Kjemisk peeling

Den økende interessen for kjemisk peeling og laserbehandling hos noen kosmetiske kirurger falt sammen med publikums ønske om et mer ungdommelig utseende ved å gjenopprette solskadet hud. Offentlig interesse ble stimulert av reklame for kosmetikk, reseptfrie kjemikalier og behandlingsprogrammer som kom på markedet for å forynge huden og reversere effektene av solskader og aldring.

Før man konsulterer en hudlege, har de fleste av disse reseptfrie, gjør-det-selv-programmene allerede blitt prøvd av pasienter, og derfor er de klare for mer intensive behandlinger som kjemisk peeling eller laserbehandling. Legens jobb er å analysere pasientens hudtype, graden av lysskade og anbefale riktig foryngelsesmetode som vil gi best mulig resultat med minst risiko og komplikasjoner. Hudleger bør opplyse pasienter om hele spekteret av alternativer som er tilgjengelige innen medikamentell behandling, kosmetikk, dermabrasjon, kjemisk peeling og lasere for selektivt å bryte ned huden og gi den ny behandling. Hver av disse metodene bør ha en plass i den kosmetiske kirurgens verktøykasse.

Kjemisk peeling innebærer påføring av et kjemisk middel som eliminerer overfladisk skade og forbedrer hudtekstur ved å ødelegge epidermis og dermis. For å oppnå overfladisk, middels eller dyp kjemisk peeling av huden brukes forskjellige syrer og alkalier, som varierer i graden av destruktiv effekt på huden. Graden av penetrasjon, ødeleggelse og betennelse bestemmer nivået av peeling. Lett overfladisk peeling innebærer å stimulere epidermal vekst ved å fjerne stratum corneum uten nekrose. Ved peeling stimulerer peeling epidermis til kvalitative regenerative forandringer. Ødeleggelse av epidermis er en fullstendig overfladisk kjemisk peeling, etterfulgt av epidermal regenerering. Ytterligere ødeleggelse av epidermis og provosering av betennelse i det papillære laget av dermis betegner middels dyp peeling. I dette tilfellet forårsaker en ytterligere inflammatorisk respons i det retikulære laget av dermis dannelsen av nytt kollagen og interstitiell substans, noe som er karakteristisk for dyp peeling. For tiden er alle disse effektene fordelt basert på penetrasjonsnivået for forskjellige tilstander relatert til soling og aldersrelaterte forandringer. Dermed har leger et middel for å eliminere hudforandringer som kan være svært overfladiske, moderate eller alvorlige, ved å påføre stoffer som virker i forskjellige dybder. For hver pasient og hudtilstand må legen velge riktig virkestoff.

[ 1 ], [ 2 ]

Indikasjoner for kjemisk peeling

Ved evaluering av pasienter med sol- og aldersrelaterte hudforandringer, bør hudfarge, hudtype og alvorlighetsgraden av endringene tas i betraktning. Det finnes forskjellige klassifiseringer, men jeg vil presentere en kombinasjon av tre systemer for å hjelpe klinikeren med å bestemme riktig individuell behandlingsprogram. Fitzpatricks hudklassifiseringssystem beskriver graden av pigmentering og bruningsevne. Det er delt inn i grad I til VI, og forutsier hudens lysfølsomhet, mottakelighet for fototraumer og evne til å gjennomgå ytterligere melanogenese (medfødt bruningsevne). Systemet kategoriserer også huden etter risikofaktorer for komplikasjoner fra kjemisk peeling. Fitzpatrick identifiserer seks hudtyper, og tar hensyn til både hudfarge og hudens respons på solen. Type 1 og 2 er blek og fregnete hud, med høy risiko for solbrenthet. Type 3 og 4 hud kan brenne i solen, men blir vanligvis olivenbrun til brun. Type 5 og 6 er mørkebrun eller svart hud som sjelden brenner og vanligvis ikke krever solbeskyttelse. Pasienter med hudtype I og II og betydelig fotoskade krever konstant solbeskyttelse før og etter prosedyren. Risikoen for å utvikle hypopigmentering eller reaktiv hyperpigmentering etter kjemisk peeling hos disse personene er imidlertid ganske lav. Pasienter med hudtype III og IV etter kjemisk peeling har større risiko for pigmentdyskromi – hyper- eller hypopigmentering, og kan trenge for- og etterbehandling med ikke bare solkrem, men også et blekemiddel for å forhindre disse komplikasjonene. Risikoen for pigmentforstyrrelser er ikke veldig høy etter svært overfladiske eller overfladiske peelinger, men det kan være et betydelig problem etter medium eller dyp kjemisk peeling. På noen områder, som lepper og øyelokk, kan pigmentforstyrrelser forekomme betydelig oftere etter eksponering for en pulserende laser, som endrer fargen i disse kosmetiske enhetene betydelig. På noen områder, etter dyp kjemisk peeling, kan det oppstå endringer med et "alabast-utseende". Legen bør informere pasienten om disse mulige problemene (spesielt hvis pasienten har hudtype III eller IV), forklare fordelene og risikoene ved prosedyren og tilby en passende metode for å forhindre uønskede hudfargeendringer.

Et peelingmiddel er et etsende kjemikalie som har en skadelig terapeutisk effekt på huden. Det er viktig for behandleren å forstå pasientens hudtilstand og dens evne til å motstå slik skade. Enkelte hudtyper er mer motstandsdyktige mot kjemisk skade enn andre, og visse hudtilstander har en tendens til å forsterke bivirkningene og komplikasjonene av kjemisk peeling. Pasienter med betydelig fotoskade kan trenge dypere peeling og gjentatte påføringer av medium-dybde peelingløsninger for å oppnå et terapeutisk resultat. Pasienter med hudtilstander som atopisk dermatitt, seboreisk dermatitt, psoriasis og kontaktdermatitt kan oppleve forverring eller til og med forsinket helbredelse etter peeling, samt posterytematøst syndrom eller kontaktfølsomhet. Rosacea er en vasomotorisk ustabilitet i huden som kan være ledsaget av en overdreven inflammatorisk respons på peelingmidler. Andre viktige anamnestiske faktorer inkluderer historie med strålebehandling, siden kronisk stråledermatitt er assosiert med redusert evne til å helbrede ordentlig. I alle tilfeller bør håret i det bestrålte området undersøkes; At den er intakt indikerer tilstedeværelsen av tilstrekkelige talgceller av typen pilosebaceous for tilstrekkelig heling av huden etter middels og til og med dyp kjemisk peeling. Det er imidlertid ingen direkte korrelasjon, så det er også nødvendig å fastslå tidspunktet for strålebehandling og dosene som brukes for hver behandling. Noen av våre pasienter med alvorlig stråledermatitt ble behandlet for aknedermatitt på midten av 1950-tallet, og over tid utviklet det seg betydelige degenerative forandringer i huden.

Problemer i den postoperative perioden kan være forårsaket av herpes simplex-viruset. Pasienter som mistenkes for å ha denne infeksjonen bør gis en profylaktisk kur med et antiviralt legemiddel, som acyklovir eller valcyklovir, for å forhindre herpesaktivering. Disse pasientene bør identifiseres under den første konsultasjonen og foreskrives passende behandling. Alle antivirale legemidler undertrykker virusreplikasjon i intakte epidermisceller. Det er viktig at reepiteliseringen er fullført etter peeling før full effekt av legemidlet er tydelig. Derfor bør antiviral behandling fortsette i 2 hele uker for dyp kjemisk peeling og i minst 10 dager for middels dyp peeling. Forfatterne bruker sjelden antivirale legemidler for overfladisk kjemisk peeling, siden skadegraden vanligvis er utilstrekkelig for virusaktivering.

De primære indikasjonene for kjemisk peeling er knyttet til korrigering av aktiniske forandringer som fotoskade, rynker, aktinisk utvekst, pigmentdyskromi og arr etter akne. Legen kan bruke klassifiseringssystemer for å kvantitativt og kvalitativt vurdere nivået av fotoskade og for å rettferdiggjøre bruken av en passende kombinasjon av kjemisk peeling.

Overfladisk kjemisk peeling

Overfladisk kjemisk peeling innebærer fjerning av stratum corneum eller hele epidermis for å stimulere regenerering av mindre skadet hud og oppnå et mer ungdommelig utseende. Flere peeling-behandlinger er vanligvis nødvendige for å oppnå maksimale resultater. Preparater er delt inn i de som gir en veldig overfladisk kjemisk peeling, der bare stratum corneum fjernes, og de som gir en overfladisk peeling, der stratum corneum og skadet epidermis fjernes. Det bør bemerkes at effekten av overfladisk peeling på huden endret av alder og solindstråling er ubetydelig, og prosedyren har ikke en langvarig eller veldig merkbar effekt på rynker og folder. Trikloreddiksyre (TCA) i 10–20 % Jessner-løsning, 40–70 % glykolsyre, salisylsyre og tretinoin brukes til overfladisk peeling. Hver av disse forbindelsene har spesielle egenskaper og metodiske krav, så legen bør være grundig kjent med disse stoffene, metodene for deres påføring og helbredelsens art. Vanligvis er helbredelsestiden 1–4 dager, avhengig av stoffet og dets konsentrasjon. Svært lette peelingstoffer inkluderer glykolsyre i lave konsentrasjoner og salisylsyre.

10–20 % TCA gir en svak blekings- eller fryseeffekt ved å fjerne den øvre halvdelen eller tredjedelen av epidermis. Forberedelse av ansiktshuden for peeling består av grundig vask, fjerning av overfladisk talg og overflødig hornhud med aceton. TCA påføres jevnt med en gasbindserviett eller en sobelbørste; 15 til 45 sekunder er vanligvis nok til at det dannes frost. Forekomsten av erytem og overfladiske froststriper kan vurderes som frysing på nivå I. Frysing på nivå II og III observeres ved peeling av middels dybde og dyp peeling. Under prosedyren opplever pasientene prikking og noe svie, men disse følelsene avtar veldig raskt, og pasientene kan gå tilbake til sine normale aktiviteter. Erytem og påfølgende avskalling varer i 1–3 dager. Ved slik overfladisk peeling er solkremer og lette fuktighetskremer tillatt, med minimal pleie.

Jessners løsning er en kombinasjon av etsende syrer som har blitt brukt i over 100 år for å behandle hyperkeratotiske hudsykdommer. Denne løsningen har blitt brukt mot akne for å fjerne komedoner og tegn på betennelse. Ved overfladisk peeling fungerer den som et intenst keratolytisk middel. Den påføres på samme måte som TCA, med en fuktig gasbind, svamp eller sobelbørste, noe som forårsaker erytem og flekkvise frostavleiringer. Testpåføringer gjøres annenhver uke, og dekningsgraden til Jessners løsning kan økes ved gjentatte påføringer. Det visuelle sluttresultatet er forutsigbart: peeling av epidermis og dens oppbygging. Dette skjer vanligvis innen 2–4 dager, og deretter påføres milde rensemidler, fuktighetsgivende kremer og solkremer.

Alfahydroksysyrer

Alfahydroksysyrer, spesielt glykolsyre, var vidundermedisiner på begynnelsen av 1990-tallet, og lovet hudforyngelse når de påføres lokalt hjemme. Hydroksysyrer finnes i matvarer (for eksempel finnes glykolsyre naturlig i sukkerrør, melkesyre i surmelk, eplesyre i epler, sitronsyre i sitrusfrukter og vinsyre i druer). Melke- og glykolsyrer er allment tilgjengelige og kan kjøpes til medisinsk bruk. For kjemisk peeling produseres glykolsyre ubufret med en konsentrasjon på 50–70 %. For rynker påføres en 40–70 % løsning av glykolsyre i ansiktet med en bomullspinne, sobelbørste eller fuktig klut ukentlig eller annenhver uke. Tid er viktig for glykolsyre – den bør vaskes av med vann eller nøytraliseres med en 5 % sodaløsning etter 2–4 minutter. Mild erytem med prikking og minimal flassing kan være tilstede i en time. Gjentatte påføringer av denne løsningen har vist seg å fjerne godartet keratose og redusere rynker.

Overfladisk kjemisk peeling kan brukes mot komedoner, postinflammatorisk erytem og for å korrigere pigmentforstyrrelser etter akne, for å behandle hudaldring forbundet med solinnstråling, og også mot overflødig svart pigment i huden (melasma).

For effektiv behandling av melasma bør huden behandles før og etter prosedyren med solkrem, 4–8 % hydrokinon og retinsyre. Hydrokinon er et farmakologisk legemiddel som blokkerer effekten av tyrosinase på melaninforløpere og dermed forhindrer dannelsen av nytt pigment. Bruken forhindrer dannelsen av nytt melanin under restaureringen av epidermis etter kjemisk peeling. Derfor er det nødvendig for peeling for pigmentdyskromi, samt for kjemisk peeling av hudtyper III–VI ifølge Fitzpatrick (huden som er mest utsatt for pigmentforstyrrelser).

Når man utfører overfladisk kjemisk peeling, må legen forstå at gjentatte behandlinger ikke gir en medium eller dyp peeling. En peeling som ikke påvirker dermis, vil ha en svært liten effekt på teksturendringene forbundet med hudskader. For å ikke bli skuffet over resultatene, må pasienten forstå dette før operasjonen. For å oppnå maksimal effekt av overfladisk peeling, er gjentatte prosedyrer nødvendige. Prosedyrene gjentas hver uke, totalt seks til åtte ganger, og støttes av passende terapeutisk kosmetikk.

[ 3 ]

Kjemisk peeling med middels dybde

Medium dybdegående kjemisk peeling er en en-trinns kontrollert skade på papillærdermis med et kjemisk stoff, noe som fører til spesifikke endringer. Legemidlene som brukes i dag er komplekse forbindelser - Jessner-løsning, 70 % glykolsyre og fast karbondioksid med 35 % TCA. Den avgjørende komponenten for dette peelingnivået er 50 % TCA. Det har tradisjonelt muliggjort akseptable resultater i utjevning av fine rynker, aktiniske forandringer og precancerøse tilstander. Men siden TCA, i konsentrasjoner på 50 % og høyere, forårsaker mange komplikasjoner, spesielt arrdannelse, brukes det ikke lenger som et monomedikament for kjemisk peeling. Derfor begynte kombinasjoner av flere stoffer med 35 % TCA å bli brukt til peeling, noe som også effektivt forårsaker kontrollert skade, men ikke har bivirkninger.

Brody foreslo å behandle huden med aceton og tørris for å fryse den før påføring av 35 % TCA. Dette gjør at 35 % TCA-løsningen kan trenge inn i epidermisbarrieren mer effektivt og fullstendig.

Monheit brukte Jessner-løsning før 35 % TCA. Jessner-løsningen forstyrrer epidermisbarrieren ved å skade individuelle epitelceller. Dette gir en mer jevn påføring av peelingløsningen og dypere penetrasjon av 35 % TCA. Coleman demonstrerte denne effekten med 70 % glykolsyre før 35 % TCA. Effektene er svært like Jessner-løsningen. Alle tre av disse kombinasjonene har vist seg å være mer effektive og tryggere enn 50 % TCA. Jevnhet i påføring og frostdannelse er mer forutsigbar med disse kombinasjonene, slik at "hot spots" som er karakteristiske for høye konsentrasjoner av TCA, som kan forårsake dyskromi og arrdannelse, ikke er et alvorlig problem når en lavere konsentrasjon av TCA er inkludert i kombinasjonsløsningen. Monheits modifiserte Jessner-løsning-35 % TCA er en relativt enkel og pålitelig kombinasjon. Denne teknikken brukes for mild til moderat fotoskade på huden, inkludert pigmentforandringer, fregner, epidermale utvekster, dyskromi og rynker. Den brukes én gang, med en helingsperiode på 7–10 dager, og er nyttig for å fjerne diffus aktinisk keratose som et alternativ til kjemisk peeling med 5-fluorouracil-kjemoterapi. Denne peelingen reduserer komplikasjoner betydelig og forbedrer aldret hud kosmetisk.

Prosedyren utføres vanligvis under lett sedasjon og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. Pasienten advares om at peelingen vil svi og brenne en stund; aspirin gis før og i 24 timer etter peelingen for å redusere disse symptomene, hvis det tolereres. Aspirins antiinflammatoriske effekt er spesielt nyttig for å redusere hevelse og smerte. Hvis aspirin tas før prosedyren, kan det være alt som trengs i den postoperative perioden. Imidlertid er sedasjon (diazepam 5–10 mg oralt) og lett smertestillende [meperidin 25 mg (difenhydramin) og hydroksyzinhydroklorid 25 mg intramuskulært (Vistaril)] ønskelig før en hel ansiktspeeling. Ubehaget fra en slik peeling er kortvarig, så korttidsvirkende beroligende midler og smertestillende midler er nødvendig.

For å oppnå jevn penetrering av løsningen kreves det kraftig rengjøring og avfetting. Ansiktet behandles forsiktig med Ingasam (Septisol) (10 x 10 cm servietter), vaskes med vann og tørkes. For å fjerne gjenværende talg og smuss brukes et preparat som kalles mazetol. For at peelingen skal lykkes, er dyp avfetting av huden nødvendig. Resultatet av ujevn penetrering av peelingløsningen, på grunn av gjenværende talg eller hornavleiringer etter ufullstendig avfetting, er en flekkvis peeling.

Etter avfetting og rengjøring påføres Jessner-løsningen på huden med bomullspinner eller 5 x 5 cm våtservietter. Mengden frost som dannes under påvirkning av Jessner-løsningen er mye mindre enn fra THC, og pasientene føler vanligvis ikke ubehag. En svak, ensartet nyanse av moderat erytem vises under frosten.

Deretter brukes 1–4 bomullspinner til å påføre TCA jevnt, og dosene kan variere fra lav til høy på forskjellige områder. Syren påføres pannen og den mediale delen av kinnene med brede strøk med fire bomullspinner. En lett fuktet bomullspinne brukes til å behandle lepper, hake og øyelokk. Dermed er dosen av TCA proporsjonal med mengden som brukes, antall bomullspinner som brukes og legens teknikk. Bomullspinner er praktiske for å dosere mengden løsning som påføres under peeling.

Hvit frost fra TCA vises på det behandlede området i løpet av få minutter. Jevn påføring eliminerer behovet for å behandle visse områder en andre eller tredje gang, men hvis frysingen er ufullstendig eller ujevn, bør løsningen påføres på nytt. Frost fra TCA tar lengre tid å dannes enn fra Baker eller ren fenol, men raskere enn fra overfladiske peelingmidler. For å sikre at frysingen har nådd sitt maksimum, bør kirurgen vente minst 3-4 minutter etter påføring av TCA. Deretter kan han vurdere fullstendigheten av effekten på et bestemt kosmetisk område og om nødvendig korrigere noe. Områder med ufullstendig frysing bør behandles forsiktig igjen med et tynt lag med TCA. Legen bør oppnå en effekt på nivå II-III. Nivå II er definert som et lag med hvit frost med erytem som skinner gjennom det. Nivå III, som betyr penetrasjon i dermis, er et tett hvitt emaljelag uten en erytematøs bakgrunn. De fleste kjemiske peelinger av middels dybde oppnår en frysing på nivå II, spesielt på øyelokkene og sensitive områder. I områder med større tendens til arrdannelse, som zygomatiske buer, benutvekster på mandibelen og haken, bør ikke peelingen overstige nivå II. Påføring av et ekstra lag med TCA øker penetrasjonen, så en andre eller tredje påføring vil tørke ut syren enda mer og forårsake mer skade. Derfor bør et ekstra lag med syre kun påføres områder der peelingen ikke har blitt tilstrekkelig påført eller der huden er mye tykkere.

Peeling av ansiktets anatomiske områder utføres sekvensielt, fra pannen til tinningene, kinnene og til slutt til leppene og øyelokkene. Hvit frost betyr koagulering av keratin og indikerer at reaksjonen er fullført. Nøye innramming av hårvekstgrensene, kanten av underkjeven og øyenbrynene med løsningen skjuler avgrensningslinjen mellom områdene som har og ikke har blitt peelet. I det periorale området er det rynker som krever fullstendig og jevn dekning av leppehuden med løsningen opp til den røde kanten. Dette gjøres best ved hjelp av en assistent som strekker og fikserer over- og underleppene under påføring av peelingløsningen.

Enkelte områder og patologiske formasjoner krever spesiell oppmerksomhet. Tykke keratoser blir ikke jevnt gjennomvåt av peelingløsningen. Ytterligere påføring, selv intensiv gniing, kan være nødvendig for å sikre at løsningen trenger inn. Rynket hud bør strekkes for å oppnå jevn dekning av foldene med løsningen. I de periorale foldene, opp til den røde kanten av leppene, bør peelingløsningen påføres med tredelen av bomullsapplikatoren. Dypere folder, som uttrykkslinjer, kan ikke korrigeres med peeling, så de bør behandles som resten av huden.

Øyelokkenes hud må behandles forsiktig og skånsomt. For å påføre løsningen 2–3 mm fra øyelokkkantene, bruk en halvtørr applikator. Pasienten skal plasseres med hodet hevet i 30° og øynene lukket. Før påføring skal overflødig peelingløsning på bomullspinnen klemmes ut mot beholderens vegg. Deretter rulles applikatoren forsiktig over øyelokkene og huden rundt øynene. La aldri overflødig løsning være igjen på øyelokkene, da det kan komme i kontakt med øynene. Under peeling skal tårene tørkes med en bomullspinne, da de kan føre peelingløsningen inn i det periorbitale vevet og øynene ved kapillærtiltrekning.

Skrellingsprosedyren med Jessner-TXK-løsningen utføres som følger:

• Huden renses grundig med Septisol.
• Aceton eller acetonalkohol brukes til å fjerne talg, smuss og eksfoliert hornet epidermis.
• Jessner-løsning påføres.
• Trettifem prosent THC påføres før lett frost oppstår.
• For å nøytralisere løsningen påføres kompresser med kald saltløsning.
• Heling lettes ved å fukte med 0,25 % eddiksyre og påføre en mykgjørende krem.

Når man påfører peelingløsningen, oppstår det umiddelbart en brennende følelse, men den forsvinner etter at fryseprosessen er fullført. Symptomatisk lindring i peelingområdet oppnås ved å påføre kalde kompresser med saltvann på andre områder. Etter at peelingprosessen er fullført, påføres kompresser på hele ansiktet i flere minutter til pasienten føler seg komfortabel. Den brennende følelsen forsvinner helt når pasienten forlater klinikken. På dette tidspunktet forsvinner frosten gradvis, og den gir plass til uttalt peeling.

Etter prosedyren vil det oppstå hevelse, rødhet og avskalling. Ved periorbital peeling og til og med pannepeeling kan hevelsen i øyelokkene være så uttalt at øynene vil være lukket. I løpet av de første 24 timene anbefales pasienter å bruke kompresser med 0,25 % eddiksyre (4 ganger daglig), laget av 1 spiseskje hvit bordeddik og 0,5 l varmt vann. Etter kompressene påføres en mykgjørende krem på de peelingområdene. Etter 24 timer kan pasientene ta en dusj og forsiktig rense ansiktets hud med et mildt vaskemiddelfritt produkt. Etter at peelingen er fullført (etter 4–5 dager), blir erytem mer merkbart. Helingen er fullført i løpet av 7–10 dager. Ved slutten av den første uken endres den knallrøde fargen på huden til rosa, som ved solbrenthet. Dette kan skjules med kosmetikk etter 2–3 uker.

Den terapeutiske effekten av peeling med medium dybde er basert på tre faktorer:

• avfetting,
• Jessner-løsning og
• 35 % THC.

Effektiviteten og intensiteten av peelingen bestemmes av mengden av produktet som påføres. Forskjeller i resultater kan skyldes pasientenes hudtype og egenskapene til områdene som behandles. I praksis brukes middels dyp peeling oftest, og den planlegges individuelt for nesten hver pasient.

Medium dybde peeling har fem hovedindikasjoner:

1. ødeleggelse av epidermale formasjoner av huden - aktinisk keratose;
2. behandling og restaurering av hudoverflaten moderat skadet av soleksponering opp til nivå II,
3. korreksjon av pigmentdyskromi,
4. fjerning av små overfladiske aknearr; og
5. behandling av solaldret hud kombinert med laserresurfacing og dyp kjemisk peeling.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Dyp kjemisk peeling

Nivå III fotoskade krever dyp kjemisk peeling. Dette innebærer bruk av TCA i en konsentrasjon på mer enn 50 % eller fenolpeeling i henhold til Gordon-Baker. Laserresurfacing kan også brukes til å korrigere skader på dette nivået. TCA konsentrert over 45 % anses som upålitelig, da det ofte forårsaker arrdannelse og komplikasjoner. Av denne grunn er konsentrert TCA ikke inkludert i listen over standardmidler for dyp kjemisk peeling. For dyp kjemisk peeling har fenolsammensetningen til Baker-Gordon blitt brukt med suksess i mer enn 40 år.

Dyp kjemisk peeling er arbeidskrevende prosedyrer som bør tas like alvorlig som enhver større operasjon. Pasienter trenger preoperativ intravenøs sedasjon og hydrering. Vanligvis gis en liter væske intravenøst før operasjonen og en liter til under operasjonen. Fenol er kardiotoksisk, hepatotoksisk og nefrotoksisk. Derfor må man være oppmerksom på serumkonsentrasjonen av fenol under absorpsjonen gjennom huden. Metoder for å begrense dette inkluderer:

• Intravenøs hydrering før og under prosedyren for å vaske ut fenoliske forbindelser fra blodserumet.
• Forleng påføringstiden for peeling av hele ansiktet med mer enn 1 time. Før påføring av løsningen på huden i hver påfølgende kosmetiske enhet, observeres et intervall på 15 minutter. Dermed gir behandlingen av panne, kinn, hake, lepper og øyelokk totalt 60–90 minutter.
• Overvåking av pasienten: Hvis det oppstår elektrokardiografiske endringer (f.eks. premature ventrikulære eller atrielle sammentrekninger), stoppes prosedyren, og pasienten overvåkes nøye for andre tegn på forgiftning.
• Oksygenbehandling: Mange leger mener at oksygenbehandling under prosedyren kan bidra til å forhindre rytmeforstyrrelser.
• Riktig pasientvalg: Alle pasienter med tidligere hjertearytmi, nyre- eller leversvikt, eller som tar medisiner som disponerer for arytmi, bør nektes Baker-Gordon fenolpeeling.

Pasienter som gjennomgår dyp kjemisk peeling bør være klar over de betydelige risikoene og potensielle komplikasjonene forbundet med denne prosedyren, slik at de potensielle fordelene må veies mot de spesifikke risikofaktorene. For de som utfører denne prosedyren regelmessig, er det en trygg og pålitelig måte å forynge hud med alvorlig fotoskade, dype periorale rynker, periorbitale og kråketærlinjer, pannelinjer og folder, og andre teksturelle og morfologiske endringer forbundet med alvorlig solindusert aldring.

Det finnes to metoder for dyp kjemisk peeling: okklusiv og ikke-okklusiv Baker-fenolpeeling. Okklusjon oppnås ved å påføre en vanntett sinkoksidtape, for eksempel 1,25 cm Curity-tape. Tapen påføres umiddelbart etter at hver kosmetiske enhet er fenolbehandlet. Tapeokklusjon forbedrer penetrasjonen av Baker-fenolløsningen og er spesielt bra for dypt stripete, "vindbrent" hud. Okklusiv fenolpeeling skaper den dypeste skaden i den midtre retikulære dermis, og denne formen for kjemisk peeling bør kun utføres av de mest kunnskapsrike og erfarne kosmetiske kirurgene som forstår farene ved overpenetrering og skade på den retikulære dermis. Komplikasjoner inkluderer hyper- og hypopigmentering, teksturforandringer som "alabasthud" og arrdannelse.

Den ikke-okklusive teknikken, slik den er modifisert av McCollough, innebærer mer hudrensing og påføring av en større mengde peelingløsning. Totalt sett gir ikke denne teknikken like mye dyp peeling som den okklusive metoden.

Baker-Gordon-formuleringen for denne peelingen ble først beskrevet i 1961 og har blitt brukt med suksess i over førti år. Denne formuleringen trenger dypere inn i dermis enn ufortynnet fenol, da sistnevnte antas å forårsake umiddelbar koagulering av keratinproteinene i epidermis, og dermed blokkere sin egen penetrasjon. Fortynning til omtrent 50–55 % i Baker-Gordon-løsning forårsaker keratolyse og keratokoagulasjon, noe som letter dypere penetrering av løsningen. Hibiclens flytende såpe er et overflateaktivt middel som reduserer hudens overflatespenning og sikrer en jevnere penetrering av peelingpreparatet. Crotonolje er et vesikant epidermolytisk middel som forbedrer absorpsjonen av fenol. Den ferskt tilberedte formuleringen er ikke blandbar, så den må ristes i en gjennomsiktig medisinsk glassbeholder rett før påføring på pasientens hud. Selv om sammensetningen kan lagres kort i en mørk glassflaske, er dette vanligvis ikke nødvendig. Det er å foretrekke å tilberede sammensetningen fersk hver gang.

[ 7 ], [ 8 ]

Kjemisk peelingteknikk

Før anestesi settes pasienten ned og ansiktet markeres med landemerker som underkjevens vinkel, hake, fremre ørefure, kanten av øyehulen og pannen. Dette gjøres for å utføre peeling strengt inntil ansiktets kanter og litt utenfor kanten av underkjeven, noe som skaper en umerkelig overgang i hudfargen. Denne peelingen krever nødvendigvis sedasjon. For å gjøre dette administrerer anestesilegen et intravenøst bedøvelsesmiddel, for eksempel en kombinasjon av fentanylsitrat (Sublimaze) og midazolam (Versed), og observerer pasienten. Det er nyttig å bedøve den supraorbitale nerven, infraorbitale nerven og den mentale nerven med bupivakainhydroklorid (Marcane), som skal gi lokalbedøvelse i omtrent 4 timer. Hele ansiktet renses deretter og avfettes med et keratolytisk middel som heksoklorofen med alkohol (Septisol), med spesiell forsiktighet i talgområder som nese, hårfeste og mellomkinn.

Den kjemiske forbindelsen påføres deretter suksessivt på huden i seks estetiske enheter: frontal, perioral, høyre og venstre kinn, nese og periorbitalområder. Hvert kosmetiske område behandles i 15 minutter, som totalt utgjør 60–90 minutter for hele prosedyren. Bomullspinner brukes til påføring, på samme måte som beskrevet i avsnittet om medium dybde-peeling med Jessner-35 % TCA-løsning. Preparatet påføres imidlertid i mindre mengder, siden frysing skjer mye raskere. Den umiddelbare brennende følelsen er tilstede i 15–20 sekunder og går deretter over; smerten kommer imidlertid tilbake etter 20 minutter og varer i 6 til 8 timer. Det siste området for peeling er den periorbitale huden, hvor løsningen kun påføres med fuktede bomullspinner. Dråper av peelingløsningen skal under ingen omstendigheter komme i kontakt med øynene og tårevæsken, siden løsningen blandet med tårer kan trenge inn i øyet ved kapillærtiltrekning. Det er viktig å huske at fortynning av peelingblandingen i vann kan øke absorpsjonen; Derfor, hvis kjemikaliet kommer i kontakt med øyet, bør det skylles med mineralolje i stedet for vann.

Etter at løsningen er påført, vil det oppstå frost på alle områder, og en okklusiv peel-tape kan påføres. Isposer kan brukes for å øke komforten etter at peelingen er fullført, og vaselin kan brukes hvis peelingen ikke er okklusiv. En biosyntetisk bandasje som Vigilon eller Flexzan påføres de første 24 timene. Pasientene vil komme tilbake til sin første postoperative konsultasjon etter 24 timer for å fjerne tapen eller den biosyntetiske bandasjen og for å overvåke helingsprosessen. På dette tidspunktet blir pasientene instruert i bruk av kompresser og okklusive bandasjer eller salver. Det er viktig å forhindre at huden skorper over.

Etter en dyp kjemisk peeling er det fire stadier av sårheling. Disse er (1) betennelse, (2) koagulasjon, (3) reepitelisering og (4) fibroplasi. Umiddelbart etter at den kjemiske peelingen er fullført, oppstår en inflammatorisk fase, som begynner med et markant mørkt erytem som utvikler seg i løpet av de første 12 timene. De pigmenterte lesjonene på huden blir mer fremhevet etter hvert som epidermis separeres i løpet av koagulasjonsfasen, serumekssudat og pyoderma utvikler seg. I løpet av denne fasen er det viktig å bruke rensende lotioner og kompresser, samt okklusive lindrende salver. Dette vil fjerne den avskallede nekrotiske epidermis og forhindre at serumekssudatet tørker ut og danner skorper og sårskorper. Forfatterne foretrekker å bruke 0,25 % eddiksyrekompresser (1 ts hvit bordeddik, 500 ml varmt vann) fordi de har en antibakteriell effekt, spesielt mot Pseudomonas aeruginosa og andre gramnegative mikroorganismer. I tillegg danner løsningens svakt sure reaksjon et fysiologisk miljø for det helende granulasjonsvevet, og vasker såret skånsomt, løser opp og vasker bort nekrotisk materiale og serum. Når vi undersøker huden daglig for komplikasjoner, foretrekker vi å bruke mykgjørende og lindrende midler som vaselin, eucerin eller Aquaphor.

Reepitelisering begynner på den tredje dagen og fortsetter til den 10.–14. dagen. Okklusive bandasjer fremmer rask helbredelse. Den siste fasen av fibroplasi fortsetter lenge etter den primære lukking av såret og består av neoangiogenese og dannelse av nytt kollagen i ytterligere 3–4 måneder. Erytem kan vedvare fra 2 til 4 måneder. Langvarig vedvarende erytem observeres vanligvis ikke og er assosiert med individuell hudfølsomhet eller kontaktdermatitt. Dannelsen av nytt kollagen i fibroplasifasen kan fortsette å forbedre hudens tekstur i opptil 4 måneder.

Komplikasjoner av kjemisk peeling

Mange komplikasjoner ved peeling kan oppdages tidlig i helbredelsesprosessen. Den kosmetiske kirurgen bør være kjent med det normale utseendet til et sår som heler på ulike stadier etter peeling av varierende dybde. Forlengelse av granulasjonsstadiet utover 7–10 dager kan indikere forsinket sårtilheling. Dette kan være et resultat av en virus-, bakterie- eller soppinfeksjon; kontakteksem som forstyrrer helbredelsen; eller andre systemiske faktorer. Det røde flagget (granulering) bør be kirurgen om å utføre en grundig undersøkelse og foreskrive passende behandling for å forhindre uopprettelig skade som kan forårsake arrdannelse.

Årsakene til komplikasjoner kan være intraoperative eller postoperative. To vanlige feil som fører til intraoperative komplikasjoner er (1) feil valg eller påføring av preparatet og (2) utilsiktet påføring av preparatet på uønskede steder. Legen er ansvarlig for riktig påføring av løsningen med riktig konsentrasjon. Volum-vekt-konsentrasjonen av TCA bør bestemmes, da dette er målet på dybden av peeling. Utløpsdatoene for glykolsyre og melkesyre, samt Jessners løsning, bør kontrolleres, da deres styrke avtar ved lagring. Alkohol eller vann kan øke effekten uønsket, så tilberedningstiden for løsningen bør avklares. Peelingløsningen bør påføres med bomullspinner. For medium og dyp peeling er det best å helle løsningen i en tom beholder, i stedet for å ta den fra flasken den ble oppbevart i, og klemme bomullspinner på veggene i halsen, da krystaller som har falt på veggene kan øke konsentrasjonen av løsningen. Det er nødvendig å påføre løsningen på de riktige stedene og ikke bære en våt applikator over de sentrale delene av ansiktet, hvor dråper ved et uhell kan falle på sensitive områder, som øynene. For å fortynne TCA eller nøytralisere glykolsyre, bør fysiologisk saltvann og natriumbikarbonatløsning være tilgjengelig på operasjonsstuen ved feil påføring. For fenolpeeling, ifølge Baker, må du også ha mineralolje. Postoperative komplikasjoner er oftest forbundet med lokal infeksjon og kontaktdermatitt. Den beste måten å begrense lokal infeksjon på er bruk av kremer for å fjerne skorper og nekrotisk materiale. Streptokokk- eller stafylokokkinfeksjoner kan utvikle seg under tykke okklusive bandasjer. Bruk av 0,25 % eddiksyrekremer og forsiktig fjerning av salve ved påføring vil bremse infeksjonsprogresjonen. Stafylokokk-, Escherichia coli- og til og med Pseudomonas-infeksjoner kan være et resultat av feil sårpleie og bør behandles med et passende oralt antibiotikum.

Tidlig gjenkjenning av en bakteriell infeksjon krever hyppige legebesøk. Det kan manifestere seg som forsinket helbredelse, sårdannelse, dannelse av nekrotisk materiale i form av overflødige filmer og skorper, purulent utflod og lukt. Tidlig gjenkjenning gjør det mulig å behandle huden og forhindrer spredning av infeksjon og arrdannelse.

Virusinfeksjonen er et resultat av reaktivering av herpes simplex-viruset i ansiktets hud og spesielt i det periorale området. En historie med herpesinfeksjon krever profylaktisk oral administrering av et antiviralt legemiddel. Slike pasienter kan behandles med 400 mg acyklovir tre ganger daglig i 7–14 dager, avhengig av prosedyrens dybde, med start på dagen for peeling. Virkningsmekanismen til acyklovir er å undertrykke virusreplikasjon i uendrede epitelceller. Dette betyr at legemidlet ikke vil ha en hemmende effekt før reepitelisering av huden skjer, dvs. før den 7.–10. dagen etter medium eller dyp peeling. Tidligere ble det antivirale legemidlet seponert etter 5 dager, og klinisk infeksjon manifesterte seg innen den 7.–10. dagen.

Aktiv herpesinfeksjon behandles lett med antivirale medisiner. Arrdannelse er vanligvis ikke tilstede hvis behandlingen startes tidlig.

Langsom sårtilheling og langvarig erytem er tegn på at normal vevsreparasjon etter peeling ikke skjer. For å gjenkjenne utilstrekkelig heling må den kosmetiske kirurgen være kjent med den normale varigheten av hvert trinn i helingsprosessen. Forsinket sårtilheling kan akselereres ved sårrensing, hvis det er en infeksjon, kortikosteroider og fjerning av det dermatittfremkallende stoffet som opprettholder allergiske reaksjoner og irritasjon, samt beskyttelse med en biosyntetisk membran som Flexzan eller Vigilon. Når diagnosen er stilt, bør pasienten overvåkes daglig, bandasjen skiftes og endringer i den helbredende huden observeres.

Vedvarende erytem er et syndrom der huden forblir erytematøs lenger enn det som anses som normalt for en bestemt type peeling. Etter en overfladisk peeling forsvinner erytem i løpet av 15–30 dager, etter en middels dyp peeling innen 60 dager, og etter en dyp kjemisk peeling innen 90 dager. Erytem og/eller kløe som vedvarer lenger enn denne tiden anses som unormalt og indikerer dette syndromet. Dette kan være kontaktdermatitt, kontaktsensibilisering, forverring av en eksisterende hudsykdom eller en genetisk predisposisjon for erytem, men en slik situasjon kan også indikere mulig arrdannelse. Erytem er et resultat av angiogene faktorer som stimulerer vasodilatasjon, som også forekommer i fibroplasifasen, stimulert over en lang periode. Derfor kan det ende med fortykkelse av huden og arrdannelse. Denne tilstanden bør behandles umiddelbart med tilstrekkelige doser steroider, både lokalt og systemisk, og med hudbeskyttelse mot irritanter og allergener. Hvis det blir tydelig fortykkelse og arrdannelse, kan daglig silikonbehandling og pulserende fargelaserbehandling for å målrette vaskulære faktorer være nyttig. Med riktig intervensjon er arrdannelse ofte reversibel.

[ 9 ]