Anestesi i estetisk (plastisk) kirurgi

Operasjoner innen estetisk kirurgi klassifiseres som både enkle og komplekse. Varigheten av operasjonene kan variere betydelig: fra noen få minutter til flere (7–8) timer. Operasjoner utføres både innlagte og polikliniske, og andelen polikliniske operasjoner er, ifølge Senter for plastisk og rekonstruktiv kirurgi, omtrent 3–5 %.

De fleste pasienter som gjennomgår estetisk kirurgi er i fysisk tilstandsklasse I-II, og risikoen for anestesi og kirurgi er vanligvis i området IA-PI (ASA I-II). Preoperativ evaluering utføres i henhold til allment aksepterte standarder og inkluderer nødvendigvis rutinemessige laboratorietester, elektrokardiografi og undersøkelse av en anestesilege.

Det er viktig å vurdere pasientens psykologiske status, da dette blant annet påvirker valg av anestesimetode, selv om pasienter på estetisk kirurgisk klinikk i de fleste tilfeller foretrekker å være i en tilstand av medikamentindusert søvn selv under mindre polikliniske operasjoner.

Gjensidig forståelse og tillit mellom anestesilege og pasient er av stor betydning for valg av anestesimetode og pasientens vurdering av kvaliteten på den utførte anestesien.

Som kjent påvirkes valget av en eller annen anestesimetode av mange faktorer:

• operasjonens traumatiske natur;
• området av kroppen der inngrepet utføres;
• operasjonens varighet;
• pasientens posisjon på operasjonsbordet;
• graden av påvirkning av operasjonen og anestesien på pasientens sirkulasjon, respirasjon og andre vitale systemer;
• utføre operasjoner poliklinisk eller inneliggende.

Lokal infiltrasjonsbedøvelse

Lokal infiltrasjonsanestesi er den enkleste og sikreste metoden for smertelindring; den har mindre effekt på pasientens vitale funksjoner enn andre typer anestesi.

I tillegg reduserer lokalbedøvelse afferente impulser og forhindrer utvikling av patologiske reaksjoner forbundet med smerte og vevstraumer under operasjonen.

Vevsinfiltrasjon med lokalbedøvelsesløsning kan brukes på ulike måter: uavhengig, med intravenøs administrering av beroligende midler, og også som en smertestillende komponent i generell anestesi.

Innføringen av de første porsjonene av lokalbedøvelse forårsaker smerte eller ubehag. Derfor brukes narkotiske smertestillende midler eller beroligende midler til premedikasjon eller intravenøs sedasjon i anestesiperioden.

Det mest brukte lokalbedøvelsesmidlet er lidokainløsninger i en konsentrasjon på 0,25–0,5 % (maksimal dose 2000 mg av 0,25 % løsning og 400 mg av 0,5 % løsning).

Bruk av 0,25 % bupivakainløsning for langvarig postoperativ smertelindring er mulig, men begrenset på grunn av høy toksisitet (maksimal dose er 175 mg, med tilsetning av adrenalin i en fortynning på 1:200 000–225 mg).

Tilsetning av adrenalin til lokalbedøvelsesløsninger øker varigheten av lokalbedøvelsen betydelig, bremser opptaket av legemidlet i det sirkulerende blodet og reduserer dermed effekten av resorptiv virkning.

Selv når anbefalte doser av administrerte lokalbedøvelsesmidler overskrides, er manifestasjoner av deres toksisitet sjeldne. I følge C. Gumicio et al., når lidokain ble administrert i en dose på 8,5 mg/kg (i gjennomsnitt for en voksen - 600 mg) sammen med adrenalin, oversteg ikke konsentrasjonen av lidokain i blodplasmaet 1 mg/ml.

Det er kjent at toksiske effekter observeres ved konsentrasjoner på 5 mcg/ml og høyere. Det bør tas i betraktning at vanlige doser som brukes for voksne kan være toksiske for barn.

Lokalbedøvelse med eller uten intravenøse beroligende midler kan brukes til estetiske operasjoner i ansiktet, mindre korrigerende operasjoner på melkekjertler og lemmer, og fettsuging av lite volum.

Som en smertestillende komponent i generell anestesi anbefales det å bruke lokalbedøvelse ved komplekse estetiske operasjoner på hodet og neseplastikk, volumetrisk mammoplastikk og operasjoner på den fremre bukveggen. Mengden av det administrerte legemidlet bør ikke overstige maksimalt tillatte doser.

Intravenøs administrering av næringsstoffer

I plastisk kirurgi er intravenøs sedasjon kombinert med lokalbedøvelse ikke en enkel prosedyre. Denne metoden er best egnet for rolige og balanserte pasienter uten alvorlige samtidige sykdommer.

Intravenøs sedasjon gjør at pasienten kan forbli stille og rolig under operasjonen under lokalbedøvelse, og reduserer ubehaget forbundet med å være på operasjonsstuen og administrering av lokalbedøvelse.

Benzodiazepiner brukes oftest på operasjonsstuen. Midazolam har noen fordeler. Det er dobbelt så aktivt som diazepam når det gjelder beroligende-hypnotisk effekt, begynner å virke raskere og forårsaker mer uttalt hukommelsestap, gir tidlig og fullstendig oppvåkning og en kortere beroligende effekt etter operasjonen. I tillegg forårsaker diazepam smerte og irritasjon i venen ved injeksjon.

Benzodiazepin-antagonisten flumazenil reverserer alle effektene av benzodiazepiner, noe som er spesielt viktig for polikliniske pasienter. Den høye prisen på flumazenil vil imidlertid sannsynligvis begrense bruken i klinisk praksis i lang tid fremover.

Kombinert bruk av benzodiazepiner med narkotiske smertestillende midler øker pasientens komfort betydelig under lokalbedøvelse. Midazolam (2–5 mg intravenøst) etterfulgt av fentanyl (25–50 mcg intravenøst) er mye brukt. Denne kombinasjonen kan imidlertid forårsake betydelig respirasjonsdepresjon og høy sannsynlighet for hypopné og apné. Bruk av agonist-antagonisten butorfanol (stadol, moradol) i en dose på 0,03–0,06 mg/kg i stedet for fentanyl forårsaker respirasjonsdepresjon i mye mindre grad. Når en mer uttalt beroligende effekt er nødvendig, kan barbiturater brukes.

Kombinasjonen av benzodiazepiner med ketamin er en annen god kombinasjon for å gi en kort periode med dyp smertelindring under infiltrasjon av det kirurgiske området med lokalbedøvelse.

Fordelen med ketamin er at det forårsaker mindre muskelavslapning, noe som hindrer tungen i å falle tilbake og sikrer åpenhet i de øvre luftveiene. Denne egenskapen til ketamin gir høy sikkerhet ved operasjoner på pasientens hode og nakke med tilleggsbruk av lokalbedøvelse.

Administrasjon av ketamin kan forårsake komplikasjoner hos noen pasienter, så kontraindikasjoner for bruk kan inkludere angina pectoris, hjertesvikt, hypertensjon, cerebrovaskulær hendelse, krampesyndromer, psykiske lidelser, skjoldbruskkjertelsykdom med hyperfunksjon og økt intraokulært trykk.

Midazolam nøytraliserer betydelig de kardiovaskulære og psykosomatiske reaksjonene ved administrering av ketamin. For induksjon er dosen av midazolam 0,03–0,075 mg/kg og ketamin – 0,5–1 mg/kg. Om nødvendig kan ketamin administreres ved kontinuerlig infusjon – 10–20 mg/(kg – min). Atropin bør brukes for å forhindre spyttsekresjon og andre bivirkninger.

Det anbefales å advare pasienter om mulige drømmer etter operasjonen. Hvis bruk av ketamin er svært uønsket, kan smertelindring utføres med narkotiske smertestillende midler.

Propofol (Diprivan - Zeneca) blir i økende grad det foretrukne hypnotikumet. De viktigste fordelene er: rask og fullstendig oppvåkning selv etter lange operasjoner, god helse og godt humør hos pasientene, lavere forekomst av kvalme og oppkast enn etter bruk av andre legemidler. Ulempene med propofol er smerter under administrering og redusert blodtrykk. Smerter under administrering av hypnotikumet reduseres etter innledende intravenøs administrering av lidokain eller et narkotisk smertestillende middel. Senkningen i blodtrykk kan forhindres ved å variere virkningseffekten.

Ved lange operasjoner kan fordelene med den svært dyre propofolen noen ganger «konkurrere» med kostnadene for hele anestesien. Derfor er det i slike situasjoner tilrådelig å bruke midazolam som basisbedøvelse, og vedlikeholde den med lystgass og kontinuerlig propofoladministrasjon i små doser.

Til tross for de høye kostnadene er det viktig å vurdere at propofol reduserer varigheten av postoperativ observasjon og antallet medisinsk personell som kreves for dette. Bruken muliggjør rask utskriving og, viktigst av alt, gir et godt inntrykk av anestesien for pasienten.

Andre beroligende midler som brukes i plastikkirurgi inkluderer droperidol, benzodiazepiner, antihistaminer og fenotiaziner.

Den viktigste negative egenskapen til alle disse legemidlene er den lange virkningstiden, noe som gjør at de kun kan brukes til langvarige operasjoner og hos pasienter i sykehus. Derfor krever vellykket intravenøs sedasjon riktig valg av legemiddel og variasjon av virkningseffekten i samsvar med pasientens reaksjon.

Metoden med intravenøs sedasjon i kombinasjon med lokalbedøvelse kan brukes ved de fleste estetiske operasjoner, bortsett fra i tilfeller der det ikke er mulig å sikre tilstrekkelig spontan ventilasjon av lungene, samt ved operasjoner med betydelig blodtap og hos pasienter med alvorlige samtidige sykdommer.

Generell anestesi

Torso- og ansiktsoperasjoner kan utføres med eller uten trakealintubasjon. Induksjon av anestesi og trakealintubasjon utføres på standard måte ved bruk av barbiturater.

Anestesi kan opprettholdes med ulike metoder. Siden kosmetiske operasjoner ofte innebærer infiltrasjon av operasjonsområdet med lokalbedøvende løsninger som inneholder adrenalin, kan behovet for narkotiske smertestillende midler være begrenset til induksjonsperioden og tiden for infiltrasjon av operasjonsområdet med lokalbedøvelse. Narkotiske smertestillende midler administreres gjentatte ganger før infiltrasjon av neste operasjonsområde eller kontinuerlig i små doser for å lindre pasientens reaksjon på intubasjonsrøret.

Bruk av lokalbedøvelse gjør det mulig å redusere forbruket av smertestillende midler betydelig både under og etter operasjonen. Samtidig reduseres hyppigheten av kvalme og oppkast i den postoperative perioden betydelig.

Propofol i kombinasjon med narkotiske smertestillende midler kan brukes både til induksjon og vedlikehold av anestesi. Disse legemidlene kan kombineres med lystgass, midazolam eller lave konsentrasjoner av inhalasjonsanestetika. Propofol med lystgass (sammenlignet med barbiturater) gir raskere oppvåkning og pasientens evne til egenomsorg. Intravenøs dryppadministrasjon av legemidler muliggjør en reduksjon i nødvendig dose og gir raskere restitusjon etter anestesi.

Generell anestesi med kunstig ventilasjon er indisert for plastisk kirurgi på den fremre bukveggen, omfattende mammoplastikker, storvolumsfettsug, neseplastikk og hos eldre pasienter med samtidig sykdommer.

Bruk av adrenalinholdige løsninger

Omfattende kosmetiske operasjoner og fettsuginger med stort volum kan være ledsaget av betydelig blodtap, noe som krever gjenoppretting av væskebalansen under operasjonen og i den postoperative perioden. Bruk av teknikken med infiltrasjon av det kirurgiske området med løsninger som inneholder adrenalin (1:200 000) muliggjør en betydelig reduksjon av blodtap. Dette er ønskelig for mange kosmetiske operasjoner og er i ferd med å bli en obligatorisk betingelse for fettsuging.

Bruk av ferskt tilberedte løsninger med adrenalin, forsiktig infiltrasjon og venting til adrenalinet begynner å virke (10–15 minutter) er viktige regler for kirurger.

I plastikkirurgi brukes ofte infiltrasjon av subkutant fett med en stor mengde lokalbedøvelse med adrenalin, så kontroll over den totale dosen av lokalbedøvelse som administreres er obligatorisk.

Siden adrenalinholdige løsninger administreres subkutant, observeres en lokal vasokonstriktiv effekt etter den første absorpsjonsperioden, noe som begrenser videre inntak av legemidlet i det sirkulerende blodet. Imidlertid observeres ofte forbigående takykardi, noen ganger med hypertensjon og arytmi. Forsøk på å behandle takykardi, hypertensjon og arytmi med passende legemidler kan føre til en langvarig effekt av sistnevnte, som vedvarer etter at adrenalinets virkning er avsluttet, noe som igjen forårsaker bradykardi og hypotensjon. Hvis pasienten har risikofaktorer som arytmi, koronar sirkulasjonsforstyrrelser, cerebrovaskulære sykdommer, kan små doser ultrakortvirkende betablokkere brukes for å forhindre takykardi og hypertensjon. Men i slike situasjoner er det bedre å nekte administrering av adrenalinløsninger, og kanskje til og med kirurgi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]