedyren injiseres 8–10 enheter Botox i de laterale og superolaterale fibrene i orbicularis oculi-muskelen, under den laterale tredjedelen eller halvdelen av øyenbrynet. Denne injeksjonen svekker den superolaterale delen av orbicularis oculi-muskelen, slik at løftevirkningen til frontalis-muskelen på øyenbrynet forblir intakt, noe som resulterer i noe løfting av den laterale delen av øyenbrynet. Samtidig utføres vanligvis korreksjon av kråketærne i øyets laterale vinkel.

Det er svært få komplikasjoner forbundet med BTX-A-injeksjoner, og effektene er reversible. Rapporterte komplikasjoner inkluderer ptose etter glabella-injeksjoner på grunn av toksinmigrasjon gjennom orbitaseptum til levatormuskelen, og midlertidig hengende nedre øyelokk etter korreksjon av kråketær. Hengende panne er også rapportert etter korrigering av pannefolder. Videre har BTX-A immunogene egenskaper, selv om det ikke er rapportert tilfeller av antistoffproduksjon etter bruk av BTX-A i terapeutiske doser for kosmetiske formål.

En nyere form for BTX, botulinumtoksin type B, har vist lovende resultater i kliniske studier. Den virker mye raskere, er stabil på ubestemt tid i løsning (kan lagres) og er godkjent av Food and Drug Administration for nevrologisk bruk. Virkningsvarigheten til dette legemidlet er ennå ikke klar.

Det har blitt gjort betydelige fremskritt innen minimalt invasiv korrigering av ansiktsfolder og bløtvevsforstørrelse. Selv om det ikke finnes ett enkelt materiale eller én metode for alle kliniske tilfeller, har leger et bredt spekter av alternativer. Samtidig som dagens metoder forbedres, fortsetter forskningen å utvikle nye materialer. Injeksjons- og implantasjonsmetoder er velkomne som en del av det kliniske arsenalet for ansiktsforyngelse av både det medisinske miljøet og den generelle befolkningen. Siden mange av metodene er nye, kreves det ytterligere erfaring og langsiktig oppfølging for å sikre de forventede resultatene.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]