Historien om utviklingen av fedmekirurgi

Bariatrisk kirurgi er en metode for operativ (kirurgisk) behandling av fedme. Utviklingen av bariatrisk kirurgi startet tidlig på 50-tallet av 1900-tallet. I løpet av de neste 40 årene ble det foreslått mer enn 50 typer forskjellige kirurgiske inngrep for å behandle fedme. I dag finnes det fire hovedmetoder for kirurgisk behandling:

• • Operasjoner som tar sikte på å redusere arealet av tarmens absorpsjonsflate (bypassoperasjoner - jejunoileal bypass). Tarmen er stedet der næringsstoffer som kommer inn i menneskekroppen absorberes. Når lengden på tarmen som maten passerer gjennom reduseres, reduseres tarmens effektive funksjonelle overflate, dvs. absorpsjonen av næringsstoffer reduseres og færre av dem kommer inn i blodet.
  • Operasjoner som tar sikte på å redusere absorpsjonsflaten i magesekken – gastrisk bypass. Mekanismen for denne operasjonen er den samme. Bare magesekken, ikke tarmen, er ekskludert fra absorpsjonsprosessen. I dette tilfellet endres magesekkens form.
  • Operasjoner som tar sikte på å redusere magesekkens volum betydelig - gastrorestriktiv. Under disse operasjonene endres magesekkens størrelse, noe som fører til en reduksjon i volumet. Det er kjent at metthetsfølelsen dannes blant annet fra impulser fra magesekkens reseptorer, som aktiveres av mekanisk irritasjon av mat som kommer inn i magesekken. Ved å redusere magesekkens størrelse dannes metthetsfølelsen raskere, og som et resultat spiser pasienten mindre mat.
  • kombinerte inngrep som kombinerer restriktive og bypass-operasjoner.

• Bypass-operasjoner

Det første trykte verket om dette emnet dukket opp i 1954, da A.J. Kremen publiserte sine resultater av jejunoileal shunting. «Jejuno» betyr jejunum på latin, og «ileo» betyr ileum. Ordet shunt oversettes til forbindelse. Den første reseksjonen av en del av tynntarmen ble utført av den svenske kirurgen V. Herricsson i 1952. J. Pajn begynte å ekskludere nesten hele tynntarmen og høyre halvdel av tykktarmen fra matpassasjen for raskt og betydelig vekttap. I dette tilfellet krysses tynntarmen og det opprettes en forbindelse med tykktarmen, mens maten ikke passerer langs hele overflaten av tynntarmen, men bare langs en liten del av den, og uten å bli absorbert, kommer inn i tykktarmen. For å forbedre denne teknikken i 1969 foreslo J. Payn og L. De Wind en jejunal bypass-operasjon, som besto av å anastomosere de første 35 cm av jejunum med de siste 10 cm av ileum.

På 70-tallet ble denne operasjonen mest utbredt på grunn av det relativt lave antallet komplikasjoner. Når man utfører slike operasjoner, gjenstår det derfor bare 18 cm av tynntarmen, der den normale fordøyelsesprosessen opprettholdes. For å redusere hyppigheten av postoperative komplikasjoner ble det utviklet en biliær bypass, eller etablering av en forbindelse mellom den første delen av den bypasserte tarmen og galleblæren.

For tiden brukes ulike modifikasjoner av denne operasjonen med forskjellige lengder av ileum, som bestemmes avhengig av kroppsvekt, kjønn, alder og hastigheten på passasje av barium gjennom tarmen.

• Gastrisk bypass-kirurgi

Til dags dato er mer enn 10 hovedmodifikasjoner av mageoperasjoner kjent. Alle mageoperasjoner endrer størrelsen og formen på magen. Målet er å lage et lite reservoar i den øvre delen av magen, som holder en liten mengde mat og fører til en nedgang i evakueringen av mageinnhold fra en liten kunstig laget magesekk inn i tynntarmen eller inn i magesekken. Slike operasjoner ble først utført av E. Mason og D. Jto. JF Alden forenklet operasjonen i 1977 ved å foreslå å sy magesekken ved hjelp av maskinvare uten å kutte den.

I disse to operasjonene ble det utført en anastomose (forbindelse) mellom den større krumningen av det kunstig opprettede magereservoaret og jejunum. En vanlig komplikasjon var imidlertid utviklingen av gastritt og øsofagitt (betennelse i magesekk og spiserør). For å forhindre denne komplikasjonen foreslo WO Griffen en Roux-en-Y gastroenteroanastomose bak tykktarmen. Torress JC begynte i 1983 å lage en gastroenteroanastomose mellom den mindre krumningen av magesekken og den distale delen av tynntarmen. Dermed ble restriktiv kirurgi på magesekken supplert med en reduksjon i absorpsjonen i tarmen.

Med denne metoden utviklet det seg en reduksjon i blodproteinnivået og som en konsekvens ødem som en komplikasjon. Salmon PA foreslo i 1988 å kombinere vertikal gastroplastikk og distal gastrisk bypass. Det bør bemerkes at gastrisk bypass har færre alvorlige komplikasjoner enn jejunal bypass.

I 1991 ble det foreslått en variant av gastrisk bypass, kjent som Fobi liten gastrisk bypass-prosedyre, med påføring av en midlertidig gastrostomi, som ifølge forfatterne reduserer forekomsten av mekanisk sutursvikt, dannelse av sår i anastomoseområdet og unngår vektøkning i den postoperative perioden.

• Plastisk kirurgi på magen

I tillegg til ulike gastric bypass-operasjoner finnes det alternativer for plastisk kirurgi på magen (gastroplastikk), som kan deles inn i to grupper: horisontal og vertikal.

Den første horisontale gastroplastikken ble utført i 1971 av E. Mason. Han skar magen på tvers av den lille krumningen og dannet en smal kanal langs den store krumningen. Operasjonen ble ansett som mislykket fordi volumet av den opprettede magen var stort, og i den postoperative perioden utvidet den seg som et resultat av at magesekkens vegger ble strukket under mattrykk. Ostium ble ikke styrket, noe som også førte til en økning i diameteren. I den postoperative perioden sluttet pasientene raskt å gå ned i vekt.

Senere modifiserte CA Gomez operasjonen i 1981 og foreslo intraoperativ måling av den lille ventrikkelens volum og opprettelse av en 11 mm anastomose langs den større krumningen, som ble forsterket med sirkulære, ikke-absorberbare serøs-muskulære suturer. Imidlertid forårsaket disse suturene ofte stenose i den postoperative perioden, og ytterligere klipping av dem førte til en forstørrelse av anastomosen, en økning i størrelsen på den lille ventrikkelen og gjenoppretting av den opprinnelige vekten.

For å forhindre utvidelse av anastomosen begynte JH Linner i 1985 å styrke utløpet fra den lille ventrikkelen med en silikonbandasje. E. Mason bemerket at veggene i den lille krumningen i magesekken har en mindre tykkelse på muskellaget og derfor er mindre utsatt for strekking. I denne forbindelse foreslo han å lage en liten ventrikkel langs den lille krumningen, orientert vertikalt. Essensen av operasjonen er å danne en liten del av magesekken i subkardialregionen, som kommuniserer med resten av magesekken gjennom en smal åpning. For å forhindre utvidelse av utløpet fra den lille ventrikkelen, begynte den å bli styrket med et 5 cm langt polypropylenbånd. Denne operasjonen ble kalt Vertical Banded Gastroplasty (VBG). Denne operasjonen har vist seg å være en operasjon med færre systemiske komplikasjoner.

Det finnes en annen metode for å danne en liten magesekk, utført ved hjelp av polypropylentape, som ble startet i 1981 av LH Wilkinson og OA Pelosso. I 1982 foreslo Kolle og Bo å bruke en fluorlavsan vaskulær protese til dette formålet, som er å foretrekke fremfor en syntetisk tape, siden den skaper et jevnt trykk på magesekken og forhindrer utvikling av trykksår i magesekken eller perforasjon. Åpningen mellom de to delene av magesekken er 10-15 mm og dannes på en mageslange. I utgangspunktet var horisontal bånding betydelig dårligere i sine resultater enn vertikal gastroplastikk. Etter å ha forbedret denne teknikken i 1985, ble imidlertid bånding mer utbredt i praksisen til fedmekirurger. Hallberg og LI Kuzmak foreslo justerbare silikonbånd.

Bandasjen har en hul indre del som er koblet til injeksjonsreservoaret i den fremre bukveggen via et silikonrør. Når den indre delen av bandasjen fylles med væske, reduseres diameteren på utløpet fra magesekken, noe som gjør det mulig å påvirke hastigheten på matutstrømningen fra magesekken og dermed hastigheten på vekttapet i den postoperative perioden. Fordelen med denne operasjonen er lavt traumenivå, bevaring av den naturlige passasjen av mat gjennom fordøyelseskanalen og lav forekomst av purulent-septiske komplikasjoner. I tillegg er operasjonen reversibel, og om nødvendig er det alltid mulig å øke ernæringen ved å øke diameteren på mansjetten.

• Kombinerte intervensjoner

Det anbefales å fremheve separat i denne gruppen av kirurgiske inngrep biliopankreatisk bypass, foreslått av Skopinaro N. i 1976. Essensen av operasjonen er reseksjon av 2/3 av magesekken, skjæringspunktet mellom jejunum i en avstand på 20-25 cm fra Treitz-ligamentet, etablering av en anastomose mellom magesekkens stump og den distale delen av den transekterte jejunum og anastomose av den proksimale delen av den transekterte tarmen med ileum i henhold til "ende-til-side"-typen i en avstand på 50 cm fra ileocekalvinkelen (stedet der ileum kommer inn i cecum). I dette tilfellet er galle og bukspyttkjertelsaft kun inkludert i fordøyelsesprosessen på ileumnivå.

I de senere år har biliopankreatisk bypass blitt hyppig brukt – «duodenal switch» («avstengning av tolvfingertarmen»), der tynntarmen anastomoseres ikke med magestumpen, men med den transekterte tolvfingertarmen. Dette gjør det mulig å unngå utvikling av peptiske gastrointestinale sår og redusere forekomsten av anemi, osteoporose og diaré. Biliopankreatisk bypass kan kombineres med longitudinell reseksjon av magen.

Biliopankreatisk avledning kan utføres laparoskopisk. Med denne typen kirurgi er vekttapet i løpet av en 12-års oppfølging 78 % av overflødig kroppsvekt. Kirurgien begrenser ikke folks matinntak og kan brukes ved ukontrollert hyperfagi, for eksempel ved Willy-Praders syndrom.

• Laparoskopisk horisontal gastroplastikk

En variant av denne operasjonen er magebånding, utført med endovideokirurgisk tilgang. Som et resultat av å installere en justerbar silikonmansjett, dannes en ventrikkel på ikke mer enn 25 ml, hvor matinntaket er begrenset. Som nevnt ovenfor er det mulig å regulere diameteren på anastomosen mellom de to seksjonene av magen gjennom et injeksjonsreservoar implantert i det subkutane vevet.

I de tidlige stadiene av å introdusere denne operasjonen i praksis, oppsto følgende komplikasjoner: utvidelse av den lille ventrikkelen, forskyvning av magebåndet, stenose av anastomosen i den tidlige perioden som følge av ødem. I 1995 modifiserte M. Belachew denne teknikken og foreslo følgende prinsipper: det initiale volumet av den lille ventrikkelen bør ikke overstige 15 ml, den bakre disseksjonen bør utføres over hulrommet i omental bursa, der den bakre veggen er festet. Dette tillater ikke å påføre suturer på den bakre veggen av magen. Den fremre veggen er fullstendig festet over magebåndet ved hjelp av 4 suturer. For å forhindre stenose av anastomosen som følge av ødem og forskyvning av båndet, er sistnevnte installert i posisjonen med sin maksimale indre diameter.

Intervensjonen utføres fra 4–5 trokartilganger. Hoveddelen av operasjonen er å lage en tunnel i det retrogastriske rommet over hulrommet i det lille omentum. Referansepunktet er den nedre kanten av en 25 ml ballong festet til en mageslange og installert på nivå med hjertesfinkteren i magen. Operasjonens varighet er i gjennomsnitt 52–75 minutter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]