Fettsugingsteknikk i ansiktet og på halsen

Målet med fettsuging, uavhengig av teknikk, er å gjenopprette konturen i områder med fettavleiringer ved målrettet reduksjon av lokaliserte fettansamlinger, samtidig som ytre ujevnheter og arrdannelse minimeres. Fettsugingsteknikken virker relativt enkel og brukervennlig. For å oppnå optimale resultater, skape glatte konturer og redusere sannsynligheten for postoperative problemer, er det imidlertid nødvendig å ta hensyn til noen detaljer.

Nøkkelen er en forsiktig, jevn reduksjon av fett i nakken og ansiktet. Disse områdene er ikke lett å skjule, så det er viktig å skape størst mulig symmetri i konturen. Å undervurdere mengden fett som må fjernes for å oppnå estetiske resultater kan være et mindre onde enn overdrevent aggressiv fettfjerning, som skaper unaturlige fordypninger eller hulrom. Å fjerne for mye fett kan eksponere platysmabåndene, som igjen krever åpen platysmaplastikk, alene eller med en ansiktsløftning, for å korrigere tilstanden. For eksempel kan overdrevent aggressiv fettsuging i det cervicomentale området hos en kvinne som har gjennomgått en rhytidectomy skape et maskulint utseende på grunn av skjelettdannelse av skjoldbruskkjertelhakket. Konturering av hakket skaper den "pseudoglottiske fremspringet" som er karakteristisk for den mannlige nakken.

Fettsuging av ansikt og hals kan utføres med åpne og lukkede teknikker. Hvis det optimale estetiske resultatet for pasienten kan oppnås ved å kombinere fettsuging med en ansiktsløftning, kan en kombinasjon av åpne og lukkede teknikker være det riktige valget.

Fettsuging som primæroperasjon

Snitt i den submentale folden, i folden bak øreflippen eller i neseforhallen er godt kamuflert og gir utmerket tilgang til alle områder av ansikt og hals. Hvis et ultralydassistert fettsugingssystem brukes, vil det være nødvendig med lengre snitt for å sette inn kanyler med større diameter og hudbeskyttelsesutstyr. Et snitt som er for lite, uavhengig av teknikk, kan predisponere for friksjonsforbrenninger eller skade på huden på grunn av sugekanylens frem- og tilbakegående bevegelser. Snittene er vanligvis 4 til 8 mm lange. Snittet skal kunne føre til en kanyle med en diameter på 4–6 ml (dvs. de største diametrene som er egnet for fettsuging av ansikt og hals).

Etter at snittet er gjort, underskjæres huden umiddelbart rundt det med en liten tenotomisaks for å plassere kanylen i riktig plan og for å forhindre postoperative uregelmessigheter i snittområdet. Det riktige operasjonsplanet er plassert rett under dermal-subdermal grensen. Forhånds tunnelering (å føre kanylen gjennom det aktuelle området uten å slå på sugingen) utføres ofte før aktiv aspirasjon startes. Ved alvorlig fibrose i nakkevevet eller etter tidligere operasjoner er det vanskelig å bestemme riktig plan, og tunnelering gjør det mulig å bestemme riktig disseksjonsdybde. Etter at disseksjonen er startet, settes kanylen inn gjennom snittet. For å redusere vevstraumer rundt snittet, bør sugingen midlertidig slås av hver gang kanylen trekkes tilbake eller settes inn i snittet. Dette bør overvåkes av en assistent eller operasjonssykepleier, slik at kirurgen kan konsentrere seg om oppgaven sin. Traumer på tilgangsstedet kan forhindres ved ganske enkelt å klemme og slippe sugeslangen.

Kanylen føres inn gjennom snittet i retning av selve sårkanalen, dvs. i retning av subkutant vev og bort fra dermis. Ved fettsuging i ansikt- og halsområdet er det praktisk talt ingen indikasjoner for å rette kanylens lumenåpninger mot overflaten av dermis. Intensiv suging på den indre overflaten av dermis kan forårsake skade på subkutan pleksus med dannelse av arr og betydelige uregelmessigheter i den postoperative perioden.

Lipoekstraksjon begynner med å fortunnele lipodystrofiområdet med en enkeltlumenkanyle på 2, 3 eller 4 mm i diameter med en spatelformet ende. Disse kanylene er "arbeidshestene" innen fettsuging av halsen. Ved behandling av submental lipomatose gjøres disseksjonen i et vifteformet mønster over halsen, fra det ene hjørnet av mandibelen til det andre. Tunnelene beskriver en bue som strekker seg til sternocleidomastoideusmusklene lateralt og til skjoldbruskbrusken nedover. Utgangspunktet for de divergerende tunnelene er snittstedet i submentalfolden. Den mest intensive sugingen bør utføres i området med størst fettavsetning, som er markert med preoperative markeringer. Større kanyler (3, 4 eller, sjeldnere, 6 mm i diameter) brukes deretter for å redusere fettvolumet, men disse kan være for store og upassende for alle pasienter, spesielt de med minimale til moderate fettavsetninger. Å utføre prosedyren med butte kanyler med lite lumen kan bidra til å fremheve mandibulærkanten eller dissekere hele halsen hos pasienter med minimal subkutan forvrengning. Fettsuging distalt til området av primær interesse bør sikte på å glatte ut de nyopprettede konturene og utføres best med kanyler med mindre diameter og enkelt- eller dobbeltrør.

Etter at den innledende tunneleringen er fullført, festes kanylen til sugemekanismen. Fettet fjernes ved å føre kanylen gjennom det tunnelerte området i de samme radielt divergerende retningene. Det relativt atraumatiske tunnelsystemet bevarer kontinuiteten i det vaskulære, nerve- og lymfesystemet i huden og dypere subkutant vev. Tunnelenes overfladiske retning opprettholdes ved å trekke huden bort fra det subkutane vevet med enden av kanylen. Dette gjøres med venstre hånd (til en høyrehendt kirurg). Den brukes til å føre kanylen, aspirere fettet inn i lumen og opprettholde riktig arbeidsplan. Høyre hånd er motoren og fører kanylen gjennom vevet. Riktig separasjonsnivå og jevn fjerning av fett sikres ved jevne vifteformede bevegelser av kanylen. Fettutvinning i planet over platysma-muskelen fortsettes til ønsket resultat er oppnådd. Etter fjerning av hovedfettansamlingen utføres konturutjevning med mindre og mindre aggressive kanyler. En rekke kanyler er tilgjengelige for dette formålet; Forfatterne foretrekker en kanyle med 2 mm diameter, en spatelformet ende og ett eller to hull.

For å konturere kanten av mandibelen kan det være nødvendig med to ekstra snitt, bak hver øreflipp, skjult i de postaurikulære foldene. Disse snittene bør være vertikale og lange nok til at en 2- eller 3-mm-kanyle kan passere. Opprettelsen av det subkutane disseksjonsplanet initieres også med en liten saks, som løfter huden.

2 mm og 3 mm kanyler kan ha ett, to eller tre sugehull. Flere hull gjør fettsuging mer aggressiv og kan brukes i den innledende fasen for å fjerne mer fett. Utjevning med en enkelt- eller dobbelthullskanyle vil skape en bedre postoperativ kontur.

Den laterale postaurikulære tilnærmingen, i tillegg til den submentale tilnærmingen, gir bedre tilgang til området bak mandibelvinkelen. Tilnærmingen med flere snitt skaper et stort overlappende nettverk av subkutane tunneler som muliggjør maksimal konturforbedring. Kanylen føres frem i det subkutane planet ved hjelp av "bue og vifte"-teknikken. Kanyleåpningen skal ikke rettes oppover, suging i denne lukkede teknikken påføres vanligvis bare under mandibelvinkelen, og suging skal stoppes hver gang kanyleåpningen settes inn i eller trekkes tilbake fra snittet. Noen mener at kirurgen med store ansiktsfettavleiringer med rimelighet kan utvide fettsugingsområdet over mandibelen ved hjelp av svært små kanyler.

Hyppig inspeksjon av sugeområdet og bruk av en klype- og rulleteknikk hjelper kirurgen med å unngå å fjerne overflødig fett. Dette innebærer å forsiktig gripe huden mellom tommelen og pekefingeren og rulle den mellom dem. Når kirurgen kjenner et tynt gjenværende fettlag mellom fingrene, indikerer dette at tilstrekkelig fett er fjernet. Ekstraksjonsvolumet varierer mellom pasienter, men i de fleste tilfeller er det mellom 10 og 100 cc.

Noen ganger bidrar subplatysmalt fett til tapet av den ungdommelige konturen av den cervicomentale vinkelen. I slike tilfeller kan kanylen føres dypere gjennom et submentalt snitt. Når man fjerner fett i dette området, er det en liten risiko for å skade nevrale strukturer som den marginale grenen av mandibularnerven, men det er mulig å skade små kar. For å unngå å skade lateralt plasserte nevrale strukturer, bør kanyledisseksjonen utføres innenfor midtlinjen. Ofte, etter kraftig fettsuging av nakken hos pasienter som senere skal gjennomgå en ansiktsløftning, finner man en betydelig mengde fett i midtlinjen av nakken ved åpen undersøkelse som krever eksisjon. Bruk av en fettsuger kan være en løsning på denne situasjonen, men på grunn av den gode blodtilførselen kan det være nødvendig med forsiktighet i dette området.

Hvis direkte lipektomi er nødvendig i midtlinjeområdet, kan ytterligere fett fjernes under direkte visualisering. Eksisjon kan utføres med saks eller en liposhaver. Akutt lipektomi krever mer presis separasjon og et noe større snitt, noe som resulterer i skade på de nevrovaskulære buntene. Separasjon kan utføres med facelift-saks eller en Bovie-koagulasjonssuging ved lave effektinnstillinger. Ved bruk av elektrokoagulasjon til dette formålet trekkes huden oppover og festes med en Converse-retraktor. Disseksjonsplanet opprettes deretter under direkte visualisering.

Fettsuging av fettet på undersiden av kinnet som en primær operasjon bør utføres med ekstrem forsiktighet. Tilgang til dette området skjer gjennom snitt i foldene bak ørene. Med mindre hele området mellom snittet og fettputen må behandles, bør ikke suging påføres før kanylen er satt inn i ønsket fettpute. Hvis dette ikke gjøres, kan det føre til et betydelig mellomrom mellom snittet og den opprettede lommen i fettputen.

Når man vurderer fjerning av kjevefett, er pasientutvelgelse ekstremt viktig. Pasienter med overflødig og dårlig elastisk hud vil sitte igjen med uattraktive hudposer der det pleide å være fett. Selv hos riktig utvalgte, relativt unge individer kan overdreven fettfjerning føre til fordypninger som bare vil aldre ansiktet og skape inntrykk av aldersrelatert fettatrofi.

Isolert fettsuging av mellomansiktet kan være katastrofalt hvis overdreven fettfjerning utføres, og skape synlige fordypninger og uregelmessigheter som er vanskelige å korrigere. Sparsom suging av hele nasolabiale eminenser med små kanyler gjennom en intranasal tilnærming kan være vellykket.

Før prosedyren fullføres, er det nødvendig å evaluere konturen av halsflaten. Tilstedeværelsen av smilehull betyr vanligvis at det fortsatt er gjenværende forbindelser mellom subkutant fett og huden. Separasjonen av dem løser vanligvis dette problemet. Selv små bånd av platysma-muskelen i halsen kan bli mer synlige etter fettsuging. For å forhindre dette kan båndene sys postoperativt gjennom et submentalt snitt, med eller uten direkte eksisjon. Hvis utseendet er forutsigbart, bør fettsuging være moderat for å forhindre enda mer tydelig konturering. For å sy de divergerte platysma-musklene kan det være nødvendig å forlenge det submentale snittet. Det bør utføres med en jevn sidelengs bøyning, slik at snittet ikke forskyves oppover, på underkjeven, under helbredelsen.

Etter at fettsugingen er fullført og den endelige vurderingen (ved å gripe hudfoldene og rulle dem mellom fingrene) har bekreftet god symmetri, lukkes snittene i lag med 6-0 suturer og festes deretter med tape. For å unngå ansamlinger av blod og frie fettkuler, presses innholdet i lommene som er igjen etter disseksjonen ut. For å forhindre postoperativ irritasjon hos pasienter som har fått fjernet en stor mengde fett, skylles hulrommet før hudsuturering, slik at mesteparten av det frie eller flytende fettet fjernes. Lukket fettsuging utført som en primær prosedyre krever ikke aktiv drenering, men en lett trykkbandasje bør påføres for å redusere vevsødem og for å fikse huden til den gjenskapte overflaten. Hvis åpen lipektomi også ble utført, bør større trykk påføres. Huden over disseksjonsområdet dekkes først med myk bomullsdott eller Tefla (Kendall Company, USA) og deretter med et Kerlix-nett (Johnson and Johnson, USA). Området dekkes permanent med enten en Coban elastisk bandasje (3M Healthcare, USA) eller en slyngebandasje. Den elastiske bandasjen kan flyttes, er komfortabel og gir enkel tilgang til operasjonsområdet. Pasienten blir bedt om å begrense hode- og nakkebevegelser i 36–48 timer for å sikre at huden fester seg tett til det underliggende bløtvevslaget.

Fettsuging som en tilleggsprosedyre

Å velge passende kandidater for fettsuging kan også innebære bruk som et supplement eller en forbedringsprosedyre til en annen primærprosedyre. Selv om formålet med en pasients besøk hos legen kan være å diskutere fettsuging, kan kirurgen trenge å forklare hvorfor en bedre rute til ansiktsforyngelse for eksempel er en hakeforstørrelse, rhytidectomy eller platysmaplastikk. Riktig pasientvurdering er avgjørende for å oppnå et optimalt kirurgisk resultat, og ferdighetene i å utføre dette bør forbedres ved hvert besøk.

• Fettsuging kombinert med hakeforstørrelse

Når submental lipomatose er ledsaget av mikrognati eller retrognati, er resultatene av hakeforstørrelse alene, ortognatikorreksjon alene eller submental fettsuging alene ikke tilfredsstillende. Når disse tilnærmingene kombineres, kan resultatene være dramatiske. Et ytterligere mål kan være å gjenopprette den akutte cervicomentale vinkelen. Pasienter med vikende hake eller et lavt fremre hyoidben vil ha nytte av submental fettfjerning og økt hakeprominens.

Plasseringen av snittene for kombinert submental fettsuging og hakeforstørrelse ligner på den for isolert fettsuging, med én forskjell. Hvis haken forstørres via en ekstern tilnærming, forlenges det submentale snittet litt for å tilpasse seg implantatets størrelse. Etter kirurgens skjønn kan implantatet settes inn via en oral tilnærming, med et separat snitt gjennom tannkjøttet og leppen. I dette tilfellet skal ikke de submentale og submentale kirurgiske rommene komme i kontakt. Penetrering av spytt i nakkeområdet er uønsket. Intraoralt plasserte hakeimplantater har en tendens til å migrere oppover, mens eksternt plasserte implantater har en tendens til å migrere nedover, noe som skaper en deformitet som kalles heksehake. Suturfiksering og etablering av en lomme i passende størrelse bidrar til å holde implantatet på plass.

• Fettsuging som et supplement til rytidektomi

Fettsuging ved å fjerne uønsket fett ikke bare fra submentalområdet, men også fra tragus og kinn, kan forbedre resultatene av rhytidectomy betydelig. Fordelen med å kombinere disse teknikkene er muligheten til å gjenskape konturen med lav risiko for å skade de underliggende vaskulære nervestrukturene. Før fettsuging ble introdusert i praksis, ble fettfjerning fra kinnområdet enten ikke utført i det hele tatt, eller det ble ansett som ugunstig på grunn av risikoen for nerveskade eller ujevn kontur på grunn av for aggressiv suging eller trekkraft. Tilgang til kinnområdet fra et standard ansiktsløftningssnitt er vanskelig, og ideen om ytterligere snitt ville motsi teknikken med godt skjulte snitt som er utviklet for løftet.

For å fullt ut forstå fordelene med fettsuging ved en ansiktsløftning, bør tre viktige punkter vurderes. For det første brukes lukket fettsuging for å redusere synlige ansiktsfettavleiringer med minimal blødning. For det andre forenkler en kanyle, med eller uten sug, klaffetrekking under løftet. Til slutt gjenoppretter åpen fettsuging konturen fullstendig under direkte visuell kontroll.

For fjerning av fremtredende fettansamlinger i submentale, submandibulære og nedre kinnområder brukes først standard lukket fettsugingsteknikk. Det submentale snittet er 5–8 mm langt; initial disseksjon utføres med liten saks. En 3- eller 4-mm kanyle kan brukes i utgangspunktet; forhåndstunneling er nyttig, men ikke nødvendig. Videre tilgang til ansiktsfettansamlinger er mulig gjennom snitt bak ørene og under øreflippene, og overflødig hud vil bli fjernet under en påfølgende rhytidektomi. Likevel anbefales en sparsom tilnærming til fettfjerning i midtansiktet og kinnområdet fortsatt. Overdreven aggressivitet ved fettsuging i dette området kan føre til uønskede kontururegelmessigheter.

Etter å ha fjernet overflødig fett fra nakken og undersiden av ansiktet ved hjelp av fettsuging, separeres ansiktsklaffene på standard måte - med saks. Separasjon av klaffene etter bruk av en stump kanyle er vanligvis rask og enkel. De subkutane broene som dannes under tunnelering er enkle å identifisere, krysse, og klaffeseparasjonen er fullført. Den relative atraumatiske naturen til den stumpe disseksjonsprosessen gjør at klaffen kan separeres fra nasolabialfolden uten å skade de vaskulære nervestrukturene.

Når klaffen er fullført, utføres plikasjon, SMAS-overlappingssuturering eller dyp planløfting (avhengig av kirurgens valg). Fettsuging kan brukes igjen for endelig etterbehandling. En stump kanyle med 4 eller 6 mm diameter velges vanligvis, og alle områder med fylde eller ujevnheter behandles. Den spatelformede spissen sikrer maksimal kontakt mellom kanylen og bløtvevsbunnen, noe som er nødvendig for en forsegling ved suging i et åpent rom. Uønskede fettavleiringer fjernes ved å påføre kanylens åpning direkte på det subkutane bunnlaget og raskt bevege den frem og tilbake over den åpne overflaten av den opprettede lommen. Fettsuging kan brukes før plikasjon eller overlapping foran tragus og øre for å sikre reduksjon av fylde i et område der mye av SMAS holdes på plass av suturer i den tidlige postoperative perioden. Etter en endelig vurdering for å avgjøre om ytterligere fettsuging er nødvendig, utføres den siste fasen av rhytidectomy, inkludert hudeksisjon, på vanlig måte. Etter at de vanlige ansiktsløftningshudflappene er blitt isolert, blir det også lettere å få tilgang til den bukkale fettputen; en veldig liten kanyle (1 eller 2 mm i diameter) kan settes inn under dem direkte i det bukkale fettet under visuell kontroll.

[ 1 ], [ 2 ]