Teknikker for bruk av Botox

Etter å ha blitt kjent med Botox-injeksjonsprosedyren, indikasjoner for bruk og mulige komplikasjoner, er det nødvendig å innhente informert samtykke fra pasienten. Pasienten må informeres om at Botox-injeksjoner ble godkjent av Food and Drug Administration (USA) i 1989 som en effektiv metode for å korrigere blefarospasme, strabismus og hemifacial spasme. I 1990 la Consensus Conference of National Health Organizations til indikasjoner som spasmodisk dysfoni, oromandibulær dystoni, ansiktsdystoni, skrivekrampe og torticollis. I 1998 ble det gjort spastiske endringer i instruksjonene. Indikasjoner som ikke er spesifisert i instruksjonene er tremor, cerebral parese, overdreven svette, sfinkterdysfunksjon og tilstedeværelse av hyperfunksjonelle ansiktsfolder.

Etter å ha innhentet pasientens samtykke, vurdert de funksjonelle linjene på en skala og tatt et fotografi, merkes områder der maksimal muskelspenning forårsaker dannelse av hyperfunksjonelle folder i pasientens ansikt med en tusj. Merker påføres stedet for hver injeksjon for å påvirke disse musklene. Sirkler med en diameter på 1-1,5 cm tegnes rundt merkene - toksindiffusjonssonen. Kombinasjonen av disse skal dekke området til den overfunksjonelle muskelen fullstendig, men ikke påvirke de nærliggende, tilstøtende musklene. Et fotografi eller diagram av injeksjonspunktene og dosen for hvert punkt skal være en del av pasientens polikliniske kort, slik at det er mulig å evaluere effektiviteten av den utførte korreksjonen og lage et slags "geografisk kart" for fremtidige injeksjoner. Plasseringen av legemiddelinjeksjonspunktene der ønsket resultat ble oppnådd, føres inn i polikliniske kort med en angivelse av dosen.

Etter merking kan is eller EMLA-krem påføres injeksjonsområdene for å redusere ubehag forbundet med at nålen stikker gjennom huden. Toksinet trekkes inn i en tuberkulinsprøyte med en 27-gauge monopolar teflonbelagt EMG-nål. Den kobles til EMG-maskinen, jordes, og elektroder plasseres i pasientens ansikt. Nålen føres gjennom huden og inn i muskelen som skal injiseres. Pasienten blir bedt om å lage et spesifikt ansiktsuttrykk, for eksempel å rynke pannen, myse eller heve et øyenbryn. Hvis nålen er i en aktiv del av muskelen, vil en høy tone høres i EMG-høyttaleren. Hvis tonen er svak, bør nålen beveges til tonen er på sitt høyeste før toksinet injiseres. Denne prosedyren gjentas på hvert injeksjonssted. Bruk av EMG-teknikk øker nøyaktigheten av injeksjonen og reduserer dermed dosen som kreves for å oppnå ønsket effekt. Hvis en større dose er nødvendig for et bestemt område, kan et større volum av løsningen eller samme volum med en høyere konsentrasjon injiseres. Å øke volumet kan føre til at toksinet diffunderer inn i tilstøtende muskler, noe som forårsaker uønsket hypotensjon. For å forhindre dette økes konsentrasjonen av toksin i samme volum av løsningen, noe som resulterer i større avslapning av den ønskede muskelen uten å øke området for toksindiffusjon. Injeksjoner rundt øyet for å avslappe orbicularis oculi-muskelen kan utføres med en tuberkulinsprøyte med en 30 G nål som er 1,25 cm lang. Hos pasienter med fremtredende muskler eller de som tidligere har blitt injisert og musklene deres er tydelig synlige, kan injeksjonen utføres uten bruk av et EMG. Vi introduserer nå en 30 G belagt nål som er 2,5 cm lang og kan brukes med et bærbart EMG, noe som muliggjør presis injeksjon av toksinet uten ubehaget som oppstår med en nål større enn 27 G. Etter injeksjonen kan injeksjonsstedet trykkes forsiktig for å forhindre ekkymose. Carruthers introduserte teknikken med å forsiktig presse det injiserte toksinet bort fra øyet eller fra en viktig tilstøtende muskel for å oppmuntre til penetrering i nettopp de områdene der avslapning er ønsket. Pasienten bes om ikke å berøre injeksjonsstedet i 6 timer for å forhindre overdreven penetrering av toksinet i tilstøtende muskler og dermed redusere muligheten for overdreven avslapning.

[ 1 ]

Botox-injeksjoner i glabellaområdet

Injeksjoner i glabellaområdet regulerer overaktivitet i procerus- og corrugatormusklene, som danner de «sinte» linjene i pannen. For å eliminere dem injiserer vi 7,5–25 U Botox i dette området. Vi starter vanligvis med 2,5–5 U i 0,1 ml løsning i hver corrugatormuskel, og 2,5 U i 0,1 ml løsning i procerusmuskelen. Dosen Botox avhenger av muskelstørrelsen, som vurderes før prosedyren. Menn har en tendens til å ha større muskler, så de trenger en større dose. Injeksjoner i corrugator supercilii kan gjøres med flere separate nåler, eller muskelen kan «monteres» på en EMG-nål og behandles med toksin etter hvert som den skilles ut. Toksinet skal deretter spre seg langt nok til å dekke hele muskelen innenfor de vertikale linjene som tegnes gjennom midten av pupillene. Injeksjon av legemidlet betydelig mer lateralt eller nærmere øyenbrynet kan føre til avslapning av musklene som løfter de øvre øyelokkene og forårsake ptose.

Ved ptose brukes apraklonidin i form av 0,5 % øyedråper (iopidin). De stimulerer Müller-muskelen (en adrenerg muskel) som ligger under muskelen som løfter det øvre øyelokket. Som et resultat av behandlingen er det vanligvis mulig å oppnå en 1–2 mm heving av øyelokkskanten.

Botox-injeksjoner i frontalis-muskelen

Frontalismuskelen trekker seg sammen vertikalt og skaper horisontale folder i huden på pannen. Botox bør ikke injiseres nær øyenbrynene, da dette kan føre til at øyenbrynene og til og med elevatormusklene henger. Vi foretrekker å gradvis heve injeksjonsstedene over øyenbrynet, bevege oss fra midten, for å la den laterale delen av frontalismuskelen fungere, bevare dens funksjon for emosjonelt uttrykk og eliminere de fleste pannefoldene. Våre pasienter foretrekker vanligvis å beholde øyenbrynenes bevegelighet. Hvis det er flere rader med horisontale linjer i pannen, kan det være nødvendig med flere rader med injeksjoner for å påvirke dem. For dette tegnes det igjen merker med en diameter på 1-1,5 cm. Deretter behandles pannen med is eller EMLA-krem. For å sikre at nålen er i den overaktive delen av frontalismuskelen, injiseres toksinet under EMG-kontroll. Vi injiserer vanligvis 2,5 U av 0,1 ml løsning i hvert merke i pannen. Den vanlige dosen Botox er 10–30 enheter. Hvis det er spesielt hyperaktive områder over øyenbrynene, bruker vi en mer konsentrert løsning (5 enheter toksin per 0,1 ml løsning) for å unngå overdreven diffusjon i tilstøtende muskler.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Øyenbrynskorreksjon

Hvis den laterale delen av frontalis ikke har blitt behandlet, vil ofte avslapning av frontalis- og glabellamuskulene føre til en oppoverbøyning av de laterale øyenbrynene. Avslapning av den laterale delen av frontalis vil ofte føre til at øyenbrynet henger ned. Hvis buen er stor, injiseres en liten mengde toksin (1 U toksin i 0,1 ml løsning) i den laterale delen av frontalis for å senke øyenbrynet noe. Hvis derimot ikke oppnås tilstrekkelig øyenbrynsheving, vil den samme dosen Botox injisert i den laterale orbitalkanten svekke orbicularis oculi ved innsetting og tillate frontalis å heve øyenbrynet mer.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Botox-injeksjoner for å fjerne kråketær

Laterale orbitale linjer, eller kråketær, er et resultat av overaktivitet i den laterale orbicularis oculi-muskelen. Denne muskelen er ansvarlig for å lukke, blunke og myse øyet, men overaktivitet i den laterale orbicularis oculi-muskelen fører til at ansiktshuden ved den laterale orbitalkanten rynker seg for mye, noe som skaper kråketær. En liten mengde Botox kan svekke den laterale orbicularis oculi-muskelen, og dermed redusere rynker uten å påvirke blunking eller lukking av øyet. For å skape ønsket avslapning plasseres et merke 1 cm fra den laterale øyekanten. Pasienten blir bedt om å lukke øynene, og hvis det dannes hyperfunksjonelle folder over det første merket, plasseres et andre merke i denne øvre delen. Folder som vises under det første merket merkes med et tredje merke. Merkene plasseres på begge sider. Unngå å injisere for nær øyelokkene eller øyehulen, da dette kan forårsake forsinket lukking av øyelokket, epifora, mild ektropion, dobbeltsyn eller nedsatt blunking.

Huden behandles med is eller EMLA-krem. Injeksjoner rundt øynene utføres vanligvis med en 1,25 cm, 30 G nål. Hvis det ønskede resultatet er vanskelig å oppnå, brukes en elektromyograf for å øke nøyaktigheten av nåleinnsettingen. Vanlig startdose er 2,5 U toksin per 0,1 ml løsning i hvert av de forhåndstegnede merkene. Vanlig dose er 7,5–15 U på hver side.

[ 11 ], [ 12 ]

Nasolabiale folder

Injeksjoner kan glatte ut hyperaktivitetslinjene i krysset mellom orbicularis oris og elevatormusklene (zygomatic major, minor og levator anguli oris). Svekkelse av disse musklene endrer imidlertid smilets utseende og er uakseptabelt for folk flest. Fillers og andre tilnærminger gir ofte bedre resultater.

Neseutvidelse

Noen pasienter uttrykker bekymring for overdreven utvidelse av neseleppene. Dette er et resultat av overdreven sammentrekning av nesemusklene. Vi bruker teknikken beskrevet av Carruthers, der Botox injiseres bilateralt i nesemusklene i en dose på 5 U i 0,1 ml løsning. Dette gir utmerkede resultater hvis et lite volum løsning injiseres, noe som forhindrer diffusjon inn i musklene som løfter leppen.

Injeksjoner i hakeområdet

Pasienter med overdrevent sammenpressede lepper har en tendens til å ha overdreven aktivitet i mentalis- og orbicularis oris-musklene. Denne effekten er spesielt tydelig etter plassering av hakeimplantater eller kirurgisk korrigering av bittet. Muskelaktivitet kan forårsake unormal plassering av leppene og føre til at huden i dette området får et "appelsinskall"-utseende. Vi har funnet ut at injeksjon av små mengder Botox (2,5–5 U) på hver side kan forhindre overdreven aktivitet i dette området og forbedre hudens utseende. Injeksjonen gjøres på et punkt som ligger midt mellom kanten av den vermilionfargede kanten av underleppen og kanten av haken, 0,5–1 cm medialt for den orale kommissuren. Pasienten blir bedt om å rynke leppene, og legemidlet injiseres ved hjelp av EMG. Botulinumtoksin bør ikke injiseres for nær leppen for å unngå overdreven svekkelse av orbicularis oris-muskelen med påfølgende endring i smil og sikling.

Botox-injeksjoner i platysma-muskelen i nakken

Botox-injeksjoner til pasienter med tydelig utstående platysma-muskel, både før og etter ansiktsløftning, kan gi en positiv effekt uten å måtte gjøre et submentalt snitt og sy muskelen. Når vi utfører disse injeksjonene, markerer vi først de fremre og bakre kantene av muskelen på begge sider. Vi markerer området med uttalte platysma-muskeltråder, hvor det tegnes horisontale linjer med 2 cm mellomrom. Det er vanligvis tre av dem. En monopolar EMG-nål settes inn i muskelen mot den mediale kanten av tråden. Den føres frem vinkelrett på muskelfibrene. Pasienten blir bedt om å stramme platysma-muskelen og senke underleppen. Legemidlet injiseres mens nålen beveger seg bakover langs muskelen. Muskelen injiseres vanligvis med 2,5–5 U toksin i 0,1 ml løsning per injeksjon, 2–3 injeksjoner på hver side. Dosen Botox på den ene siden er 7,5–20 U. For å forhindre diffusjon av toksinet til den fremre overflaten av halsen, inn i den sublinguale muskelen, hvis avslapning kan forårsake dysfoni eller dysfagi, er det nødvendig å administrere legemidlet i et lite volum og med en minimal dose.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Botox-adjuvansinjeksjoner

Det er funnet at avslapning av de underliggende ansiktsmusklene forbedrer resultatene av laserbehandling eller injiserbare fyllstoffer som kollagen betydelig. De beste resultatene oppnås i etapper – pasienten får først Botox-injeksjoner, og kommer deretter tilbake en uke senere for en oppfølgingsbehandling. Hvis pasienten gjennomgår laserbehandling, hjelper det å avslapne hudfoldene rundt rynkene kollagenfibrene med å orientere seg riktig, noe som resulterer i bedre og mer langvarige resultater. Med langvarig avslapning av de underliggende musklene leges huden uten å rynke. Muskelstyrken gjenopprettes etter 4–5 uker, og Botox-injeksjoner kan gjentas.

Botox kan avslappende hudlinjer og dermed minimere mengden kollagen eller annet injiserbart fyllstoff som trengs for å forbedre det kosmetiske resultatet. Hvis det ikke er en konstant kompresjonsvirkning fra musklene når dype rynker fylles, forblir det injiserbare materialet i vevet mye lenger. Derfor, hvis korrigeringen utføres i kombinasjon med ekstra Botox, trengs det mindre materiale, og det forblir på sin opprinnelige plassering lenger.

[ 19 ], [ 20 ]