Brystløft (mastopexy)

Hengende brystkjertler er en naturlig prosess som en kvinnes bryster utsettes for gjennom hele livet. Tilstedeværelsen av brystkjertelptose snakkes vanligvis om i tilfeller der nivået på brystvorten faller under nivået på den inframammariske folden.

I dette tilfellet, med normalt eller litt redusert brystvolum, kan mastopexy – et brystløft – utføres.

Store hengende bryster krever reduksjon i stedet for bare mastopeksi.

Eliminering av brystptose krever i hvert enkelt tilfelle en grundig analyse og en klar forståelse av hva pasienten ønsker å få ut av operasjonen.

Historie

Utviklingen av brystløftmetoder er knyttet til utvikling og implementering av en rekke kirurgiske inngrep og teknikker.

G. Letterman og M. Shurter (1978) delte alle foreslåtte operasjoner inn i fire grupper [11]:

• inngrep kun på huden (fjerning av overflødig hud);
• fiksering av kjertelvev til den fremre brystveggen;
• korrigering av form ved å sette suturer på kjertelvevet;
• eliminering av ptose ved å øke kjertelen ved hjelp av endoproteser.

Blant de mange forslagene og metodene er det tilrådelig å fremheve følgende kirurgiske teknikker, som danner grunnlaget for moderne mastopexy-metoder.

• Fiksering av det oppoverforskjøvne kjertelvevet med en sterk sutur til det tette vevet i brystet ble introdusert av C. Girard (1910) som et obligatorisk element i mastopeksioperasjonen.
• Fjerning av overflødig hud i den nedre delen av kjertelen med bevegelse av brystvorten og areolaen oppover ble foreslått av F. Lotsch i 1923.
• Forbedring av formen på brystkjertelen ved å bevege en flik oppover fra vevet i kjertelens nedre sektor og fiksere den retromammære til den fremre brystveggen. Denne teknikken ble først brukt av H. Gillies og H. Marino (1958), som i tillegg til å skape en mer fylt øvre pol i kjertelen, tillot å opprettholde operasjonsresultatet over en lengre periode.
• Bruk av metoder som utelukker dannelse av arr i området mellom kjertelen og brystbenet. Disse variantene av operasjonen ble utviklet av L. Dufourmentel og R. Mouly (1961), samt P. Regnault (1974).
• Eliminering av lett ptose i melkekjertlene ved implantasjon av endoproteser ble fremmet av P. Regnault (1966).
• Fjerning av overflødig brysthud rundt areolaen og forbedring av dens form, kun ved bruk av den periareolære metoden.

Patogenese og klassifisering av brystkjertelptose

De viktigste årsakene til at brystene henger, inkluderer:

• påvirkning av tyngdekraften;
• hormonelle effekter på kjertelvevet, som kan føre til både en økning og en reduksjon i volumet;
• svingninger i pasientens kroppsvekt;
• tap av elastisitet i huden og ligamentapparatet i kjertelen.

Normalt er brystvorten plassert over submammaryfolden og er på nivå med midten av skulderen uansett kvinnens høyde. Alvorlighetsgraden av brystkjertelptose bestemmes av forholdet mellom brystvorten og nivået av submammaryfolden, og følgende varianter skilles ut:

• ptose av første grad - brystvorten er på nivå med submammaryfolden;
• ptose av andre grad - brystvorten er plassert under nivået av submammaryfolden, men over kjertelens nedre kontur;
• ptose av tredje grad - brystvorten er plassert på kjertelens nedre kontur og er rettet nedover;
• pseudoptose - brystvorten er plassert over submammaryfolden, brystkjertelen er hypoplastisk, og den nedre delen er senket;
• kjertelptose - brystvorten er plassert over projeksjonen av submammaryfolden, kjertelen har et normalt volum, og den nedre delen.

Indikasjoner, kontraindikasjoner og planlegging av kirurgi

For å fastslå hovedårsaken til brystptose, finner kirurgen ut tilstanden deres før og etter graviditet, samt svingninger i pasientens kroppsvekt. Som regel er kvinners krav til resultatene av mastopeksi langt fra de samme, og kommer oftest ned til ønsket om å ha samme størrelse og form på brystene som før graviditeten.

I praksis står en kirurg overfor tre hovedkliniske situasjoner som bestemmer taktikken for kirurgisk behandling: 1) kjertelens hud er litt endret og tilstrekkelig elastisk, men kjertelen er senket med utilstrekkelig eller normalt volum; 2) kjertelens hud er strukket og uelastisk, men kjertelens volum er normalt, og 3) kjertelens hud er overdrevent strukket, brystet har utilstrekkelig eller lite volum. Hver av de nevnte kliniske situasjonene er ledsaget av ptose av melkekjertlene av varierende alvorlighetsgrad. Ideelle kandidater for brystløft er kvinner med normalt volum og mild ptose av kjertelen. Ved utilstrekkelig kjertelvum og ptose av grad I eller pseudoptose er implantasjon av endoproteser indisert. En kombinasjon av endoproteser og brystløft kan også være tilrådelig hos pasienter med alvorlig involvering av kjertlene, kombinert med ptose av grad II-III. Ved kjertelptose av melkekjertlene er det nødvendig å fjerne overflødig vev i den nedre sektoren av kjertelen med obligatorisk retromammær fiksering av kjertelen til fascia av brystmusklene.

Ved overflødig melkekjertler er reduksjonsmammoplastikk indikert.

Kontraindikasjoner for mastopeksi kan omfatte flere arr på melkekjertlene, samt alvorlige fibrocystiske sykdommer i melkekjertlene. Vanlige problemer som begrenser operasjonens ytelse inkluderer systemiske sykdommer og psykiske lidelser.

Brystløftoperasjoner

Vertikal brystløft gir gode resultater ved brystkjertelptose grad I og II. Preoperativ markering og kirurgisk teknikk ligner på mange måter på de ved reduksjonsmammoplastikk. Det er imidlertid noen forskjeller. Dypdermisering utføres i hele markeringen opp til den nedre kanten. Løsningen av hud- og fettlappene i kjertelen gjøres på samme måte som ved reduksjonsmammoplastikk. Imidlertid flyttes det senkede vevet i kjertelen, som ligger i de nedre delene, deretter oppover, gjemt under den løsrevne kjertelen, og den nedre kanten av den deepidermiserte lappen sys fast til fasciaen til pectoralis major-muskelen på nivå med II-III ribbein (fig. 37.4.2). Deretter bringes hudens kanter sammen, og om nødvendig "justeres" kjertelens form, akkurat som ved reduksjonsmammoplastikk.

Postoperativ behandling er lik den som er beskrevet for brystreduksjonskirurgi.

B-teknikk (ifølge P. Regnault, 1974). Brystløft foreslått av P. Regnault ble kalt "B-teknikk" på grunn av likheten mellom de preoperative markeringene og storbokstaven B. Denne metoden gir gode resultater i tilfeller av brystkjertelptose grad II og III og gjør det mulig å unngå arr som strekker seg fra kjertelen til brystbenet.

Markering. Mens pasienten står, tegnes en linje fra jugularhakket gjennom brystvorten, og punkt B markeres på denne linjen, plassert i en avstand på 16 til 24 cm fra punkt A, men ikke høyere enn 3 cm fra nivået for projeksjonen av den inframammariske folden. Under punkt B er den nye plasseringen av areolaen.

Deretter gjøres markeringen mens pasienten ligger. Punkt M tegnes, som er plassert 8–12 cm fra midtlinjen. I dette tilfellet skal sistnevnte avstand være halvparten av avstanden mellom punkt A og B. En sirkel av den nye areolaen med en diameter på 4,5 cm markeres. En submammær snittlinje (PP') tegnes, som er plassert 1 cm over submammærfolden. Ingen av MK tegnes vinkelrett på linjen AB, som deler sistnevnte i to. Deretter forbindes punktene MVK med en elliptisk linje. Punktene T og T danner en linje parallelt med MK-linjen (i samsvar med plasseringen av de nye grensene for areolaen). Linje TT' tegnes gjennom brystvorten. Denne linjen legger til et rektangel til ellipsen. Deretter senkes en linje vinkelrett fra punkt M til submammærfolden, og en buet linje T'P tegnes tangentialt til den. I gjennomsnitt er lengden 5 cm.

Kirurgen bruker fingrene til å lage en hudfold, som gjør at C- og C-punktene kan markeres, som kan bringes sammen etter at overflødig hud er fjernet. TCP-linjen påføres deretter.

Operasjonsteknikk. Etter infiltrasjon av huden med en løsning av lidokain med adrenalin, de-epidermiseres det skyggelagte området, og det dannes en flik på minst 7,5 cm i bredde i den. Etter at kjertelvevet har løsnet fra brystet, forskyves denne klaffen oppover og festes retromammært til fasciaen til pectoralis major-muskelen på nivå med 2. eller 3. ribbein. Dermed muliggjør det forskjøvne vevet dannelsen av en mer fylt øvre pol i kjertelen.

Deretter dannes en nedre hudfettflik fra kjertelens nedre laterale kvadrant. For å gjøre dette justeres punktene TT' og CC, og overflødig hud fjernes. Såret lukkes, startende med påføring av fire suturer på areolaen i posisjonene klokken 6, 12, 3 og 9 på en konvensjonell urskive, for å unngå rotasjonsforskyvning av vevet. Kantene på såret justeres med en intradermal avbrutt sutur av nr. 5/0 Vicryl. For å forhindre strekking av det periareolære postoperative arret, påføres en ikke-avtakbar pungestrengsutur av nr. 4/0 Prolene i det dype laget av dermis. Deretter sys det gjenværende såret lag for lag med nr. 3/0 Vicryl og en kontinuerlig intradermal avtakbar sutur av nr. 4/0 Prolene. Såret dreneres ved hjelp av et aktivt dreneringssystem.

Postoperativ behandling. Dren fjernes 1.–2. dag etter operasjonen, og den kontinuerlige suturen fjernes 12 dager etter operasjonen. Jernet oppnår sin endelige form etter 2–3 måneder. BH brukes ikke i denne perioden.

Komplikasjoner. Postoperative komplikasjoner er i utgangspunktet de samme som etter reduksjonsmammoplastikk. Av spesiell interesse for praktiserende kirurger er sene postoperative komplikasjoner, og spesielt sekundær ptose av melkekjertlene, som kan inkludere kjertelptose av melkekjertlene, fullstendig ptose av melkekjertlene og fullstendig ptose med volumtap i melkekjertlene.

I de fleste tilfeller er hovedårsaken til gjentatt ptose av melkekjertlene en betydelig reduksjon i pasientens kroppsvekt. Dermed kan et tap på 5 kg påvirke formen på en kvinnes bryster betydelig. Hun bør advares om dette før operasjonen. Andre årsaker til sekundær ptose kan være tekniske feil under operasjonen: 1) at overflødig strukket hud blir igjen i den nedre delen av kjertelen og 2) manglende fiksering av det forskjøvne melkekjertelvevet til brystvevet.

Ved fullstendig sekundær ptose av melkekjertlene observeres ptose av hele kjertelen når brystvorte-areola-komplekset er plassert under projeksjonen av den inframammariske folden. I dette tilfellet er det nødvendig å flytte brystvorten og areolaen til en ny posisjon med implementering av alle prinsippene for løfting av melkekjertlene.

Ved fullstendig sekundær ptose av melkekjertlene, som oppstår som følge av en reduksjon i volumet, er det nok å plassere proteser under kjertlene for å eliminere saggingen.

Hengende hud i den nedre delen av melkekjertlene elimineres ved å fjerne overflødig hud i den nedre sektoren av kjertelen, eller ved å dypdeponere overflødig hud med folding og fiksering under kjertelen med ikke-absorberbart materiale. Den resulterende folden forhindrer i tillegg at kjertelen henger.

Generelt er antallet komplikasjoner etter mastopeksi betydelig lavere enn ved reduksjonsmammoplastikk. Endringen i form og plassering av melkekjertlene er vanligvis fullført innen det første året etter operasjonen.