Det kirurgiske inngrepet for plassering av ansiktsimplantater

Det er viktig å forstå at for å tilpasse seg et smalt ansikt eller tynn hud, må størrelsen og tykkelsen på implantater i standardform og størrelse reduseres. Siden alle ansikter er forskjellige, er det viktig å anta at implantater krever modifikasjon. Derfor må kirurgen forberede alle forventede design, former og materialer og være forberedt på å improvisere et implantatbytte. Fravær av riktig implantat for en spesifikk pasient kan føre til et dårligere resultat.

Dagen før operasjonen begynner pasienten å ta et bredspektret antibiotikum, som vil fortsette i opptil 5 dager etter operasjonen. Rett før prosedyren administreres et antibiotikum og deksametason intravenøst. Områdene for den foreslåtte forstørrelsen merkes med pasienten i oppreist stilling. Dette er den første omrisset som tegnes på huden, og deretter får pasienten beskjed om at den endelige definisjonen av implantatet vil bli laget for å samsvare med kirurgens og pasientens ideer om form, størrelse og plassering.

Generell kirurgisk teknikk for ansiktsimplantasjon

De grunnleggende prinsippene for augmentasjon i mellomansiktet, zygomatisk eminens, fremre kjeve eller neseområde er identiske. Ansiktets endelige kontur vil bli bestemt av implantatets form, størrelse og plassering.

Kirurgisk teknikk for forstørrelse i underkjeven

• Fremre mandibulære implantater

Tilgang til det fremre mandibulære rommet oppnås enten intraoralt eller eksternt. I sistnevnte tilfelle gjøres et snitt på 1–1,5 cm i den submentale folden. Fordelene med den eksterne tilnærmingen er at den unngår kontaminering av orale bakterier; den gir direkte tilgang til den nedre grensen av mandibulærbeinet, hvor det er et sterkt kortikalt lag; den krever ikke sterk strekking av de mentale nervene; og den tillater fiksering av implantatet til periosteum langs den nedre grensen av beinet med enkle suturer. Dette bidrar til å forhindre lateral eller vertikal forskyvning. Den relative fordelen med den intraorale tilnærmingen er at den ikke etterlater arr. Tilgang oppnås gjennom et tverrgående slimhinnesnitt. Mentalis-muskelen er delt vertikalt langs median suturen, uten å krysse buken og festene til beinet. Dette mediane snittet gir tilstrekkelig tilgang nedover til beinet i den sentrale delen av haken og er ikke ledsaget av svekkelse av muskelen som ville oppstå ved transeksjon. Lateral separasjon krever isolering og tilbaketrekking av de mentale nervene.

De grunnleggende reglene for en sikker og nøyaktig mandibulær korrigeringsprosedyre er som følger. Separasjonen bør være langs beinet. Subperiosteal plassering av implantater sikrer at de er tette til beinet. Et tett periostealt feste langs den anteroinferiore kanten av kjeven er tilstede i området der det fremre mentale ligamentet oppstår, som definerer den fremre kinnfuren nederst i marionettfolden som oppstår med alderen. Det er ofte nødvendig å dissekere dette ligamentfestet for å fortsette separasjonen langs den nedre delen av mandibelen. Separasjonen av dette rommet bør strekke seg tilstrekkelig til å komfortabelt romme protesen. Skarp separasjon kan brukes i midten, men kun stump disseksjon bør utføres rundt nervene og tilstøtende bløtvev. Den mentale nerven må bevares. For sikkerhets skyld presses vevet rundt den mentale foramen med den ikke-fungerende hånden, noe som bidrar til å lede elevatoren bort fra nerven og langs den nedre kanten av kjeven. Nøye hemostase er nødvendig for å sikre nøyaktig visualisering, disseksjon og riktig plassering av implantatet, samt for å forhindre postoperativt hematom eller serom.

En 4 mm Joseph periosteal elevator brukes til å dissekere langs den nedre kanten av kjeven. Når lommen er stor nok, settes den ene armen av implantatet inn i den tilsvarende laterale delen av lommen og bøyes deretter for å bringe den andre armen til motsatt side av lommen. Implantatet settes på plass. Hvis implantatmaterialet ikke er fleksibelt, kreves enten et større snitt, eller operasjonen utføres gjennom et intraoralt snitt. Implantater som når det midtlaterale eller parasymfyseale området gir anterior ekspansjon av den nedre tredjedelen av ansiktet. Den gjennomsnittlige sentrale projeksjonen som trengs er 6–9 mm for menn og 4–7 mm for kvinner. Av og til, hos pasienter med alvorlig mikrogeni, kan implantater som gir 10–12 mm eller mer projeksjon være nødvendig for å skape en normal profil og en bredere kjevelinje.

• Implantater for vinkelen på underkjeven

Mandibulavinkelen nås gjennom et 2–3 cm slimhinnesnitt i den retromolare trekanten. Dette gir en direkte tilgang til mandibulavinkelen. Disseksjon utføres på tvers av beinet og under massetermuskelen, og separerer periosteum oppover langs ramus og deretter anteriort langs beinkroppen. En buet (90°) dissektor brukes til å separere periosteum langs den bakre delen av vinkelen og ramus på mandibelen. Dette muliggjør presis plassering av implantatene, som er spesielt designet for å matche den bakre benkanten av den ascendense ramus og bedre konturere mandibulavinkelen. Implantatene er festet med titanskruer.

Kirurgisk teknikk for korrigering av kinnbein og midtansiktskontur

Den primære metoden for tilgang til vevet i malarregionen og mellomansiktet er intraoral. Andre tilnærminger inkluderer subciliær (i kombinasjon med kirurgi på nedre øyelokk), transkonjunktival, rhytidektomi, temporozygomatisk og koronal.

Intraoral tilgang

Den intraorale tilnærmingen er den vanligste og foretrukne tilnærmingen for innsetting av de fleste implantater i mellomansiktet, med unntak av implantater for korrigering av deformitet i renneåpningen (type V). Etter infiltrasjon av anestesiløsningen gjøres et 1 cm snitt gjennom slimhinnen og rettes mot beinet i en skrått vertikal retning over den bukkale-gingivale linjen og over den laterale støtten. Siden slimhinnen er strekkbar og tillater fullstendig inspeksjon av mellomansiktsstrukturene, er et langt snitt gjennom slimhinnen og submukosa unødvendig og til og med upraktisk. Snittet bør gjøres høyt nok til å etterlate minst 1 cm slimhinne-gingivalmansjett. Hvis pasienten bruker proteser, bør snittet plasseres over protesens øvre kant. Protesene kan bli sittende på plass postoperativt, noe som etter vår erfaring ikke fører til implantatforskyvning eller øker komplikasjonsraten. En bred Tessier-type elevator (omtrent 10 mm bred) rettes gjennom snittet og inn på beinet i samme retning som snittet. Den brede elevatoren øker sikkerheten ved disseksjonen og er relativt enkel å arbeide med under periosteum. Ved å arbeide elevatoren direkte langs beinet dissekeres bløtvevet skrått oppover fra zygomatic-prosessen i maxilla og zygomatic-eminensen. Elevatoren føres frem langs den nedre grensen av zygomatic-eminensen og zygomatic-buen. Den frie hånden på utsiden bidrar til å styre elevatoren i ønsket retning. Ved rutinemessig korreksjon av zygomatic- og infrazygomatic-områdene gjøres det ikke forsøk på å visualisere eller isolere den infraorbitale nerven med mindre et implantat skal plasseres i dette området. Om nødvendig kan den infraorbitale nerven enkelt visualiseres mer medialt. Det infrazygomatic-hulrommet opprettes ved å dissekere bløtvevet nedover, under zygomatic-benet og over massetermuskelen. Det korrekte disseksjonsplanet kan gjenkjennes ved å visualisere de hvite, skinnende fibrene i massetersenen. Det er viktig å merke seg at disse masseterfestene ikke er transektert og er helt intakte for å gi et støttende rammeverk som implantatet kan hvile på. Når vi beveger oss posteriort langs zygomatisk bue, blir rommet strammere og utvides ikke like lett som i den mediale delen. Imidlertid kan noe av rommet åpnes ved å forsiktig separere og løfte vevet med en sterk, stump periosteal elevator. Det er ekstremt viktig at disseksjonen er bred nok til at implantatet kan plasseres passivt i lommen. En lomme som er for liten vil skyve implantatet til motsatt side, noe som fører til at det forskyves eller forskyves. Det har blitt vist at lommen i normal situasjon kollapser og mesteparten av rommet rundt implantatet lukkes innen 24–48 timer etter operasjonen. Nøyaktig valg av implantat forenkles ved å observere endringene som induseres ved å plassere forskjellige "kalibratorer" i lommen.

Den endelige plasseringen av implantatet bør følge de ytre konturene av defektområdet som er skissert i ansiktet før operasjonen. Ved subzygomatisk augmentasjon kan implantatet plasseres under zygomatisk bein og zygomatisk bue, over massetersenen; det kan dekke både bein og sene. Større zygomatiske implantater av concha-typen plasseres primært på bein med en stor superolateral forskyvning og kan delvis strekke seg inn i det subzygomatiske rommet. Et kombinert implantat vil oppta begge områdene. Ethvert implantat som plasseres hos pasienter med betydelig ansiktsasymmetri, tynn hud eller svært fremtredende benutvekster kan kreve modifikasjon ved å redusere tykkelsen eller lengden for å forhindre konturering. En av fordelene med silikonelastomerimplantater er deres fleksibilitet, slik at implantatene kan skyves gjennom små hull og deretter gjenopprettes til volumet og formen på lommene som er opprettet. Dette eliminerer behovet for store snitt som kreves for å sette inn mer stive implantater, og tillater flere implantatutskiftninger etter hvert som størrelser og konfigurasjoner velges.

• Ansiktsasymmetri

Den vanskeligste oppgaven med å forbedre ansiktskonturer er korrigering av ansiktsasymmetri. En detaljert diskusjon av dette problemet er nødvendig under den preoperative konsultasjonen, siden de fleste pasienter vanligvis ikke er klar over det kvalitative og kvantitative uttrykket av ansiktsasymmetrien sin. Det kreves nøye oppmerksomhet på detaljer for å identifisere, forstå og velge type korrigering av romlige forstyrrelser. Det er ikke uvanlig å finne tilstrekkelig malarutvikling og godt støttede bløtvevsputer med en tilfredsstillende ytre kontur på den ene siden av ansiktet og en underutviklet malar-eminens med relativ bløtvevsatrofi og betydelige hudrynker på den andre siden. I slike tilfeller er det nødvendig å velge de tilgjengelige standardimplantatene på en tilstrekkelig måte og forberede seg på individuell justering for å eliminere konturforskjellene på begge sider. Uvanlige asymmetrier kan også kreve bruk av forskjellige implantater på hver side eller individuelle avstandsstykker kuttet fra en silikonblokk og sydd til den bakre overflaten av implantatet for å øke fremspringet til et av segmentene.

• Implantatfiksering

Når et implantat er plassert, krever det vanligvis fiksering. Dette kan gjøres på flere måter. Fiksering med interne suturer krever et tilstøtende stabilt segment av periosteum eller senestruktur som implantatet skal sys til. Rustfritt ståltråd eller titanskruer kan også brukes. Det finnes to metoder for ekstern fiksering av implantater. Den indirekte laterale fikseringsteknikken innebærer bruk av 2-0 Ethilon-suturer på store Keith-nåler, som tres gjennom enden av implantatet. Nålene settes deretter inn fra innsiden gjennom lommen i en posterosuperior retning og går ut gjennom huden bak hårfestet ved tinningen. Suturene strammes på en bolster, noe som skaper spenning i enden av implantatet. Denne teknikken er mer egnet for zygomatiske implantater. Den direkte eksterne fikseringsteknikken brukes ofte hos pasienter med alvorlig asymmetri eller når subzygomatiske eller kombinerte implantater brukes. I disse situasjonene forhindrer den direkte eksterne fikseringsteknikken glidning i den tidlige postoperative perioden. I denne teknikken plasseres implantatene i direkte korrespondanse med merkene på huden som samsvarer med de to mest mediale fenestrasjonene i implantatet. Symmetrien i plasseringen av begge implantatene kontrolleres ved å måle avstanden fra midtlinjen til høyre og venstre mediale merker. Implantatene fjernes deretter og plasseres på huden slik at de mediale fenestrasjonene samsvarer med de tilsvarende merkene. Plasseringen av den laterale delen av implantatet bestemmes av et andre merke plassert i samsvar med den tilstøtende fenestrasjonen i implantatet. En tråd med rette 2,5 cm nåler i hver ende føres deretter gjennom de to mediale fenestrasjonene på implantatet i en posterior-anterior retning. Nålene føres inn fra innsiden i lommens fremre vegg, føres vinkelrett gjennom huden og punkteres gjennom de tilsvarende merkene. Implantatet settes inn i lommen ved hjelp av denne tråden og festes på plass ved å knyte trådene på ruller som består av to gasbindballer.

Tilgang under vippene (for kirurgi på nedre øyelokk)

Det er mye vanskeligere å sette inn et stort implantat gjennom den subciliære metoden. Denne metoden foretrekkes imidlertid for å sette inn et "renneimplantat". Den blefaroplastikklignende metoden kan være akseptabel for isolert kinnbeinsforstørrelse, når et mindre malarimplantat er nødvendig i sone 1 eller 2 for å oppnå høye kinnben. Fordelene med den subciliære metoden er fraværet av kontaminering med oral flora og bløtvevsstøtte nedenfra, noe som reduserer sannsynligheten for implantatptose. Ved en svak bruskbase på øyelokkene kan imidlertid denne teknikken tvinge frem dannelsen av ektropion.

Transkonjunktival tilnærming

Transkonjunktivalmetoden brukes til å sette inn implantater i midtansiktet, men den krever også deling av den laterale canthalsenen. Dette nødvendiggjør påfølgende canthoplastikk, som medfører risiko for asymmetri i nedre øyelokk.

Rhytidectomy-tilnærming

Det zygomatiske rommet kan trygt entres gjennom sone I. Penetrasjon av det subkutane muskuloaponevrotiske systemet (SMAS) er medial for den zygomatiske eminensen, og deretter nås beinet stumpt. Det er ingen viktige nervegrener i dette området. Den zygomatiske lommen dannes primært ved retrograd disseksjon. Implantatinnsetting gjennom denne tilnærmingen kan imidlertid støte på tekniske vanskeligheter med å dissekere og separere SMAS, noe som begrenser bruken av utvidede implantater.

Zygomatiske/temporale og koronale tilnærminger

Subperiosteal ansiktsløftningsteknikker gir rask tilgang til malarregionen. Endoskopiske tilnærminger begrenser imidlertid vanligvis eksponeringen og visualiseringen som er nødvendig for å arbeide med større implantater.