Fedmekirurgi

Bariatrisk kirurgi er en gren av medisin som studerer årsaker, behandling og forebygging av fedme.

Begrepet «bariatrik» kommer fra de greske ordene «baros» – vekt og «iatri» – behandling. Dette begrepet har blitt brukt siden 1965. Bariatrik omfatter både medikamentell behandling og kirurgi.

[ 1 ], [ 2 ]

Bariatriske operasjoner

"Gullstandarden" innen fedmekirurgi er tre typer operasjoner:

1. innsetting av en intragastrisk ballong (som strengt tatt ikke er en operasjon - det er en poliklinisk endoskopisk prosedyre)
2. magebåndskirurgi
3. gastrisk bypass-kirurgi

I henhold til moderne krav må alle fedmekirurgiske inngrep utføres utelukkende laparoskopisk – dvs. uten brede kirurgiske snitt. Denne teknologien gjør det mulig å forenkle den postoperative perioden betydelig og redusere risikoen for postoperative komplikasjoner.

Intragastrisk silikonballong

Installasjon av en intragastrisk ballong klassifiseres som en gruppe gastrorestriktive inngrep. Disse ballongene er ment å redusere kroppsvekt, og virkningsmekanismen deres er basert på reduksjonen av volumet i magehulen når den føres inn i sistnevnte, noe som fører til en raskere dannelse av en metthetsfølelse på grunn av delvis (redusert) fylling av magen med mat.

Ballongen er fylt med en fysiologisk løsning, som gjør at den får en sfærisk form. Ballongen beveger seg fritt i magehulen. Ballongfyllingen kan justeres innenfor området 400–800 cm³ ^. Den selvlukkende ventilen gjør det mulig å isolere ballongen fra eksterne katetre. Ballongen plasseres inne i kateterblokken, som er designet for innsetting av selve ballongen. Kateterblokken består av et silikonrør med en diameter på 6,5 mm, hvor den ene enden er koblet til skallet som inneholder den deflaterte ballongen. Den andre enden av røret passer til en spesiell Luer-Lock-konus som er koblet til ballongfyllesystemet. Kateterrøret har merker for å kontrollere lengden på den innsatte delen av kateteret. For å øke stivheten er det plassert en leder inne i det hule røret. Fyllesystemet består igjen av en T-formet spiss, et fyllerør og en fylleventil.

I følge litteraturen gir ulike forfattere ulike indikasjoner for installasjon av en intragastrisk ballong for å korrigere fedme og overvekt. Vi anser det som passende å behandle med denne metoden når det ikke foreligger kontraindikasjoner.

Kontraindikasjoner for bruk av en intragastrisk ballong

• sykdommer i mage-tarmkanalen;
• alvorlige hjerte- og karsykdommer og lungesykdommer;
• alkoholisme, narkotikaavhengighet;
• alder under 18 år;
• tilstedeværelsen av kroniske infeksjonsfokus;
• pasientens manglende vilje eller manglende evne til å følge dietten;
• emosjonell ustabilitet eller andre psykologiske egenskaper hos pasienten som etter kirurgens mening gjør bruk av den angitte behandlingsmetoden uønsket.

Ved en BMI (kroppsmasseindeks) på under 35 brukes en intragastrisk ballong som en uavhengig behandlingsmetode; ved en BMI på over 45 (superfedme) brukes en intragastrisk ballong som forberedelse til senere kirurgi.

Den intragastriske silikonballongen er beregnet for midlertidig bruk i behandling av pasienter som lider av overvekt og fedme. Maksimal periode systemet kan være i magen er 6 måneder. Etter denne perioden må systemet fjernes. Hvis ballongen er i magen over lengre tid, vil magesaften, som virker på ballongveggen, ødelegge denne, fyllstoffet lekker, og ballongen reduseres i størrelse, noe som fører til at ballongen kan migrere inn i tarmen med oppstå akutt tarmobstruksjon.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Teknikk for installasjon av sylinder

Etter standard premedikasjon legges pasienten på venstre side i endoskopirommet. Et beroligende middel (Relanium) administreres intravenøst. En sonde med en ballong festet til den føres inn i spiserøret. Deretter føres et fibrogastroskop inn i magesekken, og ballongens tilstedeværelse i hulrommet bekreftes visuelt. Føreren fjernes fra sonden, og ballongen fylles med en steril fysiologisk løsning av natriumklorid.

Væsken bør injiseres sakte og jevnt for å unngå at ballongen brister. I gjennomsnitt bør det fylte volumet være 600 ml, slik at magehulen er fri. Etter at ballongen er fylt, føres fibrogastroskopet inn i spiserøret til nivået av hjertesfinkteren, ballongen trekkes til kardia, og sonden fjernes fra brystvorteventilen. I dette tilfellet skaper fibrogastroskopet trekkraft på ballongen i motsatt retning, noe som letter fjerning av lederen.

Etter at selve sonden er fjernet, inspiseres ballongen for lekkasjer. Ballongen kan installeres poliklinisk i et endoskopisk rom, uten å legge pasienten inn på sykehus.

Teknikk for fjerning av ballonger

Ballongen fjernes når væsken er fullstendig tømt ut av den. Et spesielt instrument brukes til dette, bestående av en nål med 1,2 mm diameter festet til en lang, stiv leder – en snor. Denne perforatoren føres inn gjennom fibrogastroskopets kanal og inn i magen i en vinkel på 90 grader i forhold til ballongen. Ballongen forskyves deretter mot den antrale delen av magen og blir mer tilgjengelig for manipulasjon. Deretter perforeres ballongveggen. Lederen med nålen fjernes, og væsken suges ut med elektrisk sug. Med et tokanals fibrogastroskop kan en tang føres inn gjennom den andre kanalen, som ballongen brukes til å fjerne fra magehulen.

Før ballongen installeres, bør det tas i betraktning at denne prosedyren i seg selv ikke garanterer betydelig vekttap. Den intragastriske ballongen bidrar til å redusere sultfølelsen som plager pasienter under dietter. I løpet av de neste 6 månedene må pasienten følge et kalorifattig kosthold, som ikke inntar mer enn 1200 kcal per dag, og også øke sin fysiske aktivitet (fra enkle turer til regelmessig trening, hvorav det beste er vannsport).

Siden pasienten har tid til å danne og konsolidere en ny betinget-ubetinget matrefleks, fortsetter pasientene å følge kostholdet som var på plass mens de hadde den intragastriske ballongen uten å skade dem selv. Vanligvis øker kroppsvekten med 2–3 kg etter at ballongen er fjernet. Gjentatt installasjon av den intragastriske ballongen utføres forutsatt at den første er effektiv. Minimumsperioden før installasjon av den andre ballongen er 1 måned.

Laparoskopisk horisontal gastroplastikk med silikonbandasje

Denne operasjonen er den vanligste i verden for behandling av overvektige og fete pasienter.

Indikasjoner

• Fedme.

Kontraindikasjoner for bandasjering

• Sykdommer i mage-tarmkanalen.
• Alvorlige hjerte- og karsykdommer og lungesykdommer.
• Alkoholisme, narkotikaavhengighet.
• Alder under 18 år.
• Tilstedeværelse av kroniske infeksjonsfokus.
• Hyppig eller konstant bruk av NSAIDs (inkludert aspirin) av pasienter.
• Pasientens manglende vilje eller evne til å følge en diett.
• Allergiske reaksjoner på systemets sammensetning.
• Emosjonell ustabilitet eller andre psykologiske egenskaper hos pasienten som etter kirurgens mening gjør bruk av den angitte behandlingsmetoden uønsket.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Teknikk for implementering

Det justerbare silikonbåndet brukes i de samme tilfellene som den intragastriske silikonballongen. Båndet er en 13 mm bred retainer, som når den er festet danner en ring med en indre omkrets på 11 cm. Et fleksibelt rør på 50 cm er koblet til retaineren. En oppblåsbar mansjett plasseres over retaineren, noe som gir en justerbar oppblåsingssone på den indre overflaten av mansjett-retainer-enheten.

Etter at bandasjen er påført, festes et fleksibelt rør til reservoaret hvorfra væsken injiseres, og som igjen implanteres under aponeurosen i vevet i den fremre bukveggen. Det er også mulig å implantere i det subkutane vevet i projeksjonen av den fremre bukveggen og under xiphoid-prosessen. Med sistnevnte metoder, med vekttap og en reduksjon av subkutant fett, begynner imidlertid disse implantatene å konturere seg, noe som forårsaker kosmetiske problemer for pasientene. Ved hjelp av en mansjett reduseres eller økes størrelsen på anastomosen. Dette oppnås ved å endre den oppblåsbare mansjetten. Ved hjelp av en spesiell nål (5 cm eller 9 cm) gjennom huden, kan du justere volumet av væske i reservoaret ved å legge til eller fjerne den.

Virkningsmekanismen er basert på dannelsen av en såkalt «liten magesekk» med et volum på 25 ml ved hjelp av en mansjett. Den «lille magesekken» er forbundet med resten av magesekken, som har et større volum, gjennom en smal passasje. Som et resultat, når mat kommer inn i den «lille magesekken» og baroreseptorene blir irritert, dannes en metthetsfølelse med et mindre volum mat som konsumeres, noe som fører til en begrensning av matinntaket og som en konsekvens vekttap.

Den første injeksjonen av væske i mansjetten utføres tidligst 6 uker etter operasjonen. Diameteren på anastomosen mellom den «lille» og «store» ventriklen justeres enkelt ved å introdusere forskjellige væskevolumer.

Det særegne ved denne operasjonen er dens organbevarende natur, dvs. at ingen organer eller deler av organer fjernes under denne operasjonen, mindre traumer og større sikkerhet sammenlignet med andre kirurgiske metoder for behandling av fedme. Det skal bemerkes at denne teknikken vanligvis utføres laparoskopisk.

Gastrisk bypass-kirurgi

Operasjonen brukes av personer med alvorlige former for fedme og kan utføres både med åpen og laparoskopisk tilgang. Denne metoden refererer til kombinerte operasjoner som kombinerer en restriktiv komponent (reduserer magesekkens volum) og en bypass (reduserer området for intestinal absorpsjon). Som et resultat av den første komponenten er det en rask metningseffekt på grunn av irritasjon av magesekretorene av et mindre volum av konsumert mat. Den andre sikrer begrensning av absorpsjon av matkomponenter.

Den "lille magesekken" dannes i den øvre delen av magesekken med et volum på 20-30 ml, som er direkte forbundet med tynntarmen. Den gjenværende store delen av magesekken fjernes ikke, men rett og slett ekskluderes fra matpassasjen. Dermed skjer matpassasjen langs følgende bane: spiserør - "lille magesekk" - tynntarm (fordøyelsessløyfe, se figuren nedenfor). Magesaft, galle og bukspyttkjertelsaft kommer inn i tynntarmen gjennom en annen løkke (biliopankreatisk løkke) og blandes med maten her.

Det er kjent at metthetsfølelsen blant annet dannes av impulser fra magesekkens reseptorer, som aktiveres av mekanisk irritasjon av mat som kommer inn i magen. Ved å redusere størrelsen på magen (som er involvert i fordøyelsesprosessen) dannes metthetsfølelsen raskere, og som et resultat spiser pasienten mindre mat.

Vekttapet varer fra 16 til 24 måneder, og vekttapet når 65–75 % av den opprinnelige overvekten. En annen fordel med operasjonen er den effektive effekten på diabetes type 2 og en positiv effekt på blodets lipidsammensetning, noe som reduserer risikoen for å utvikle hjerte- og karsykdommer.

De viktigste komplikasjonene etter gastrisk bypass tidlig postoperativt er:

• anastomosfeil;
• akutt utvidelse av den lille ventrikkelen;
• obstruksjon i området rundt Roux-Y-anastomosen;
• utvikling av serom og pussdannelse i området med det postoperative såret.

I den sene postoperative perioden bør det bemerkes at det er en mulighet for å utvikle komplikasjoner forbundet med utelukkelse av deler av magesekken og tolvfingertarmen fra fordøyelsesprosessen:

• anemi;
• vitamin B12-mangel;
• kalsiummangel med utvikling av osteoporose;
• polynevropati, encefalopati.

I tillegg kan dumpingsyndrom forekomme, spesielt ved inntak av store mengder søt mat.

For profylaktiske formål i den postoperative perioden er det nødvendig å ta multivitaminer, vitamin B12 to ganger i måneden i form av injeksjoner, kalsiumpreparater i en dose på 1000 mg per dag, jernpreparater for kvinner med bevart menstruasjonsfunksjon for å forhindre utvikling av anemi forbundet med utelukkelse av deler av magesekken og tolvfingertarmen fra fordøyelsen. For å forhindre utvikling av magesår anbefales det å ta omeprazol i 1-3 måneder, 1 kapsel per dag.

Noen forfattere mener at gastrisk bypass-kirurgi er kontraindisert i de første 18 til 24 ukene av svangerskapet.