Dermabrasjon

Dermabrasjon, eller hudfornyelse, er en mekanisk «kaldstålsmetode» for å fjerne epidermis ned til papillærdermis. Den påfølgende produksjonen av nytt kollagen og reepiteliseringen fra dypere, mindre solskadede celler gir utmerkede kosmetiske fordeler for aktinisk skadet, aldret eller arrret hud. Pre- og postoperative strategier for å optimalisere sårtilheling er veletablerte og forutsigbare, og komplikasjoner er sjeldne.

Moderne dermabrasjon startet på slutten av 1940-tallet med Kurtin, som modifiserte en teknikk som først ble beskrevet ved århundreskiftet av Kronmayer. Kurtins stålbørsteteknikk, modifisert av Bruke på midten av 1950-tallet, la grunnlaget for teknikkene som brukes i dag. Virkningen av en raskt roterende stålbørste eller diamantskive, dyktig påført avkjølt hud, anses som effektiv i behandling av mange tilstander.

[ 1 ], [ 2 ]

Pasientutvalg og indikasjoner for dermabrasjon

Blant de mange indikasjonene for dermabrasjon er den vanligste for tiden behandling av arr etter akne, rynker, premaligne solare keratoser, rhinofyma, traumatiske og kirurgiske arr og tatoveringer. Arr etter akne utgjør den viktigste og vanligste indikasjonen for dermabrasjon. Betydelig forbedring kan oppnås ved aknearr, men ideelle resultater er ikke oppnåelige. Pasienter bør ha realistiske forventninger til kirurgiske resultater. Gode resultater oppnås oftest hos pasienter som har hatt dyp cerebral eksisjon eller målrettet suturering av disse arrene 4–6 uker før dermabrasjon. Pasienter med betydelig arr etter akne bør advares om muligheten for arrprogresjon som følge av dermabrasjon. Pasienter med mørk hud kan oppleve hypopigmentering eller hyperpigmentering etter operasjon. Dette er ofte midlertidig, og pigmenteringen går tilbake til det normale innen få måneder. I sjeldne tilfeller, når arrdannelse og dermabrasjon når dypere lag av huden, kan pigmenteringen bli permanent påvirket. Dette er spesielt vanlig hos personer av asiatisk avstamning.

Pasienter som har fått planlagt dermabrasjon har ofte fått systemisk behandling med 13-cistretinsyre mot akne. Dette potente anti-aknemiddelet forårsaker atrofi av talgkjertlene, og fra starten av bruken ble det antatt at det forsinket sårtilheling etter dermabrasjon. Tidlige rapporter i litteraturen viste at tidligere behandling med isotretinoin (Accutane) ikke påvirket sårtilheling etter dermabrasjon. Nyere arbeid har imidlertid indikert at pasienter som gjennomgikk hudfornyelse etter Accutane-behandling utviklet atypisk arrdannelse. Siden disse rapportene har mange andre forfattere sitert tilfeller der pasienter ble behandlet med Accutane og deretter gjennomgikk dermabrasjon uten følgevirkninger. Denne foruroligende motsetningen har klare medisinske og juridiske implikasjoner. En klar årsak-virkning-sammenheng mellom bruk av Accutane og atypisk arrdannelse er ikke fastslått. Faktisk har laboratoriestudier ikke vist noen abnormiteter i fibroblastaktivitet i Accutane-behandlet hud. Inntil det spørsmålet er besvart, er det sannsynligvis klokt av leger å avstå fra å utføre dermabrasjon på pasienter som har vært uten Accutane i mindre enn 6 måneder.

Humant immunsviktvirus (HIV) er en siste faktor å vurdere når man velger pasienter for dermabrasjon. Av alle tilgjengelige kirurgiske prosedyrer involverer dermabrasjon helt klart aerosolisering av blod- og vevspartikler, og dermed levende viruspartikler. En nylig studie har vist at aerosolpartiklene som genereres av dermabrasjon er av en størrelse som gjør at de holdes tilbake av slimhinnen i luftveiene. Videre har det blitt vist at beskyttelsesutstyret som vanligvis brukes av personalet, som masker, vernebriller og skjold, ikke forhindrer innånding av disse partiklene. Videre kan avsetningshastigheten av slike små partikler opprettholde infeksjonen i mange timer etter prosedyren, og dermed sette ikke-deltakende personale i fare. Et annet problem forbundet med HIV er manglende evne til å oppdage det hvis pasienten er i den latente perioden mellom infeksjon og seropositivitet. Det er juridiske konsekvenser for å nekte en pasient med en positiv laboratorietest. Det er absolutt en risiko for legen, assistentene og annet personale. Dermabrasjon bør ikke utføres uten nøye informasjon som angir den høye risikoen ved prosedyren, tilstrekkelig verneutstyr og en forståelse av at selv med dette verneutstyret, er det fortsatt en viss risiko. De samme forholdsreglene bør tas med hensyn til hepatitt.

En stadig vanligere årsak til dermabrasjon er aldrende hud, spesielt med aktinisk skade og tilstander som premaligne solare keratoser. Dermabrasjon har vist seg å være like effektiv, om ikke mer effektiv, enn topisk 5-fluorouracil i behandling av premaligne hudlesjoner. I en studie av halvansiktsresurfacing av aktinisk skadet hud ble området med premaligne hudlesjoner betydelig redusert, og deres videre progresjon ble bremset med mer enn 5 år. Disse funnene, kombinert med betydelig regresjon av sprekker, gjør dermabrasjon til et levedyktig alternativ for behandling av aldrende hud. Resultatene har nylig blitt bekreftet.

Dermabrasjon av traumatiske eller kirurgiske arr utført omtrent 6 uker etter skade har vist seg ofte å resultere i fullstendig oppløsning av arrene. Faktisk responderer kirurgiske arr så godt på dermabrasjon at de fleste pasienter kan få dermabrasjon så tidlig som 6 uker etter operasjonen. Selv om dette vanligvis ikke er nødvendig, letter full pasientopplæring videre kommunikasjon. Dermabrasjon er spesielt vellykket hos pasienter med fet hud eller i områder av ansiktet som nesen, hvor forbedringen fra denne prosedyren er mest dramatisk. Arrreduksjon etter dermabrasjon forbedres ytterligere ved postoperativ bruk av biosyntetiske bandasjer, som påvirker kollagensyntesen betydelig. Tatoveringer kan fjernes ved overfladisk dermabrasjon, etterfulgt av topisk påføring av 1 % gentianafiolett og vaselingasbind i 10 dager. Gentianafiolett forsinker helbredelsen ved å vaske pigment inn i bandasjen og opprettholder betennelse, noe som skaper forhold for fagocytose av det gjenværende pigmentet. Slitasje kun på tuppene av dermalpapillene forhindrer arrdannelse. Ikke forsøk å fjerne pigment ved bare slitasje. Profesjonelle tatoveringer fjernes lettere enn amatør- eller traumatiske tatoveringer, men forbedring kan oppnås med alle typer tatoveringer. Vanligvis fjernes omtrent 50 % av pigmentet etter den første behandlingen, som kan gjentas hver 2.–3. måned til ønsket resultat er oppnådd. Å jobbe med tatoveringer er god praksis når man mestrer dermabrasjon.

Godartede svulster som talgkjerteladenomer og syringomer kan behandles med dermabrasjon med gode kosmetiske resultater, men de har en tendens til å komme tilbake gradvis. Utmerkede resultater kan også oppnås med rhinofyma når dermabrasjon kombineres med elektrokoagulasjon.

Anatomiske og reparative prinsipper for dermabrasjon

For å oppnå gunstige resultater med dermabrasjonsteknikken er det nødvendig å forstå hudens grunnleggende mikroskopiske anatomi. I praksis er huden delt inn i tre lag:

• epidermis,
• dermis, og
• subkutant vev.

Den viktigste delen av dermabrasjon er dermis, som består av to lag: det overfladiske papillære laget og det dype retikulære laget. Skader på epidermis og papillære laget i dermis leges uten arrdannelse, mens skader som strekker seg til det retikulære laget alltid resulterer i dannelse av arrvev. Målet med dermabrasjon er å reorganisere eller omstrukturere kollagenet i papillære laget uten å skade det retikulære laget i dermis. Tykkelsen på disse dermale lagene varierer i forskjellige områder av kroppen, og selv om dermabrasjon kan påføres uten arrdannelse hvor som helst, er ansiktet ideelt for det. Dette skyldes delvis særegenhetene ved sårheling etter dermabrasjon. Reepitelisering begynner fra sårkantene og fra de epidermale vedhengene som er igjen etter polering. Den første kimen til denne reepiteliseringen er talghårsekken, og ansiktet er rikelig utstyrt med talgkjertler. Denne skaden har vist seg å resultere i betydelig økning i prokollagen type I og III og i transformasjonen av vekstfaktor beta i papillære laget. Resultatene tyder på at økt fibroblastaktivitet som fører til syntese av kollagen type I og III er ansvarlig for den kliniske forbedringen i kollagendannelse sett etter dermabrasjon.

Det har blitt vist klinisk og in vitro at påføring av 0,5 % tretinoin i flere uker før partiell dermabrasjon akselererer helbredelse. Sår hos pasienter behandlet med tretinoin i flere uker før prosedyren leges i løpet av 5–7 dager. Den samme prosessen uten tretinoin tar 7–10 dager. En annen viktig faktor for å akselerere sårheling etter hudfornyelse er bruk av lukkede bandasjer. Etter arbeidet til Maibach og Rovee ble det innsett at sår leges under okklusive bandasjer 40 % raskere enn sår utsatt for friluft. Dette gjelder spesielt for sår dekket med passende biosyntetiske bandasjer, som leges mye raskere enn de der skorpedannelse er tillatt. Dessuten reduserer biosyntetiske bandasjer den postoperative smertereaksjonen nesten umiddelbart etter påføring på ferske sår. Biosyntetiske bandasjer holder sårene fuktige, og tillater dermed migrering av epitelceller langs overflaten. De tillater også at sårvæske som inneholder vekstfaktorer som stimulerer helbredelse, kommer i direkte kontakt med såroverflaten. Det er økende laboratoriebevis for at tilstedeværelsen av en okklusiv bandasje regulerer kollagensyntesen og resulterer i en mer kosmetisk tiltalende overflate.

[ 3 ], [ 4 ]

Dermabrasjon: Utstyr

Et bredt utvalg av abrasjonsinstrumenter er kommersielt tilgjengelige, fra håndholdte til elektriske, nettdrevne eller batteridrevne. De nyeste er pneumatiske "mikrodermabrasjons"-enheter som leverer en luftstråle som inneholder fine aluminium- eller glasspartikler til huden. Det viktigste med strømkilden er at den må gi det nødvendige dreiemomentet for å produsere en jevn, monoton og jevn bevegelse av slipeflaten, stålbørsten eller diamantskiven. De utmerkede beskrivelsene av stålbørste- og diamantskive-dermabrasjonsteknikken av Yarborough og Alt krever bare mindre modifikasjoner. Det må imidlertid understrekes at ingen publikasjon kan erstatte den omfattende praktiske erfaringen som er oppnådd i opplæringen, der studentene har muligheten til å observere og hjelpe en erfaren dermabrasjonsutøver. De fleste forfattere er enige om at stålbørsteteknikken krever større ferdigheter og medfører større risiko for potensiell skade, siden den skjærer dypere og raskere inn i epidermis enn med en diamantskive. Men med mindre du vurderer diamantskiver med en ganske ru overflate, gir en stålbørste de beste resultatene.

En av de vedvarende kontroversene knyttet til dermabrasjonsteknikken er bruken av forkjøling av huden. Eksperimentelle og kliniske studier med en rekke kryoanestetiske materialer som brukes til å kjøle ned huden før sliping, har vist at materialer som kjøler ned huden til under -30 °C og spesielt under -60 °C, kan forårsake hudnekrose og påfølgende arrdannelse. Frysing av huden før dermabrasjon er nødvendig for å gi en stiv overflate som slipes jevnt og for å bevare anatomiske landemerker som forstyrres av tining av vev. Siden kuldeskader kan føre til overdreven arrdannelse, bør man huske at bruk av et kryoanestesimiddel som fryser huden ved eller over -30 °C er fornuftig og like effektivt som å bruke dypere frysing. Fordi håndteringsforskrifter for fluorkarboner gjør dem vanskelige å levere til medisinske fasiliteter, bruker mange kirurger infiltrasjonsanestesi i stedet for kjøling for å påvirke vevets turgor.

[ 5 ]

Dermabrasjonsteknikk

Anestesi

Stadier av preoperativ anestesi gjør det mulig å utføre dermabrasjon poliklinisk. Diazepam, administrert omtrent 45–60 minutter før operasjonen, i kombinasjon med intramuskulær injeksjon av 0,4 mg atropin, med sine amnestiske og antikolinerge effekter, gjør at pasienten føler seg roligere og mer selvsikker. For å redusere ubehaget forbundet med regional anestesi med en blanding av xylokain og bupivakain, administreres enten 1 ml fentanyl intravenøst eller meperidin intramuskulært med midazolam på forhånd. Etter å ha oppnådd den smertestillende effekten, utføres lokalbedøvelse ved supraorbitale, infraorbitale og mentale foramina, som dekker 60–70 % av ansiktsvevet. Når regional anestesi kombineres med spraying av et kjølende stoff, forårsaker ikke dermabrasjon smerte hos de fleste pasienter. Hvis pasienten begynner å føle ubehag under prosedyren, brukes lystgass for å opprettholde anestesien, noe som gjør at prosedyren kan fortsette uten avbrudd.

[ 6 ], [ 7 ]

Slipeprosedyre

Etter at huden har herdet med en kjølespray, begynner poleringsprosedyren i områder som kan behandles på omtrent 10 sekunder, eller i områder på omtrent 6 cm2. Dermabrasjonsinstrumentet, som holdes godt i hånden, skal kun trykkes i håndtakets retning og vinkelrett på rotasjonsplanet. Frem- og tilbakegående eller sirkulære bevegelser kan lage et spor i huden. En stålbørste krever nesten ikke noe trykk og skaper mikrorifter, som er et tegn på tilstrekkelig behandlingsdybde. Tilstrekkelig dybde bestemmes av flere landemerker når den passerer gjennom hudlagene. Fjerning av hudpigment betyr at den beveger seg gjennom det basale laget av epidermis. Når den beveger seg inn i det papillære laget av dermis, etter hvert som vevet tynnes ut, blir små kapillærløkker synlige og brister, med punktvis blødning. Dypere, små parallelle bunter av kollagen blir knapt synlige. Visning av disse parallelle buntene betyr at dermabrasjon er utført til ønsket nivå. Å gå dypere kan føre til arrdannelse.

Mange forfattere foreslår å bruke bomullshåndklær og hansker for å absorbere blod og vevsrester i stedet for gasbind, som kan bli flokete i dermabrasjonsinstrumenter. Floking av gasbind i instrumentet forårsaker en høy bankelyd som skremmer pasienten og kan forstyrre instrumentets funksjon.

Det er enklest å starte dermabrasjon i midten, nær nesen, og deretter bevege seg utover. Siden dette vanligvis er områdene med størst defekter og minst følsomhet, forårsaker dermabrasjonsprosedyren her minst ubehag for pasienten, kirurgen har mest tid. Ved dermabrasjon av leppeområdet bør man være spesielt oppmerksom på å fikse det ved å strekke det, ellers kan leppen bli trukket inn i instrumentet og betydelig skadet. Det er nødvendig å holde instrumentdysens plan parallelt med hudoverflaten hele tiden, spesielt i områder med kompleks krumning, som haken og zygomatiske eminenser. Dermabrasjon bør alltid utføres innenfor ansiktets estetiske enheter for å forhindre avgrensning på grunn av pigmentering. Dermabrasjon nedover litt under linjen i underkjeven, utover til det pre-aurikulære området og oppover til det infraorbitale området sikrer et jevnt utseende på overflaten. For å forbedre fargeovergangen kan deretter 35 % trikloreddiksyre (TCA) påføres ubehandlet hud, som øyenbrynsområdet og de første centimeterne fra hårfestet.

Postoperativ periode

En biosyntetisk bandasje som påføres på slutten av prosedyren bidrar til å lindre smerte. Etter operasjonen får pasientene prednisolon 40 mg/dag i 4 dager, noe som reduserer postoperativ hevelse og ubehag betydelig. En av de viktigste nylige prestasjonene er vellykket bruk av acyklovir hos pasienter med en historie med herpes simplex-virusinfeksjon. Når 400 mg av legemidlet foreskrives 24 timer etter operasjonen 3 ganger daglig i 5 dager, utvikler det seg ikke postoperativ virusinfeksjon. For tiden anbefaler mange forfattere profylakse med acyklovir eller lignende legemidler for alle pasienter, uavhengig av historie.

De fleste pasienter med biosyntetisk bandasje oppnår fullstendig reepitelisering mellom 5 og 7 dager postoperativt. Noen bandasjer, som Vigilon, må skiftes daglig. Andre kan påføres umiddelbart etter dermabrasjon og la dem sitte til de slippes spontant. Biosyntetiske bandasjer bør i utgangspunktet dekkes med gasbind som holdes på plass med fleksibelt kirurgisk nett. Når huden har reepitelisert seg, påføres solkrem daglig; pasienter gjenopptar vanligvis tretinoin på den 7. til 10. postoperative dagen. Hvis pasienten har en historie med pigmentforstyrrelser som melasma, gis hydrokinon samtidig med tretinoin. Hvis pasienten utvikler tegn på generalisert erytem mellom den 10. og 14. dagen, startes topisk 1 % hydrokortison. Postoperativt informeres pasientene om at huden deres ikke vil gå tilbake til sitt normale utseende på minst én måned. Med lett sminke kan imidlertid de fleste pasienter gå tilbake til arbeid innen 7–10 dager etter operasjonen.

Sammenligning av dermabrasjon med andre teknikker

Alle hudfornyingsteknikker resulterer i et sår i de overfladiske eller midtre lagene av huden. Dermabrasjon er basert på mekanisk slitasje av huden, syrepeeling gir "etsende" skader, og lasere gir termisk skade. Nyere studier på griser som sammenligner hudbehandling med karbondioksidlaser, TCA og Fitzpatrick og Campell dermabrasjon har vist at de histologiske og ultrastrukturelle endringene etter disse prosedyrene er sammenlignbare. Ved sammenligning av dermabrasjon med kjemisk peeling ble det funnet signifikante forskjeller i forstyrrelsen av de histologiske og mekaniske egenskapene til elastiske fibre. Seks måneder etter fenolbehandling var huden stivere og svakere enn huden etter dermabrasjon. Det har også blitt rapportert at en sammenligning av perioral hemiface-dermabrasjon med CO2-laser-fornyelse av den andre hemifaceta ga klinisk identiske resultater, men helbredelsen etter dermabrasjon var nesten dobbelt så rask, med betydelig mindre postoperativ erytem og færre komplikasjoner. Lignende resultater ble oppnådd av Gin et al. De fleste kirurger som praktiserer hudfornyelse er enige om at erytem og hypopigmentering etter laserbehandling og fenolpeeling varer lenger og er mer alvorlige enn etter dermabrasjon. I sin gjennomgang bemerket Baker at dermabrasjonsutstyr er billig, bærbart, allment tilgjengelig, ikke krever ekstra utstyr og ikke utgjør en brannfare på operasjonsstuen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Komplikasjoner av dermabrasjon

Milier er den vanligste komplikasjonen ved dermabrasjon, og oppstår vanligvis 3 til 4 uker etter operasjonen. Hvis tretinoin brukes postoperativt, er milier uvanlige. En annen vanlig komplikasjon hos pasienter som er disponert for akne, er aknelignende utslett. Hvis pasienten har hatt et akneutbrudd kort tid før dermabrasjon, kan milier ofte forebygges ved å gi tetracyklin tidlig postoperativt. Når milier har oppstått, gir tetracyklin vanligvis rask bedring. Selv om erytem kan forventes etter dermabrasjon, bør langvarig eller uvanlig erytem etter 2 til 4 uker behandles med topiske steroider for å forhindre hyperpigmentering og arrdannelse. Daglig bruk av solkrem bør startes etter at tilheling har skjedd og fortsettes i flere måneder etter operasjonen. Hvis hyperpigmentering oppstår flere uker etter dermabrasjon, kan den løses med topisk hydrokinon og tretinoin.

Selv om det er uvanlig, kan infeksjon oppstå som følge av dermabrasjon. De vanligste patogenene er Staphylococcus aureus, herpes simplex-virus og C. andida-sopp. Stafylokokkinfeksjon presenterer seg vanligvis 48 til 72 timer etter dermabrasjon med uvanlig ansiktshevelse og honningfargede skorper, samt systemiske symptomer som feber. Virusinfeksjon utvikler seg ofte hos pasienter som ikke har fått acyklovirprofylakse og gjenkjennes ved alvorlig asymmetrisk smerte, vanligvis 48 til 72 timer etter operasjonen. Candidiasis presenterer seg vanligvis med forsinket heling og diagnostiseres klinisk noe senere, på 5. til 7. dag, ved ekssudasjon og ansiktshevelse. Behandling med et passende antibiotikum, enten acyklovir eller ketokonazol, resulterer i at infeksjonen bekjempes uten følgevirkninger.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]