Anatomiske forhold og hvilken type ansiktsløft som skal utføres

Den grunnleggende avgjørelsen om hvilken type ansiktsløftningskirurgi som skal utføres på en bestemt pasient, er først og fremst basert på pasientens tilstand slik den ble registrert under den fysiske undersøkelsen under konsultasjonen. Ikke alle pasienter trenger samme kirurgiske prosedyre for å oppnå et tilfredsstillende resultat. Det finnes tre grunnleggende typer ansiktsløftningsprosedyrer, basert på de generelle kategoriene av kirurgiske prosedyrer som kreves for å oppnå et tilfredsstillende resultat. Dette kapittelet vil beskrive prosedyrer som involverer minimal disseksjon, lager folder eller overlappende suturer av den underliggende SMAS, behandler platysma eller trenger dypere inn i ansiktet, inkludert en subperiosteal tilnærming. De fleste avgjørelser tas basert på pasientens tilstand og kirurgens syn på hva han eller hun forventer som langsiktige resultater av operasjonen.

Den grunnleggende ideen bak ansiktsløftning er først og fremst basert på visse anatomiske forhold mellom vevene. Elastisiteten og tilstanden til den overliggende huden, inkludert graden av solskader og rynkedannelse, er viktige. Forholdet til det subkutane fettet må tas i betraktning, inkludert endringer i posisjon på grunn av tyngdekraften, ekte hengende hud eller unormal opphopning og fordeling. Fasciestrukturen i ansiktet, mellomansiktet og nakken er slik at ansiktsmuskulaturen er omsluttet av en kontinuerlig fascia som strekker seg til parotidregionen. Denne fascien, som grenser til platysma, er SMAS, først beskrevet av Mitz og Peyronnie som et dynamisk kontraktilt og fibromuskulært nettverk. Fascien som ligger enda dypere er det overfladiske laget av den dype nakkefascien, som omslutter og dekker sternocleidomastoideus og parotidvevet. Den ligger oppå det overfladiske laget av fascien til temporalismuskelen og periosteum i pannebenet. SMAS grenser til den senehjelmen i kraniehvelvet. På halsen foran kan platysma-muskelen være pektinert og danne forbindelsesløkker. Ptose og divergens av platysma-muskelens fremre kanter observeres ofte, noe som danner striper på halsen. Det er svært viktig at det finnes et SMAS-lag, som tillater kirurgisk ansiktsløftning i et dypere plan enn det som ble gjort i de første rhytidectomiene. I cephalisk og posterior retning ble bare huden isolert, separert, skåret ut og sydd sammen, som på grunn av sitt iboende fenomen med krypende og omvendt sammentrekning ofte ikke ble holdt på plass lenge. Derfor, når intervensjonen kun ble utført i dette laget, var effektiviteten av det kirurgiske løftet kortvarig. Huden, spesielt i de midtre og sentrale områdene av ansiktet, er direkte forbundet med SMAS av sterke fiberfibre i dermis. Ofte er disse fibrene ledsaget av kar som trenger inn fra de dype karsystemene inn i den overfladiske kutane plexus. Det er enkelt å demonstrere at løfting og bevegelse av SMAS-laget med dets integrerte forbindelser til platysma og mellomansiktsmusklene løfter og beveger huden på samme måte. Den superoposteriore spenningsvektoren i denne fascien flytter ansiktsvevet til en posisjon som gir et mer ungdommelig utseende. Tyngdekraftens effekt på disse anatomiske strukturene korrigeres direkte ved ansiktsløftningskirurgi.

Det er også viktig å forstå de anatomiske forholdene mellom de sensoriske og motoriske nervegrenene i ansiktet, som gir hudfølsomhet og ansiktsmusklenes funksjon. Dette gjelder konsekvensene av kirurgisk løfting for alle pasienter, siden tap av følsomhet og parestesi, som vanligvis er midlertidig, kan bli permanent. Det femte paret av kraniale nerver gir følsomhet for hudoverflatene i ansiktet, hodet og nakken. Det faktum at enhver type kirurgisk ansiktsløftning krever separasjon av en viss del av huden i parotis- og retroaurikulære områder, gjør det nødvendig å koble fra innervasjonen til denne delen av ansiktet. Vanligvis, hvis hovedgrenen av den store ørenerven ikke er skadet, gjenopprettes hudfølsomheten på relativt kort tid. Pasienten kan merke dette i løpet av de første 6-8 ukene, men noen ganger krever fullstendig restitusjon 6 måneder til et år. I sjeldne tilfeller kan pasienten klage over en generell reduksjon i hudfølsomhet sammenlignet med preoperativt nivå i mer enn et år. Sympatisk og parasympatisk reinnervasjon av huden skjer raskere i den postoperative perioden. Selv om det vanligste skadestedet under en ansiktsløftning er den store ørenerven i skjæringspunktet med m. sternocleidomastoideus, resulterer dette sjelden i permanent tap av følelse i øret og huden i ørespyttkjertelen. Direkte skade på denne svært store og fremtredende nervegrenen kan oppstå under prosessen med å separere huden fra festene til den overfladiske fascien til m. sternocleidomastoideus ved å insiderere denne fascien. Hvis skade oppdages under operasjonen, er suturering av nerven indisert; gjenoppretting av funksjon bør forventes innen 1 til 2 år.

De motoriske grenene til ansiktsmusklene er i potensiell faresonen under kirurgisk løfting. Grenene til ansiktsnerven blir svært overfladiske etter at de strekker seg utover parotidmasseterfascien. Grenen ved kanten av mandibula er i faresonen ved skjæringspunktet mellom den benete kanten av kjeven dypt ned til den subkutane muskelen og det overfladiske laget av den dype fascien på nakken. Teknikker som krever separasjon av det dype laget innebærer å underskjære SMAS i midtflaten, noe som utgjør en risiko for å skade grenene til orbicularis-, zygomaticus- og buccinatormusklene. Disse musklene er innervert fra sine indre overflater, og selv en disseksjon i det dype planet vil være mer overfladisk enn dem. Direkte visualisering av nerven er et trinn i operasjonen og vil bli diskutert senere i dette kapittelet.

Under ansiktsløftning, med eller uten panneløft, blir den frontale grenen av ansiktsnerven oftest skadet. På nivå med zygomaticusbuen er den plassert svært overfladisk og går umiddelbart dypere enn subkutanvevet, plassert under et tynt lag av den temporale delen av SMAS, og innerverer deretter den indre overflaten av frontalismuskelen. Den største risikoen for skade på denne grenen er når man krysser dette området omtrent 1,5–2 cm foran øret, midt mellom den laterale kanten av øyehulen og den temporale hårbunten. For å forhindre nerveskade er det nødvendig at kirurgen forstår de anatomiske forholdene mellom lagene i ansiktet og temporalregionen. Det er mulig å løfte huden helt til øyets laterale vinkel, huden i parotidregionen som dekker zygomaticusbuen, til orbicularismuskelen, og også å dissekere direkte i det subkutane laget. I tillegg kan kirurgen fritt dissekere under frontfascien, under senehjelmen, overfladisk for periosteum og overfladisk fascie av temporalis-muskelen uten å skade den frontale grenen av ansiktsnerven, som er overfladisk for dette avaskulære laget. På nivå med zygomatikbuen er det imidlertid nødvendig å gå under periosteum, ellers vil det oppstå skade på ansiktsnerven, som ligger i samme vevsplan som dekker zygomatikbuen. Reinnervasjon av frontmuskelen kan forekomme eller ikke forekomme hvis nerven i dette området er skadet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]